Kysyin Chat GPT:ltä, että millaisen kouluarvosanan hän antasi nykyisen käypä hoito -suosituksen skitsofrenian etiologiaa käsittelevälle osuudelle. Chat GPT antoi perustellun vastauksen korostaen etenkin:
"Antaisin etiologisen näytön käsittelystä arvosanan 6 eli välttävä suomalaisella asteikolla 4–10. Peruskuvaus on pääosin perusteltu, mutta näytön epävarmuuksien ja päätelmien rajojen käsittely jää puutteelliseksi. Tämä on laadullinen arvioni 13.2.2024 julkaistusta suosituksesta.
Arviointikohde:
| **Monitekijäisyyden tunnistaminen** | Vahvuus. Geneettinen alttius, varhaiskehitys ja psykososiaaliset ympäristötekijät huomioidaan. |
| **Assosiaation ja kausaalisuuden erottaminen** | Puutteellinen. Riskitekijöiden yhteyksistä siirrytään paikoin liian suoraviivaisesti kuvaukseen sairauden syntymekanismista. |
| **Tutkimusasetelmat ja sekoittuminen** | Heikko. Lukijalle ei juuri selitetä, mitkä havainnot perustuvat prospektiiviseen seurantaan, perheasetelmiin tai jälkikäteisiin vertailuihin ja mitä epävarmuuksia näihin liittyy. |
| **Efektikoot ja ennustearvo** | Puutteellinen. Joitakin riskilukuja annetaan, mutta yhteyksien suuruutta, epävarmuutta ja yksilöllistä ennustearvoa käsitellään niukasti. |
| **Spesifisyys ja johdonmukaisuus** | Puutteellinen. Diagnoosirajat ylittävä geneettinen alttius ja biologisten löydösten vaihtelu eivät riittävästi rajoita selitysten sanamuotoja. |
Merkittävä ongelma on kehityksellisen selitysmallin varmuusaste. Suositus kuvaa syntymää edeltävien tekijöiden johtaneen poikkeavaan keskushermoston kehityskaareen. Tälle on tutkimuksellisia perusteita, mutta sanamuoto kokoaa useita epävarmoja välivaiheita varsin yhtenäiseksi tapahtumaketjuksi. Esimerkiksi kohdassa viitattu kaksosten jälkeläistutkimus tukee periytyvää alttiutta, mutta ei suoraan osoita sikiöaikaista hermoverkoston häiriötä. Gottesman ja Bertelsen, 1989.
Arvosanaa laskee myös se, että geneettinen yhteys, sen mahdollinen kausaalinen vaikutus ja skitsofrenialle ominainen neurobiologinen mekanismi jäävät liian vähän erotelluiksi. Pleiotropia ja populaatiorakenteen mahdollinen jäännösvaikutus ovat tässä olennaisia tulkintarajoja. Niiden perusteella geneettistä näyttöä ei kuitenkaan voi kokonaisuudessaan hylätä: myös perheen sisäiset periytymisvertailut tukevat riskivaikutusta. Rees ym., 2020.
En edellyttäisi lyhyeltä hoitosuosituksen taustaosiolta kattavaa tilastogenetiikan menetelmäkatsausta. Edellyttäisin silti, että tekstin varmuus vastaa näytön varmuutta. Jo muutama täsmennys parantaisi sitä olennaisesti: mitkä havainnot ovat toistuvia ryhmätason yhteyksiä, mitkä mekanismit ovat hypoteeseja, kuinka epäspesifejä löydökset ovat ja mitä yksittäisen potilaan sairauden syistä voidaan päätellä.
Rakenteelliset aivoerot ovat toistuvia ryhmätason löydöksiä, joiden yksilöllistä merkitystä suositus paikoin yliarvioi. Suurissa ENIGMA-aineistoissa on havaittu esimerkiksi seuraavia eroja:
Mittari Efektikoko potilaiden ja verrokkien välillä
Hippokampuksen tilavuus d ≈ −0,46
Mantelitumakkeen tilavuus d ≈ −0,31
Sivukammioiden tilavuus d ≈ +0,37
Keskimääräinen aivokuoren paksuus d ≈ −0,52
Aivokuoren pinta-ala d ≈ −0,25
Kyse on pääosin pienistä tai keskisuurista eroista. Suuret otokset ja yhtenäiset analyysimenetelmät lisäävät luottamusta keskimääräisten erojen olemassaoloon, vaikka tutkimuspaikkojen välinen heterogeenisuus on huomattavaa. Van Erp ym., 2016, van Erp ym., 2018.
D tarkoittaa standardoitua keskiarvoeroa. Havainnollistavasti d = 0,5 merkitsee normaalijakautuneissa, yhtä hajanaisissa ryhmissä noin 80 %:n jakaumien päällekkäisyyttä. Tilastollisesti vakuuttava ryhmäero voi siis antaa vähän tietoa yksittäisestä ihmisestä. Lisäksi samansuuntaisia rakenne-eroja esiintyy muissakin psykiatrisissa häiriöissä, esimerkiksi hippokampuksen pienentymistä masennuksessa ja kaksisuuntaisessa mielialahäiriössä. Van Erp ym., 2016.
Kausaalitulkinnan keskeiset ongelmat ovat:
- Lääkitys: tämänhetkinen lääkkeettömyys ei tarkoita, ettei aiempaa altistusta olisi ollut.
- Sairauden vaikeus ja kesto: vaikeammin sairastavat saavat usein enemmän lääkitystä, ja ikä, sairauden kesto sekä kumulatiivinen annos korreloivat.
- Muut altisteet: tupakointi, päihteet, aineenvaihduntasairaudet, liikunta, uni ja sosiaalinen kuormitus voivat vaikuttaa sekä sairauteen että aivojen mittareihin.
- Mittaus ja valikoituminen: kuvauslaitteet, liike, segmentointimenetelmät, poikkeuksellisen terveiden verrokkien valinta ja seurannasta pois jääminen voivat muuttaa tuloksia."
"Antaisin etiologisen näytön käsittelystä arvosanan 6 eli välttävä suomalaisella asteikolla 4–10. Peruskuvaus on pääosin perusteltu, mutta näytön epävarmuuksien ja päätelmien rajojen käsittely jää puutteelliseksi. Tämä on laadullinen arvioni 13.2.2024 julkaistusta suosituksesta.
