Endometrioosi

kohdun limakalvoon: se ohenee ja vuodot niukkenevat. Ehkäisypillereitä voidaan käyttää myös jatkuvasti 3–6 kuukauden jaksoissa, jolloin vuodot tulevat vain 2–4 kertaa vuodessa. Välivuodot hankaloittavat tätä käytäntöä.

Synteettisistä keltarauhashormoneista medroksiprogesteroniasetaattia (10–100 mg/vrk) ja lynestrenolia (5–10 mg/vrk) on käytetty eniten endometrioosin hoitona. Jatkuvasti käytettynä keltarauhashormoni aiheuttaa terapeuttisen amenorrean ja yleensä kipuoireet helpottuvat. Progesteronihoitoa puoltaa halpuus. Sen ongelmana ja esteenä ovat kuitenkin osalla potilaista haittavaikutukset: läpäisyvuodot, painon nousu, turvotus, akne, sukupuolinen haluttomuus ja jopa depressiivisyys. Suurilla annoksilla ovulaatio estyy ja potilaat voivat olla myös hypoestrogeenisia. Pitkäaikainen hoito saattaa myös vaikuttaa epäedullisesti lipidiprofiiliin. Antiprogestiinitkin voivat tulevaisuudessa tarjota vaihtoehdon hoitoon (Winkel 1999).

Danatsoli on synteettisen steroidin 17-a-etinyylitestosteronin johdos, jonka vaikutuksesta ainakin keskisyklin FSH- ja LH-huiput estyvät ja steroidinmuodostus munasarjassa häiriintyy. Kohdun limakalvon kasvu estyy ja seurauksena on amenorrea. Danatsoli metaboloituu 60:ksi eri tuotteeksi, joilla on moninaisia androgeenisia ja antiestrogeenisia vaikutuksia. Hinta ja osalla naisista ilmenevät varsin hankalat haittavaikutukset ovat vähentäneet danatsolin käyttöä viime aikoina. (Morgante ym. 1999).

GnRH-agonisteilla saadaan aikaan vaihdevuosia vastaava hypoestrogeeninen tilanne. Agonisteja on kätevintä antaa endometrioosin hoidossa ihon alle pitkävaikutteisina (1–3 kk) valmisteina. Analogien kipuoireita vähentävä teho on osoitettu useissa prospektiivisissa tutkimuksissa (Vercellini ym. 1999, Farquhar 2000). Ongelmina ovat hinta, hypoestrogenismin aiheuttamat oireet ja luukato, jonka vuoksi lääkitystä ei ole suositeltu jatkettavaksi puolta (tai yhtä) vuotta pitempään. Toisaalta hoitoon voidaan liittää estrogeenin ja progestiinin yhdistelmä tai tiboloni vähentämään hypoestrogenismin oireita ilman että hoitovaste oleellisesti huononee (Kiilholma ym. 1995).

Laparoskooppinen kirurgia on todettu endometrioosin hoidossa yhtä hyväksi kuin laparotomia kipujen, uusiutumisriskin ja raskauslukujen suhteen (Grosignani ja Vercellini 1995, Busacca ym. 1998). Laparoskopiaa puoltavat hyvä näkyvyys vatsaontelon elimiin, lyhyt sairaalassaoloaika ja yleensä nopea toipuminen. Konservatiivisessa leikkauksessa toimenpide rajoittuu endometrioosimuutosten poistoon ja kiinnikkeiden irrotteluun, etenkin jos toivotaan vielä raskautta. Rutiinimaisesta hermojen katkaisusta (laparoscopic uterine nerve ablation, LUNA) ei ole osoitettu olevan hyötyä kipujen lievityksessä (Farquhar 2000). Toisaalta on esitetty, että ne naiset, joilla esiintyy kipua nimenomaan keskellä vartaloa, hyötyisivät hoidosta (Winkel 1999).

