...> Kaikkein turhauttavinta on, että terveydenhuollon järjestelmät näyttävät olevan ilmeisen kyvyttömiä oppimaan omista virheistään, kirjoittaa professori Lucian Leape....
http://haipro.vtt.fi/muistiot/stm_avaus.pdf
http://haipro.vtt.fi/muistiot/stm_avaus.pdf
Vastaukset 2
Vanhimmat
Elotonta metallinpalaa työstetään metalliverstaassa huolellisemmin kuin ihmiskehoa hoitolaitosten kiireessä ja tuottavuuspaineissa.
Pyhää lehmäämme - autoa - "kuunnellaan" vian tai huollon tarpeen ilmetessä enemmän kuin terveyskeskuspotilasta vartin vastaanottoajan aikana.
Johonkin on hukattu ikiaikainen lääkärinohje: Primum non nocere.
Vuonna 2001 lääkärit lakkoilivat viitisen kuukautta parempien palkkojen ja työolosuhteiden saavuttamiseksi. Palkkaa tulikin lisää, kylkiäisinä lisääntynyt kiire ja tuottavuuspaineet.
Linkattu muistio päättyy Shellin sloganiin: "Joko työskentelet turvallisesti tai et työskentele lainkaan!"
Olisiko siitä myös uudeksi läääkärinohjeeksi?
Haipro systeemin käyttö aloitettiin myös meillä kuukausia sitten. Ensin oli puhe vain omaan käyttöön ja osaston oppimiseen / virhekartoitukseen liittyvästä järjestelmästä. Ihmiset tekivät raportteja puuttuvista Panadoleista ym. Joita ihmiset eivät edes halunneet ottaa. Raportteja tehtiin lääkemuutoksista, jotka oli aloitettu klo. 15 ja lopetettu klo. 17 ja potilas ei ollut saanut lääkettäkään. Eli pelkistä ajatuksista. Raportin tekoa ei useinkaan peruta (opetusmielessähän se on), virheiksi lukeutuvat asiat, jotka eivät vaikuta mitenkään potilaan tilaan / hoitoon, aikaa kuluu tolkuttoman paljon virheraportin rustaamiseen ja "ei etsitä syyllisiä"-potaska huonontaa entisestään parhaimpiinsa pyrkivän henkilöstön välejä. Kyseinen ohjelmahan vaatii vahingonteko ajasta vielä kellonajankin (pakollinen, vaikkei olisi tiedossakaan - että syntipukki varmasti löytyy). Näillä eväillä tutkijat löytävät valtavat määrät lääkitysvirheitä, joita kauhistella. Totuus lienee hoitavissa yksiköissä kuitenkin toisenlainen kuin raportit antavat ymmärtää. Lienevätkö jenkkitutkimuksetkaan viitsineet miettiä tutkimuksen virhemarginaalia? Mitä tapahtuu, jos pyydetään ilmoittamaan kaikki- kuka tulkitsee kaiken ilmoitetun oikeellisuuden?, ketä tutkimus lopulta palvelee? Osaavissa yksiköissä on jo vuosia ollut omat sisäiset järjestelmät ilmoituksille ja vaadittaville toimenpiteille. Niistä on myös kirjattu. Onko koko Haipro vain tutkijoita varten? Ovatko Haipron tutkijat pelkästään tutkijoita ileman lääketieteen koulutusta? Hyötyykö joku muu taho?
Potilaan parhaaseen pyrkivät varmasti kaikki. En silti näe Haipron ym. vaikutusta potilasturvallisuutta parantavana tekijänä. Siinä on liikaa pelkoa ja valvontaa herättäviä elementtejä ja se on liian kaukana työtätekevistä yhteisöistä. Paremmin potilasturvallisuutta palvelisi paikallinen vuosittain läpikäytävä ohjelma, jossa kerrotaan henkilöstölle toimintaohjeet ja miten kirjataan. Haipro on joko hieman kokeilua (koitetaan tehä se atk-ilmoitus vaikka tää homma onkin jo ok tai sitten hirmumokia varten, joten kokonaiskuva vääristyy)