Arviointikohde:
| **Monitekijäisyyden tunnistaminen** | Vahvuus. Geneettinen alttius, varhaiskehitys ja psykososiaaliset ympäristötekijät huomioidaan. |
| **Assosiaation ja kausaalisuuden erottaminen** | Puutteellinen. Riskitekijöiden yhteyksistä siirrytään paikoin liian suoraviivaisesti kuvaukseen sairauden syntymekanismista. |
| **Tutkimusasetelmat ja sekoittuminen** | Heikko. Lukijalle ei juuri selitetä, mitkä havainnot perustuvat prospektiiviseen seurantaan, perheasetelmiin tai jälkikäteisiin vertailuihin ja mitä epävarmuuksia näihin liittyy. |
| **Efektikoot ja ennustearvo** | Puutteellinen. Joitakin riskilukuja annetaan, mutta yhteyksien suuruutta, epävarmuutta ja yksilöllistä ennustearvoa käsitellään niukasti. |
| **Spesifisyys ja johdonmukaisuus** | Puutteellinen. Diagnoosirajat ylittävä geneettinen alttius ja biologisten löydösten vaihtelu eivät riittävästi rajoita selitysten sanamuotoja. |
Merkittävä ongelma on kehityksellisen selitysmallin varmuusaste. Suositus kuvaa syntymää edeltävien tekijöiden johtaneen poikkeavaan keskushermoston kehityskaareen. Tälle on tutkimuksellisia perusteita, mutta sanamuoto kokoaa useita epävarmoja välivaiheita varsin yhtenäiseksi tapahtumaketjuksi. Esimerkiksi kohdassa viitattu kaksosten jälkeläistutkimus tukee periytyvää alttiutta, mutta ei suoraan osoita sikiöaikaista hermoverkoston häiriötä. Gottesman ja Bertelsen, 1989.
Arvosanaa laskee myös se, että geneettinen yhteys, sen mahdollinen kausaalinen vaikutus ja skitsofrenialle ominainen neurobiologinen mekanismi jäävät liian vähän erotelluiksi. Pleiotropia ja populaatiorakenteen mahdollinen jäännösvaikutus ovat tässä olennaisia tulkintarajoja. Niiden perusteella geneettistä näyttöä ei kuitenkaan voi kokonaisuudessaan hylätä: myös perheen sisäiset periytymisvertailut tukevat riskivaikutusta. Rees ym., 2020.
En edellyttäisi lyhyeltä hoitosuosituksen taustaosiolta kattavaa tilastogenetiikan menetelmäkatsausta. Edellyttäisin silti, että tekstin varmuus vastaa näytön varmuutta. Jo muutama täsmennys parantaisi sitä olennaisesti: mitkä havainnot ovat toistuvia ryhmätason yhteyksiä, mitkä mekanismit ovat hypoteeseja, kuinka epäspesifejä löydökset ovat ja mitä yksittäisen potilaan sairauden syistä voidaan päätellä.
Rakenteelliset aivoerot ovat toistuvia ryhmätason löydöksiä, joiden yksilöllistä merkitystä suositus paikoin yliarvioi. Suurissa ENIGMA-aineistoissa on havaittu esimerkiksi seuraavia eroja:
Mittari Efektikoko potilaiden ja verrokkien välillä
Hippokampuksen tilavuus d ≈ −0,46
Mantelitumakkeen tilavuus d ≈ −0,31
Sivukammioiden tilavuus d ≈ +0,37
Keskimääräinen aivokuoren paksuus d ≈ −0,52
Aivokuoren pinta-ala d ≈ −0,25
Kyse on pääosin pienistä tai keskisuurista eroista. Suuret otokset ja yhtenäiset analyysimenetelmät lisäävät luottamusta keskimääräisten erojen olemassaoloon, vaikka tutkimuspaikkojen välinen heterogeenisuus on huomattavaa. Van Erp ym., 2016, van Erp ym., 2018.
D tarkoittaa standardoitua keskiarvoeroa. Havainnollistavasti d = 0,5 merkitsee normaalijakautuneissa, yhtä hajanaisissa ryhmissä noin 80 %:n jakaumien päällekkäisyyttä. Tilastollisesti vakuuttava ryhmäero voi siis antaa vähän tietoa yksittäisestä ihmisestä. Lisäksi samansuuntaisia rakenne-eroja esiintyy muissakin psykiatrisissa häiriöissä, esimerkiksi hippokampuksen pienentymistä masennuksessa ja kaksisuuntaisessa mielialahäiriössä. Van Erp ym., 2016.
Kausaalitulkinnan keskeiset ongelmat ovat:
- Lääkitys: tämänhetkinen lääkkeettömyys ei tarkoita, ettei aiempaa altistusta olisi ollut.
- Sairauden vaikeus ja kesto: vaikeammin sairastavat saavat usein enemmän lääkitystä, ja ikä, sairauden kesto sekä kumulatiivinen annos korreloivat.
- Muut altisteet: tupakointi, päihteet, aineenvaihduntasairaudet, liikunta, uni ja sosiaalinen kuormitus voivat vaikuttaa sekä sairauteen että aivojen mittareihin.
- Mittaus ja valikoituminen: kuvauslaitteet, liike, segmentointimenetelmät, poikkeuksellisen terveiden verrokkien valinta ja seurannasta pois jääminen voivat muuttaa tuloksia."
Vastaukset 56
Vanhimmat
jatkuu... " Kuvantamisen ennuste- ja hoidonvalintapäätelmät ovat suosituksen heikoimmin perusteltua neurobiologiaa. Psykoosiriskissä olevien ENIGMA-aineistossa, jossa oli 3 169 osallistujaa, aivokuoren paksuuden erot olivat keskimäärin hyvin pieniä, d noin −0,13. Myöhempään psykoosiin liittyvät alueelliset erot olivat noin −0,22. Tällainen yhteys ei yksin osoita käyttökelpoista yksilöennustetta. Jalbrzikowski ym., 2021.
Suositus liittää rakennekuvantamiseen mahdollisuuden alaryhmittelyyn sekä päätelmiä lääketehosta ja varhaisesta klotsapiinista. Sen keskeinen lähdekatsaus kokosi 11 tutkimusta ja korosti itse pieniä aineistoja, epäjohdonmukaisuutta sekä ulkoisen validoinnin tarvetta. Dazzan ym., 2015.
Tässä tarvitaan kolme erillistä näyttöaskelta: löydöksen yhteys ennusteeseen, ennusteen toimivuus uudessa potilasaineistossa ja kuvantamisen perusteella tehdyn hoitovalinnan kliininen hyöty. Erityisesti huonoa yleisennustetta ennustava löydös ei vielä osoita, että tietty lääke olisi muita parempi juuri löydöksen saaneilla. Siihen tarvitaan näyttöä löydöksen ja hoidon yhdysvaikutuksesta. Muiden aivosairauksien poissulkemiseen tehtävän MRI:n hyöty on oma kysymyksensä."
Varokaa tekoälyn suosituksia. Jenkeissä kuoli nainen kun uskoi tekoälyä, joka yllytti jättämään tärkeät lääkkeet pois.