Endometrioomien kirurginen hoito on ollut ja on edelleen kirjavaa. Kasvavien tai oireisten endometrioomien hoidoksi voidaan kuitenkin suositella kystan laparoskooppista poistoa pikemminkin kuin kystan tyhjennystä. Ensimmäisessä satunnaistetussa prospektiivisessa tutkimuksessa (Beretta ym. 1998) verrattiin endometrioomien laparoskooppisen tyhjennyksen ja koagulaation ja toisaalta täydellisen poiston (kystektomia) tuloksia 64 potilaan aineistossa. Kahden vuoden seurannassa kystektomiapotilaat pysyivät merkitsevästi kauemmin kivuttomina (19 vs. 9,5 kk) ja tulivat herkemmin raskaaksi (66,5 % vs. 23,5 %). Samansuuntaiset kystan poistoa suosivat tulokset saatiin myös Salehin ja Tulandin tutkimuksessa (1999). Uusiutumisriskiä lisäsivät kystan koko ja tyhjennys. Uusintaleikkauksia jouduttiin tekemään merkitsevästi useammin, jos kystan seinämä vain avattiin eikä kystan kapselia poistettu (57,8 % vs. 23,6 %, seuranta 42 kk). Liian radikaalit ja uusiutuvat toimenpiteet voivat tuhota munasarjakudosta ja heikentää tätä kautta hedelmällisyyttä ja liian varovaiset taas lisäävät uusiutumisriskiä. Pieniä (alle 3–4 cm) oireettomia endometrioomia voidaan hyvin seurata, elleivät ne kasva.

Laparotomiaa puoltavat hankalat kiinnikkeet, suolisto- tai virtsatie-endometrioosi, syvät emätinmuutokset tai kookas endometriooma (Crosignani ja Vercellini 1995). Uusiutuvissa ja huonosti lääkehoitoon reagoivissa taudeissa ratkaisuksi jää kohdun ja munasarjojen poisto. Taudin uusiutumisriski radikaalileikkauksen jälkeen on pieni, eikä hormonikorvaushoidon välittömälle aloitukselle ole nykykäsityksen mukaan estettä. Hoito kannattanee toteuttaa kuitenkin alkuvaiheessa estrogeenin ja progestiinin yhdistelmällä tai tibolonilla (Winkel 1999). Terveenkin munasarjan jäljelle jättäminen lisää uusiutumisriskiä noin kuusinkertaiseksi (Crosignani ja Vercellini 1995, Winkel 1999).

Endometrioosi ja lapsettomuus
Endometrioosin yhteys lapsettomuuteen on selvä vaikeissa tapauksissa, joissa tauti aiheuttaa pahoja kiinnikkeitä ja mekaanisia esteitä hedelmöittymiselle. Lievissä taudinkuvissa, joissa anatomia on normaali ja munanjohtimien kulku vapaa, yhteys

joissa anatomia on normaali ja munanjohtimien kulku vapaa, yhteys lapsettomuuteen on epäselvä. On jopa herätetty kysymys, aiheuttaako lievä endometrioosi ylipäätään lapsettomuutta.

Endometrioosipotilaan heikentyneen hedelmällisyyden syyksi ei ole pystytty osoittamaan mitään selkeää mekanismia. Endometrioosiin ei liity esimerkiksi keskimääräistä enempää hormonaalisia tai ovulaatiohäiriöitä (Burns ja Schenken 1999). Endometrioosipesäkkeiden erittämien paikallisten tekijöiden, mm. prostaglandiinien, on epäilty haittaavan ovulaatiota, aiheuttavan kohdun supisteluja ja estävän alkioiden tarttumista kohtuun. Vatsaontelossa lisääntyneen makrofagiaktiivisuuden on myös epäilty tuhoavan siittiöitä ja alkioita. Näistä mekanismeista ei kuitenkaan ole näyttöä. Mahdollisia kohdun limakalvon toimintahäiriöitä on myös laajalti tutkittu, ja tulokset ovat olleet ristiriitaisia (Selam ja Arici 2000).

Lievien endometrioosimuutosten hoidon mielekkyydestä on keskusteltu. Kanadassa tehty ensimmäinen satunnaistettu prospektiivinen monikeskustutkimus puoltaa lievien muutosten hoitoa lapsettomuuspotilailla (Marcoux ym. 1997). Tutkimuksessa oli mukana 341 naista, joilla ei todettu muuta syytä lapsettomuuteen kuin laparoskopiassa havaittu minimaalinen tai lievä endometrioosi. Tutkimusryhmän naisilta muutokset elektrokoaguloitiin tai resekoitiin ja kiinnikkeet irroteltiin, verrokeille ei tehty mitään. Seuranta-aika oli 36 viikkoa tai 20 raskausviikkoa. Tehdyt toimenpiteet lisäsivät yli 20-viikkoisen raskauden todennäköisyyttä 17,7 %:sta 30,7 %:iin. Mielenkiintoista on, että paras hyöty koitui potilaille, joilla oli klassiset pigmenttimuutokset. Tulosten mukaan yksi kahdeksasta naisesta hyötyisi tällaisessa tilanteessa laparoskopiasta. Italialaiset eivät kuitenkaan voineet vahvistaa tätä tulosta: vuoden kuluttua 24 % hoidetuista ja 29 % hoitamattomista verrokeista tuli raskaaksi (Parazzini 1999). Endometrioosipotilaiden hedelmällisyys kuitenkin osoittautui huonoksi verrattuna terveisiin naisiin, joilla raskauden todennäköisyydeksi arvioidaan noin 20 % / kk.