Tässä nyt ei ole kyse lääkkeen lopettamisesta vaan pyrkimyksestä selvittää, että miksi eri hoitosuositukset tulkitsevat skitsofrenian etiologista näyttöä eri tavoin. Jos luet esimerkiksi NICEn hoitosuositusta saat hieman eri käsityksen skitsofreniasta kuin käypä hoito -suosituksesta. Kyse on siis ihmisten tekemistä teksteistä, joissa on itsessään epäjohdonmukaisuutta ja näkökulmaeroja. Pelkästään niiden lukeminen itsessään paljastaa ilman Chat GPT:täkin, että ei ole olemassa mitään yhteistä konsensusta tai yhdessä sovittua käsitystä skitsofrenian etiologiasta toisin, kuin käypä hoito -suositus vihjaa. Ja laatijoina on eri alojen, lähinnä psykiatrian mutta myös psykologian professoreita ja asiantuntijoita.
Jos luet sekä NICEn laatiman hoitosuosituksen että käypä hoito -suosituksen, niin huomaat erot itsekin. Yhtä hyvin voit siis sanoa, että NICEn lukeminen tappaa, koska se tunnustaa näyttöön liittyvän epävarmuuden avoimemmin ja saa siksi kriittisessä metodologisessa arviossa Chat GPT:ltä pykälän korkeamman arvosanan.
Voihan se toki olla, että kyse on myös kulttuurieroista. Suomessa on tällainen konsensusmeininki ja yhdessä päätetään käsiäänestyksellä psykiatrian tieteellisen tradition mukaisesti, mikä hypoteesi on totta ja mikä ei. Vain yksi hypoteesi voi olla totta ja oikein, eikä sen kriittinen reflektointi ole asiallista. Suomi on pieni, perinteisesti homogeeninen ja autoritaarinen maa, jossa ei ehkä ole samanlaista liberaalin demokratian perinnettä kuin Britanniassa.
Kun nyt vertailit näitä eri maiden käypähoito suosituksia, niin mitä se antoi verrokkimaiden käypähoitosuositusten etiologisille osuuksille?
Pyysin Chat GPT:tä tekemään samanlaisen arvion NICEn hoitosuosituksen etiologiaosuudesta. Se antoi arvosanan 7, koska NICE toi paremmin esille paremmin näyttöön liittyvän epävarmuuden ja rajoitteet:
"Antaisin NICE CG178 -suosituksen etiologiaosuuden näytön käsittelylle kouluarvosanan 7/10 eli tyydyttävä. Se ilmaisee keskeisten selitysmallien epävarmuuden paremmin kuin aiemmin arvioimamme Käypä hoito -teksti. Tutkimusasetelmien, sekoittavien tekijöiden ja löydösten spesifisyyden arviointi jää kuitenkin puutteelliseksi.
Tarkoitan tässä NICE:n aikuisten psykoosia ja skitsofreniaa koskevan suosituksen vuoden 2014 laajan taustaraportin lukua 2.1.8, ”Possible causes”, sivuilla 24–26. Se on lyhyt taustoittava katsaus. Sitä ei pidä rinnastaa suosituksen hoitokysymysten järjestelmällisiin näytönarvioihin. Arvioin myös, mitä julkaisuajankohtana olisi ollut mahdollista huomioida. NICE:n taustaraportti
1. Epävarmuuden ilmaiseminen on osuuden selvä vahvuus.
Teksti toteaa nimenomaisesti, ettei esiteltyjä etiologisia teorioita ole osoitettu oikeiksi. Neurokehityshypoteesin yhteydessä se tunnistaa mallin laajuuden, yksilöidyn neurologisen vaurion puuttumisen ja löydösten epätäydellisen esiintymisen. Lisäksi se erottaa psykoosilääkkeiden tunnetun dopamiinivaikutuksen oletuksesta, että dopamiinin liikatoiminta aiheuttaisi skitsofrenian. NICE, luku 2.1.8
Tämä on tieteellisesti asianmukaista. Kehitykselliset poikkeamat voivat tukea kehityksellistä alttiutta koskevaa mallia, mutta niiden avulla ei sellaisenaan osoiteta tiettyä vauriota, sen syntyajankohtaa tai koko sairastumiseen johtavaa mekanismiketjua.
2. Geneettisen näytön käsittely on liian tiivistä ja sisältää yhden virheellisen päättelyaskeleen.
Sukulaisen sairastuminen esitetään geneettisen riskin yhteydessä. Osuus ei erittele perhekasautumista, kaksostutkimuksia ja molekyyligeneettistä näyttöä eikä niiden erilaisia virhelähteitä. NICE, luku 2.1.8
Näytön arvioinnissa pitäisi erottaa ainakin seuraavat asiat:
- Perhekasautuminen ei yksin erottele yhteisiä geenejä yhteisistä ympäristötekijöistä.
- Kaksostutkimusten periytyvyysarviot riippuvat mallioletuksista. Esimerkiksi lähteenä käytetty Sullivanin tutkimus on kaksostutkimusten meta-analyysi, ei yksittäisten geenivarianttien vaikutusten mittaus. Sullivan ym. 2003
- GWAS-tutkimuksissa populaatiorakenteen ja muiden aineistoerojen hallinta vaikuttaa tulkintaan. Kontrollointi voi vähentää harhaa ilman, että sen täydellinen poistuminen olisi osoitettu.
- Pleiotropia rajoittaa skitsofreniaspesifistä tulkintaa. Jo vuonna 2013 skitsofrenian ja kaksisuuntaisen mielialahäiriön yhteisten SNP-vaikutusten geneettiseksi korrelaatioksi arvioitiin noin 0,68. Samassa tutkimuksessa käsiteltiin myös jäännösstratifikaation mahdollisuutta. PGC 2013
Erityinen ongelma on päätelmä, että sairastuneen sukulaisen puuttuminen osoittaisi ympäristöriskien välttämättömyyden. Tämä ei seuraa havainnosta: polygeenisyys, epätäydellinen penetranssi ja uudet mutaatiot voivat tuottaa geneettistä alttiutta ilman tunnettua sukuhistoriaa. Ympäristötekijöiden merkitykselle tarvitaan itsenäistä näyttöä.
3. Dopamiininäytön esittely on aiheellisesti varovainen mutta yksipuolinen.
Lääkevaikutuksesta ei voi suoraan päätellä sairauden syytä. NICE ei kuitenkaan tuo tässä esiin suoran kuvantamisnäytön vahvuutta riittävästi.
Jo vuonna 2012 julkaistussa PET/SPECT-meta-analyysissä presynaptisen dopamiinitoiminnan ryhmäero oli d = 0,79 (95 %:n luottamusväli 0,52–1,07). Tutkimusten välinen heterogeenisyys oli kohtalaista, noin I² = 40 %. Ero säilyi myös analyysissä, johon otettiin vain tutkimuksia parhaillaan lääkkeettömistä tai aiemmin lääkitsemättömistä potilaista. Howes ym. 2012
Tämä on merkittävää biologista assosiaationäyttöä. Pienet otokset, havainnoiva asetelma ja mittausmenetelmien erot rajoittavat kausaalipäätelmiä. Myös pieni prospektiivinen tutkimus oli osoittanut dopamiinisynteesin kohoamista ennen varsinaisen psykoosin puhkeamista. Se vahvistaa ajallista tulkintaa, mutta ei vielä osoita alkuperäistä syytä tai skitsofreniaspesifisyyttä. Howes ym. 2011
4. Ympäristötekijöiden näyttöön pitäisi soveltaa yhtä tiukkaa arviointia.
NICE käsittelee muun muassa traumoja, kaupungistumista, muuttoliikettä ja kannabista. Niihin liittyvien tutkimusten sekoittavia tekijöitä ei kuitenkaan järjestelmällisesti eritellä. NICE, luku 2.1.8
Arvioinnissa pitäisi huomioida esimerkiksi sosioekonomisten olojen, vanhempien mielenterveyden, päihteiden käytön ja geneettisen alttiuden keskinäiset yhteydet. Retrospektiiviset altistusarviot tuovat muistamis- ja raportointiharhan mahdollisuuden; varhaiset oireet voivat puolestaan vaikuttaa myöhempiin ympäristöihin ja altistuksiin.
Ympäristönäyttö ei silti koostu pelkistä jälkikäteisistä korrelaatioista. Lapsuuden vastoinkäymisten yhteys psykoosiin havaittiin myös prospektiivisissa ja lähes prospektiivisissa tutkimuksissa, joissa yhdistetty OR oli 2,75. Tämä vahvistaa yhteyden uskottavuutta, vaikka ei poista kaikkea sekoittumista
jatkuu "5. Efektikokojen, johdonmukaisuuden ja spesifisyyden käsittely jää heikoimmaksi.
Riskitekijäluettelo tarvitsee rinnalleen määrällisen mittakaavan:
Yhteys Julkaisuajankohtana saatavilla ollut arvio
Talvi–kevätsyntymä ja skitsofrenia OR noin 1,07
Kaupungistuminen ja skitsofrenia, kaupungistuneimpien ja maaseutumaisimpien alueiden vertailu Suhteellinen riskiarvio noin 2,37, huomattavaa heterogeenisyyttä
Lapsuuden vastoinkäymiset ja psykoosi OR noin 2,78, yhteys eri tutkimusasetelmissa
Lähteet: Davies ym. 2003, Vassos ym. 2012, Varese ym. 2012.
Nämä ovat erilaisia assosiaatioita. Tilastollisesti johdonmukainen pieni yhteys voi ennustaa yksilön sairastumista hyvin heikosti. Suurempikaan yhteys ei automaattisesti ole kausaalinen. Lisäksi psykoottiset kokemukset, psykoosihäiriöt ja skitsofreniadiagnoosi ovat eri vastemuuttujia: näyttöä yhdestä ei voi siirtää sellaisenaan toiseen.
Kouluarvosana 7 perustuu siten hyvään epävarmuuden sanoittamiseen mutta vain tyydyttävään näytön kriittiseen erittelyyn. Antaisin sen aiemmin arvioimaani Käypä hoito -etiologiaosuutta paremmaksi erityisesti neurokehitysmallin varovaisemman esittämisen vuoksi. Korkeampi arvosana edellyttäisi tasapuolisempaa tutkimusasetelmien arviointia, efektikokoja sekä selvempää eroa riskitekijän, mekanismin ja diagnoosille spesifisen löydöksen välillä. Numero on oma perusteltu arvioni, ei muodollinen GRADE- tai AGREE-luokitus. "
Jaa
Kysyin myös, mistä Chat GPT arvelee näiden kahden hoitosuositusten painotuserojen ja erilaisten tulkintojen johtuvan. Chat GPT vastaa:
"Pidän todennäköisimpänä selityksenä teoreettisen viitekehyksen, kirjallisuusvalintojen, työryhmien kokoonpanon ja tekstin käyttötarkoituksen yhteisvaikutusta. Näiden tekijöiden olemassaoloa voidaan dokumentoida, mutta niiden vaikutusta juuri tiettyihin sanamuotoihin voidaan lähinnä päätellä.
Ensin täsmentäisin aiempaa vertailuani: osa eroista koskee aidosti näytön tulkintaa, osa sitä, mistä väitteestä puhutaan. Etiologiaosuuksissa ei myöskään ole kyse kattavasti samoille kysymyksille annetuista muodollisista näytönasteluokituksista.
1. Selitystaso ja varmuutta ilmaiseva kieli eroavat.
Käypä hoito kuvaa dopamiinin säätelyhäiriötä psykoosin välittävänä mekanismina. NICE puolestaan arvostelee päätelmää, että lääkkeen dopamiinivaikutus osoittaisi skitsofrenian johtuvan dopamiinin liikatoiminnasta. Nämä kannat voivat olla yhtä aikaa perusteltuja: mekanismi voi osallistua oireiden muodostumiseen, vaikka alkuperäiset syyt olisivat muualla. Käypä hoito, NICE:n taustaraportti, luku 2.1.8
Neurokehitystä koskeva ero on selvempi. Suomalainen teksti esittää tietyn kehityskulun vallitsevana käsityksenä; NICE esittelee hypoteesin ja sen rajoituksia. Tutkimusyhteisössä laajasti hyväksytty selitysmalli ja yksityiskohtaisesti osoitettu syyketju ovat eri asioita. Arvelen, että teksteissä on käytetty erilaista kynnystä sille, milloin mallia voidaan kuvata vakiintuneena tietona.
2. Lähdekirjallisuuden valinta ohjaa kokonaiskertomusta.
Käypä hoito perustelee neurokehityskuvausta muun muassa Demjahan, MacCaben ja Murrayn sekä Birnbaumin ja Weinbergerin katsauksilla. NICE käyttää lisäksi psykoosijatkumoa, ympäristötekijöitä ja lääkevaikutusten vaihtoehtoisia tulkintoja käsittelevää kirjallisuutta, kuten van Osin ja Moncrieffin tekstejä. Käypä hoidon viitteet 20–24, NICE, luku 2.1.8
Oma tulkintani on, että taustateksteihin välittyy näin myös lähdekatsausten teoreettinen painotus. Kirjoittaja voi omaksua katsauksesta sekä tutkimustulokset että niitä yhdistävän kertomuksen. Silloin viitteitä sisältävä yhteenveto saattaa näyttää riippumattomammalta näytönarviolta kuin se käytännössä on.