Nykytiedon mukaan laparoskopian tekeminen oireettomalle tai lieväoireiselle lapsettomuuspotilaalle ei ole tarpeellista. Mikäli munanjohtimet ovat avoimet ja siemenneste hyvää, voidaan odotella tai tukea ovulaatiota ja antaa inseminaatiohoitoja (Isaksson ja Tiitinen 1997). Jos potilaalla esiintyy hankalia endometrioosityyppisiä oireita ja selviä munasarjalöydöksiä, laparoskopia on paikallaan. Laparoskopiaan ryhdyttäessä on jo varauduttava endometrioosin hoitoon: leikkaajan on taiteiltava muutosten poiston ja kiinnikkeidenmuodostusriskin arvioinnin välillä. Jos tauti on hankala eli oireet ovat pahoja tai lantio on kiinnikkeinen ja endometrioomat uusiutuvat, kannattaa siirtyä suoraan koeputkihedelmöitykseen (IVF). IVF-hoidolla endometrioosipotilaat tulevat varsin hyvin raskaaksi (Tinkanen ja Kujansuu 2000).

Lopuksi
Vaikka endometrioosi huonontaa usein merkittävästi potilaan elämänlaatua ja on todellinen hoito-ongelma lääkärille, taudinkulku sinänsä on hyvänlaatuinen. Pahanlaatuistumisen riski on pieni, ja tauti sammuu yleensä vaihdevuosien myötä (Brinton ym. 1997). Vaikka laparoskopia tarjoaa houkuttelevan mahdollisuuden hoitaa tauti jo diagnoosivaiheessa, asia ei käytännössä ole yksiselitteinen. Ei ole vakuuttavaa näyttöä siitä, että kirurgisilla toimenpiteillä sinänsä voidaan vaikuttaa taudin ennusteeseen. Hedelmällisyysennuste saattaa jopa huonontua munasarjoihin kohdistuneiden leikkausten ja kiinnikemuodostuksen vuoksi. Lisäksi endometrioosileikkaus vaatii kirurgilta taitoa! Hankalimpien tapausten hoito kannattaisikin keskittää tietyille henkilöille tai tiettyihin yksiköihin Suomessa. Endometrioosipotilaan hoito edellyttää yhteistyötä leikkaavien gynekologien, lapsettomuutta hoitavien lääkärien ja usein myös gastroenterologin ja urologin välillä.

Kannattaa muistaa, että lääkkeillä voidaan usein hoitaa tehokkaasti kipuoireita ja voittaa aikaa. IVF-hoito tuottaa myös tuloksia, vaikka tilanne vaikuttaisi laparoskopiassa toivottomalta: munasoluja voidaan yleensä kerätä emättimen kautta kaikuohjauksessa, eivätkä endometrioomat välttämättä haittaa hoidon onnistumista.

Taudin patogeneesin laaja tutkimus tuottanee tulevaisuudessa uusia hoitomuotoja ja mahdollisesti myös ennustaa taudin käyttäytymistä.

Maritta Hippeläinen, LT, erikoislääkäri maritta.hippelainen@ kuh.fi KYS:n synnytys- ja naistentautien klinikka 70211 Kuopio

Kirjallisuutta
Alcazar JL, Laparte C, Jurado M, ym. The role of transvaginal utrasonography combined with color velocity imaging and pulsed Doppler in the diagnosis of endometrioma. Fertil Steril 1997;67:487–91.

American Society for Reproductive Medicine. Revised American Society for Reproctive Medicine classification of endometriosis 1996. Fertil Steril 1997;67:817–21.

Beretta P, Franchi M, Ghezzi F, ym. Randomized clinical trial of two laparoscopic treatment of endometriomas: cystectomy versus drainage and coagulation. Fertil Steril 1998;70:1176--80.