3. Työryhmien kokoonpano tekee erilaisista painotuksista uskottavia.
Suomalaisen suosituksen varsinainen työryhmä on jäsenluettelon perusteella lääkäripainotteinen; psykologi on mukana asiantuntijana. NICE:n ryhmään kuului psykiatrien lisäksi useita kliinisiä psykologeja, muita ammattiryhmiä sekä kaksi palvelunkäyttäjää ja omaisedustaja. Puheenjohtajana oli kliinisen psykologian professori Elizabeth Kuipers. Suomalainen työryhmä, NICE:n työryhmä ja laatimismenetelmät
Tämä voi vaikuttaa siihen, mitä kysymyksiä pidetään keskeisinä, mitä kirjallisuutta tunnetaan parhaiten ja mitä oletuksia haastetaan. Kokoonpanosta ei kuitenkaan voi päätellä yksittäisen kirjoittajan kantaa tai tekstin oikeellisuutta. Myös suomalaisessa ryhmässä oli sosiaalipsykiatrian ja kuntoutuksen osaamista.
4. Etiologinen taustateksti jättää asiantuntijaharkinnalle paljon tilaa.
Molemmissa etiologiakuvaus on tiivis suhteessa aiheen laajuuteen. Näissä kohdissa lukijalle ei esitetä sellaista tutkimuskohtaista harhan arviointia, jonka perusteella hän voisi seurata johtopäätösten muodostumista.
Arvelen tämän olevan keskeinen rakenteellinen selitys: kun tutkimusten valinta, efektikoot ja vaihtoehtoisten selitysten vertailu eivät ole näkyvissä, asiantuntijakonsensuksen ja tutkimusnäytön välinen raja jää helposti epäselväksi. Tämä voi tuottaa sekä biologisten että psykososiaalisten mallien suosimista.
5. Päivämäärät ja päivityshistoria selittävät osan erosta.
Vertasimme NICE:n vuoden 2014 taustaraporttia suomalaiseen vuonna 2024 julkaistuun versioon. Suomalaisen suosituksen historiatietojen mukaan vuoden 2024 muutos oli kuitenkin farmakogeneettistä lääkehoidon suunnittelua koskeva kohdennettu päivitys; edellinen kokonaispäivitys julkaistiin vuonna 2020. Julkaisuvuosi ei siis osoita etiologiaosuuden kattavan uudelleenarvioinnin ajankohtaa. Käypä hoidon päivityshistoria
En pysty näiden asiakirjojen perusteella osoittamaan, missä määrin kukin tekijä aiheutti erot. Siihen tarvittaisiin etiologiaosuuksien luonnoksia, työnjakoa ja kommenttien käsittelyä koskevia tietoja. Vahvimmin perusteltu epäilyni kohdistuu siihen, miten asiantuntijoiden suosimat kokonaismallit suodattavat ja jäsentävät tutkimuskirjallisuutta. Siksi molempien tekstien väitteet pitäisi arvioida samoilla menetelmällisillä kriteereillä riippumatta siitä, sopivatko ne biologiseen vai psykososiaaliseen selitykseen."
Mikä pointti tällaisissa copy-pasteissa oikeen on
Siellä saatta olla sellainen "huono häviäjä" joka yrittää haastaa riitaa kohdentamalla huomiota tiettyihin nippelitiedon osa alueisiin, mitkä ei todellisuudessa juurikaan muuta kokonaisuutta.
Minä en haasta riitaa, kysyin vaan huvikseni Chat GPT:n mielipidettä siitä, miten käypä hoito -suosituksen etiologiaosuus suhtautuu siihen, mitä olemassaolevasta tieteellisestä näytöstä voi päätellä. Mikään ei estä sinua olemasta eri mieltä Chat GPT:n tekemien tulkintojen kanssa, olethan sinä itse varmasti neurotieteen, neurospsykiatrian, kliinisen psykologian ja genetiikan erityisosaaja ja osaat antaa oman perustellun arviosi aiheesta.
Avaa vielä vähän tarkemmin, että missä oikein olen hävinnyt? Itseltäni on mennyt ihan ohi. Jos skitsofrenian etiologiaa liittyvistä hypoteeseista kirjoittaminen on sinusta riidan haastamista, niin ollaan jo kohta ihan oikean paranoian puolella. Jotkut ovat ihan vilpittömästi kiinnostuneita asioista, eikä vilpitön tarkoitukseni ollut pahoittaa kenenkään mieltä. Pitäisikö sinun oikeasti siis tarkistuttaa tuo mielenterveytesi. Kysy samalla äidiltäsi, että olitko syntyessäsi pienipäinen ja oliko sinulla jo varhain alhainen ÄO, sillä tämä olisi käypä hoito -suositusten laatijoiden mielestä varmasti jo vakuuttava kausaalinen todiste, että sinulla on mahdollisesti skitsofreniaan liittyvä neurokehityksellinen häiriö. Sopisi hyvin kokonaiskuvaan.
Mansplainingia
Tarkistin väittämäsi kuutosen kouluarvosanasta Chat GTP tekoälyllä ja sen vastaus oli.
"Oma kokonaisarvioni olisi 7 (tyydyttävä), mutta arvosana 6 (välttävä) on mahdollinen, jos tehtävänannossa on painotettu erityisesti tieteellisen näytön kriittiikkiä.
En antaisi kuutosta siksi, että suosituksessa olisi virheellisiä väitteitä. Antaisin sen siksi, että käypähoitosuositus on suppea suhteessa siihen, mitä parhaat käypähoitosuositukset tarjoavat.
Minun on vaikea uskoa, että joku tekee huvikseen jotain koulutetun apinan hommaa, kyllä siinä joku muu agenda on takana.
Se vähän tosiaan riippuu, että miten Chat GPT tulkitsee virheellisen väitteen. Chat GPT tarkentaa, mitä hän ei tarkoittanut:
"Arvosana kuusi perustui ennen kaikkea arviooni siitä, että suositus esittää joitakin etiologisia päätelmiä varmempina ja yleispätevämpinä kuin tutkimusnäyttö oikeuttaa. En ollut osoittanut systemaattisesti joukkoa selviä asiavirheitä, joiden perusteella juuri kuutonen olisi määräytynyt.
Tässä on tärkeää erottaa:
- Virheellinen väite: tutkimusnäyttö osoittaa väitteen vääräksi.
- Riittämättömästi perusteltu väite: näyttö ei riitä väitteen vahvuuteen, vaikka väite voisi myöhemmin osoittautua oikeaksi.
- Harhaanjohtavan vaikutelman mahdollistava esitys: yksittäiset tiedot voivat olla oikeita, mutta sanamuodot tai olennaisten varausten puuttuminen voivat antaa liian varman kokonaiskuvan.
Käyvän hoidon etiologiaosuutta koskeva kritiikkini painottui kahteen jälkimmäiseen. Esimerkiksi neurokehityksellisen tapahtumaketjun kuvaaminen yleisesti skitsofreniapotilasta koskevana voi ylittää sen, mitä ryhmätason riskitekijöistä ja kehityseroista voidaan päätellä. Tämä ei kuitenkaan osoita neurokehityksellistä hypoteesia vääräksi"
Assosiaatiivinen näyttö voi tukea väitettä, mutta ei suoraan osoita sitä toisin sanoen todeksi tai spesifiksi selitykseksi skitsofrenialle. Väite on vähän sama, kuin väittäisi, että Suomi24 palstalle kasautuu keskivertoa enemmän kehitysviiveisiä ihmisiä, ja Suomi24 palstalle kirjoittajilla/äideillä on ollut syntyessään enemmän synnytyskomplikaatioita. Tällä tavoin myös kategoriaan "huono-osaisuus" voi keräytyä erilaisia riskitekijöitä ilman, että siellä olisi suora syy-yhteys huono-osaisuuden ja Suomi24-palstalle kirjoittamisen välillä. Tilastollinen kasautuminen ei vielä alkuunkaan osoita mitään diagnosispesifiä hermostollisen kehityksen häiriöitä.
siis tarkennan, että tilastolliset assosiaatiot kuten ryhmätason erot aivojen toiminnassa ja rakentessa tai hieman yleisemmät kehitysviiveet ryhmätasolla eivät suoraan johda päätelmään, että sikiöaikana muodostunut neurologinen kehityksellinen viive selittäisi yleisesti suoraan huono-osaisuutta tai Suomi24-palstalle kirjoittamista. Minä kutsuisin väitettä suorastaan virheelliseksi. Voisin käyttää myös käsitettä virhepäätelmä, vaikka varsinaisia asiavirheitä väite ei sisällä.
Et voi kysyä asiaa ilman että ymmärrät, mitä kriteerejä arvioinnissa käytettiin. Mistään suppeudesta pelkästään se kutonen ei tullut, vaan virhepäätelmistä ja pitkälle menevistä sanavalinnoista. Jos olisit lukenut nuo perustelut ja annetut kriteerit, niin ymmärtäisit, miten arvio muodostuu.
Itsekin voisin toki kysyä Chat GPT:ltä, että millaisen arvosanan antaa sitten, kun ei käytetä tieteellisiä kriteerejä. Kysytään vaikkapa muodossa "Jos luovutaan tieteellisistä kriteereistä, niin minkälaisen arvion antaisit käypä hoito -suosituksen etiologiaosuudelle kaunokirjallisena teoksena?"
Chat GPT vastaa:
"Kaunokirjallisena ajatusleikkinä antaisin sille seitsemän: selkeä juoni, vakuuttava kertojanääni ja niukka henkilökuvaus. Tämä olisi tietysti makuarvio.
Lukisin sitä eräänlaisena biologisena kehityskertomuksena, jossa myöhemmän tapahtuman taustaa rakennetaan jo ennen päähenkilön syntymää.
- Juoni on taloudellinen. Perinnöllinen alttius, varhaiset ympäristötekijät, hermoston kehitys ja myöhempi kuormitus muodostavat ymmärrettävän tapahtumaketjun. Minun luennassani ympäristö saa kaksoisroolin: se sekä muovaa kehitystä että koettelee syntynyttä haavoittuvuutta.
- Kertoja puhuu paikoin lähes kaikkitietävästi. Erityisesti ilmaus ”on johtanut” antaa kehityskululle varman suunnan. Ilmaukset ”nykykäsityksen mukaan” ja ”voivat olla” puolestaan tuovat kerrontaan varovaisuutta. Näiden äänten välillä on kiinnostava jännite.
- Henkilöhahmot jäävät abstrakteiksi. Toimijoita ovat geenit, ympäristötekijät, keskushermosto ja dopamiini. Ihmisen oma kokemus, ihmissuhteiden merkitykset ja elämän sattumanvaraisuus jäävät taka-alalle.
- Moniäänisyys on vähäistä. Teksti rakentaa yhden kokoavan selityksen. Vaihtoehtoiset kertomukset eivät juuri pääse keskustelemaan sen kanssa. Tämä tekee tekstistä yhtenäisen, mutta kirjallisesti melko suljetun. Nämä ovat tulkintojani etiologiaosuuden rakenteesta ja sanavalinnoista.
Leikillinen arvostelulauseeni olisi: ”Tiivis syntykertomus, jonka selitysmalli on tarkemmin piirretty kuin ihminen, jonka elämästä siinä kerrotaan.”
Kirjallinen yhtenäisyys voi tehdä selityksestä vakuuttavan tuntuisen. Sen totuudenmukaisuus täytyy kuitenkin arvioida erikseen tutkimusnäytön perusteella."
Et haasta riitaa? Sinullekko pienipäiseksi syntymävajakiski haukutuksi tuleminen on tavallinen kohteliaisuus jonka naapuri aina heittää kun astut ovesta ulos?
Niin metsä vastaa kun sille huudetaan. Oletko itse koskaan ajatellut, että kommentoija voisi esittää joskus muita, kuin henkilöön käyviä kommentteja? Esimerkiksi kommentoida itse aiheitta?
Joo en yhtään ihmettele, miksi jo useampi ihminen vattuilee tälle tyypille.
Miksi sinä et sitten pärjää siellä normaali älyisten maailmassa, vaan tulet pätemään tänne idiottien keskelle?
On se kumma, miten tuollainen harmiton pikku väite, että Käypä hoito -suositus levittää suoranaista disinformaatiota skitsofrenian etiologiasta herättää noin suuria tunteita niin monissa. Joskus kun suuret tunteet heräävät, niin kannattaa myös mennä itseensä ja pohtia, että mikä minua tässä provosoi ja miksi. Onko ajatteluni kenties turhan rigidiä ja mustavalkoista, enkö kestä tiedollista epävarmuutta ja eriäviä mielipiteitä? Mikä minua pelottaa ajatuksessa, että skitsofrenialla ei ole mahdollisesti selvää etiologiaa? Tällaisia minä pohtisin teidän asemassanne ja sitten selventäisin, että mitä mieltä minä olen oikeasti itse aiheesta ja millä perustein. Minkälaiseen tietoon, tieteellisen näyttöön ja ymmärrykseen käsitykseni pohjautuu? Näin voitte rakentaa kenties jopa järkeviä vasta-argumentteja.
Lievennetään tätä loukkausta nyt sen verran, että sktitsofreenikoiden keskimääräinen 94 ÄO ei vielä viittaa merkittäviin tiedonkäsittelyn häiriöihin, vaan tuollaisella ÄOlla moni elää ihan mukavasti, hankkii hyvän ammatin ja pystyy vallan mainiosti toimimaan ammatissa. Tuollainen keskimääräien ÄO tarkoittaa myös sitä, että pieni osa on jopa keskimääräistä selvästi älykkäämpiä. On mahdollista ja hyvin todennäköistä ojpa, että joku tunnollinen ahkera ihminen on jopa päätynyt lääkäriksi tuollaisella ÄOlla. Myöskään lapuudessa havaittu, keskimäärin hieman hitaampi motorinen kehitys ei viittaa selviin kehitysviiveisiin, vaan valtaosa skitsofreenikoista on kehittynyt aivan normaalivariaation sisällä.
Tämä tarkoittaa myös sitä, että vaikka aivojen rakenteissa ja toiminnnassa on havaittavissa joskus efektikooltaan keskisuuria tai pieniä eroja ryhmien välillä, niin sinun aivosi lievästä paranoiasta huolimatta eivät mitenkään eroa poikkeuksellisten terveiden ihmisten aivoista, joita aivokuvantamistutkimuksissa käytetään verrokkeina. Tätä tarkoitetaan, kun puhutaan huomattavan päälekkäisistä jakaumista. Sinulla on siis äärimmäisen suurella todennäköisyydellä sekä rakenteellisesti että toiminnallisesti myös aivan normaalit aivot. Siitä, että käytätkö niitä, niin siitä en ole aivan varma.
Ihan itse mt-ongelmista kärsineenä (ei skitsofreniaa) voisin sanoa, että vänkääminen johtuu ilmeisesti suurimmaksi osaksi siitä, kun/jos on vaikeaa hyväksyä oma sairastumisensa/sairastamisensa, ja sitten kun joku tulee "pätemään" (vaikka oikeillakin tiedoilla), niin saattaahan se tuntua ikävältä, ehkä myös loukkaavalta, joidenkin mielestä jopa hyökkäävältä.
Meitä ihmisiä on paljon erilaisia, jokaisella on omat tapansa ottaa vastaan esim. muiden mielipiteitä, sekä myös tiedonjakoa.
Ainahan voi olla eri mieltä asioista, mutta turha tois(t)en haukkuminen ja nimittely ei hyödytä yhtään ketään. Täällä somessa kun esiintyy paljon haukkumista ja arvostelua, mutta minkäs sille voi.
Voin tietenkin olla väärässä, mutta sinähän se olet se joka aloitti ihmisten haukkumisen ensimmäisenä, eikä sitä sordiinoa taida olla vieläkään samaa määrää kuin muilla. Sitä taustaa vasten kannattaisi miettiä, että miksi sitä syytä pitää yrittää sysätä niiden ihmisten niskaan jotka pystyvät hyväksymään skitsofrenian sellaisena kuin se on, ja pyrkivät dissaamisen sijaan etsimään raitkaisua siihen, että miten näiden ihmisten elämä ja hoito olisi parempaa.
Käytin tekoälyä, ettei sinun tarvitse.
"Mitä ihminen pelkää, jos ei voi hyväksyä skitsofreniaan liittyvää etiologiaa?"
- Pelko hallinnan menetyksestä ja perinnöllisyydestä.
- Leimaantumisen eli stigman ja syyllisyyden pelko.
- Eksistentiaalinen ahdistus ja turvattomuus.
- Halu löytää hallittava syy. (tai syyllinen.)
Mille käypähoitosuosituksille se sitten antaa ääripäöt eli kympin ja nelosen, mihin nämä muut arvosanat verrataan?
Tuo on hyvä kysymys. Et voi kuitenkaan lähtökohtaisesti olettaa, että Chat GPT löytäisi kympin saati nelosen arvoisia hoitosusoituksia. Kaikkien hoitosuosituste vertailussa voisi kuitenkin mennä tuhottomasti aikaa, koska hoitosuosituksia on lukuisia eri kielillä. Pyysin Chat GPT:tä etsimään etiologiaosuudeltaan mielestään ajantasaisimman ja tieteellisesti tasokkaimman hoitosuosituksen. Se ei löytänyt yhtäkään yli 8 arvosanan ylittävää suositusta:
"Tässä haussa tarkastamistani suosituksista valitsisin RANZCP:n vuoden 2016 skitsofreniasuosituksen etiologiaosuuden. Antaisin sille noin 8/10. Se kuvaa mielestäni sairauskäsitteen epävarmuutta ja löydösten epäspesifisyyttä tavallista paremmin.
Suositus on kuitenkin vanha: RANZCP ei enää pidä sitä ajantasaisena hoito-ohjeena, vaan säilyttää sen viitekäyttöä varten. Valintani koskee siis nimenomaan etiologian esitystapaa. Julkaisijan ilmoitus suosituksen asemasta.
Luettava teksti: Galletly ym., Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists clinical practice guidelines for the management of schizophrenia and related disorders. Katso avoimen PDF:n sivut 6–7, kohta ”Aetiology and pathogenesis”.
Sen erityinen vahvuus on tämä suora toteamus:
“Most research into schizophrenia is based on the highly unlikely assumption that schizophrenia is a single, uniform disorder.”
Teksti siis kyseenalaistaa oletuksen skitsofreniasta yhtenä yhtenäisenä sairautena. Se myös huomauttaa, että varhaiset kehitykselliset poikkeavuudet ovat yleensä hienovaraisia eivätkä spesifisesti ennusta myöhempää psykoosia. Geneettisiä tekijöitä kuvataan pienivaikutteisiksi ja mekanismeja heterogeenisiksi, ja rinnalla käsitellään kehityksellisiä ja psykososiaalisia ympäristötekijöitä. Alkuperäinen suositus.
Näissä kohdissa teksti onnistuu erottamaan toisistaan kliinisen diagnoosin, riskitekijät ja oletetut mekanismit. Tämä on keskustelumme kannalta olennainen ansio: ryhmätason assosiaatiosta ei pitäisi huomaamatta siirtyä väitteeseen kaikille diagnoosin saaneille yhteisestä sairausprosessista.
En antaisi sille yhdeksikköä, koska etiologiaosuus on lyhyt, narratiivinen yhteenveto. Siinä ei järjestelmällisesti eritellä tutkimusasetelmia, efektikokoja, jäännössekoittumista, populaatiorakennetta tai pleiotropiaa. Myös endofenotyyppien käsittely kaipaisi tarkempaa erottelua korrelaatin ja kausaalisen välittäjän välillä. Käsitteellinen varovaisuus on parempaa kuin varsinainen tutkimusmenetelmien kriittinen arviointi.
Jos edellytämme nykyisin voimassa olevaa suositusta, jolla on varsinainen etiologiaosuus, nostaisin esiin saksalaisen DGPPN:n S3-suosituksen, version 5.0 vuodelta 2026, ja antaisin sille noin 7–8/10. Sen kohta 5.1 tunnistaa skitsofrenian kliiniseksi oireyhtymäksi, jonka syyt ovat todennäköisesti heterogeenisia, ja pitää yhtenäisen sairausyksikön asemaa avoimena. Samassa tekstissä dopamiinijärjestelmän ja joidenkin muiden biologisten löydösten merkitys esitetään kuitenkin mielestäni liian toteavasti suhteessa epävarmuuksien käsittelyyn. S3-suositus, kohta 5.1, PDF:n sivu 12.
Uusi vuoden 2026 australialais-uusiseelantilainen ANZJP-suositus puolestaan korostaa oireyhtymän heterogeenisuutta ja diagnoosin kliinisyyttä, mutta sen rajatumpi sisältö ei tarjoa vastaavaa etiologisen näytön katsausta. Siksi en arvioisi sitä tämän kysymyksen voittajaksi pelkän varovaisen johdannon perusteella. ANZJP-suositus 2026.
En löytänyt tarkastamistani suosituksista etiologiaosuutta, jolle antaisin keskustelussamme käytetyillä tiukoilla metodologisilla kriteereillä 9–10. Korkea arvosana edellyttäisi sekä biologisten että ympäristötekijöiden näytön samantasoista, väitekohtaista arviointia. Pelkkä monitekijäisyyden mainitseminen ei siihen riitä."
Kun pyysin etsimään huonointa hoitosuostusta etiologiaosuuden osalta, niin Chat GPT ei tässä vertailussa löytänyt suomalaista Käypä hoito -suositusta huonompaa:
"Näistä vertailussa tarkastelluista suosituksista arvioisin Käypä hoidon vuoden 2024 etiologiaosuuden heikoimmaksi, noin arvosanalla 6/10. Tämä on rajattu arvio etiologisen näytön esittämisestä, ei koko hoitosuosituksen laadusta tai väite maailman huonoimmasta suosituksesta.
Ratkaisevaa on esityksen varmuuden ja näytön epävarmuuden välinen ero. Nostaisin esiin kolme kohtaa:
1. Neurokehityksellinen selitysmalli esitetään liian toteavasti. Tekstissä kuvataan ennen syntymää alkava geneettisten ja ympäristötekijöiden yhteisvaikutus, poikkeava keskushermoston kehityskaari ja hermoverkoston kypsymisen häiriö. Osuudessa ei eritellä, mitkä tämän tapahtumaketjun osat on osoitettu suoraan ja mitkä ovat eri tutkimuslinjoja yhdistävää hypoteesia. Etiologia ja patogeneesi.
2. Dopamiinilöydösten soveltamisalaa ei rajata. Dopamiinin säätelyhäiriötä käsittelevä kappale ei selosta löydösten vaihtelua potilasryhmien välillä, niiden spesifisyyttä tai tutkimusten rajoitteita. Lääkkeiden reseptorivaikutus mainitaan samassa yhteydessä, mutta hoitovaikutuksesta etiologiseen päätelmään tarvittavaa erillistä perustelua ei avata. Dopamiinin säätelyhäiriö.
3. Riskitekijöitä luetellaan ilman riittävää kausaalisen näytön arviointia. Geenien, traumojen, raskauskomplikaatioiden ja muiden altisteiden kohdalla jäävät vähälle tutkimusasetelmien, sekoittumisen, efektikokojen ja vaihtoehtoisten selitysten käsittely. Tämä puute koskee sekä biologisia että ympäristötekijöitä. Suosituksen etiologiaosuus.
Arvosanaa nostavat kuitenkin todelliset vahvuudet: suositus tunnistaa oirekuvan heterogeenisuuden, käsittelee ympäristötekijöitä laajasti ja huomauttaa, etteivät varhaiset kehityshäiriöt läheskään aina johda skitsofreniaan. Sitä olisi perusteetonta kuvata yksinomaan biologiseksi tai ympäristötekijät sivuuttavaksi. Käypä hoito.
RANZCP:n ja saksalaisen S3-suosituksen eduksi lasken erityisesti sen, että ne nostavat selvemmin arvioitavaksi myös diagnoosikategorian etiologisen yhtenäisyyden. Niissäkin tutkimusnäytön menetelmällinen arviointi jää puutteelliseksi. RANZCP 2016, S3-suositus 2026, kohta 5.1.
Kuutoseni peruste on siis epävarmuuksien puutteellinen välittäminen. Neurokehityksellisen tai geneettisen tutkimuksen painottaminen ei itsessään laske arvosanaa; ratkaisevaa on, kuinka tarkasti väitteiden vahvuus vastaa niitä tukevaa näyttöä."
Kiitos tekoälyn kehityksen, ja niiden hourailujen niin tekoälyt nykyisin ilmoittavat kohtalaisen hyvin, milloin ne käyttävät omia mittareitaan, ja milloin kyseessä on validodut mittarit. Se pitää vain osata sieltä lukea, ja muistaa myös liitä riittävän selkeästi tekstiin jonka sieltä kopioi.
Tosiaan voihan sitä vähän vielä selventä mitä nämä mittarit ovat, ettei jää epäselväksi:
"Painotin ennen kaikkea sitä, vastaako etiologisten väitteiden varmuus tutkimusnäytön vahvuutta. Arvioin erikseen tutkimusten laatua ja sitä, kuinka täsmällisesti hoitosuositus esittää niiden tulokset ja rajoitukset.
Käytin seuraavia kriteerejä:
1. Assosiaation, kausaalisuuden ja mekanismin erottaminen.
Erottaako suositus riskitekijän tilastollisen yhteyden osoitetusta syyvaikutuksesta? Esitetäänkö mahdollinen syntymekanismi hypoteesina vai todettuna tapahtumaketjuna?
2. Tutkimusasetelmien soveltuvuus päätelmiin.
Tarkastelin esimerkiksi takautuvia tapaus-verrokkitutkimuksia, prospektiivisia kohortteja, rekisteritutkimuksia, perheanalyysejä ja kokeellisia tutkimuksia. Keskeistä oli, mitä juuri kyseinen asetelma pystyy osoittamaan. Havainnoiva asetelma ei automaattisesti merkitse heikkoa näyttöä.
3. Ajallinen järjestys ja sekoittavat tekijät.
Onko altiste mitattu ennen oireilua? Voiko alkava sairaus vaikuttaa altistumiseen? Huomioidaanko esimerkiksi populaatiorakenne, perhetekijät, sosiaalinen valikoituminen, päihteet, lääkitys ja sairastamisen seuraukset?
4. Efektikoko ja arvion epävarmuus.
Tarkastelin vaikutusarvioita, luottamusvälejä, absoluuttisia riskejä ja ratkaisevien alaryhmien kokoa. Tilastollinen merkitsevyys ei yksin kerro vaikutuksen suuruudesta. Yksittäisen SNP:n vaikutusta, polygeenistä kokonaisriskiä ja laajan ympäristöaltistuksen vaikutusta ei voi suoraan rinnastaa.
5. Löydösten johdonmukaisuus ja riippumaton toistuminen.
Toistuvatko tulokset eri aineistoissa, väestöissä ja asetelmissa? Kuinka suurta heterogeenisuus on? Useat julkaisut samasta kohortista eivät muodosta yhtä monta riippumatonta vahvistusta. Huomioidaanko myös kielteiset tulokset sekä julkaisu- ja raportointiharha?
6. Otosten edustavuus ja yleistettävyys.
Keitä tutkimuksissa todella tutkittiin: esimerkiksi eurooppalaista syntyperää olevia, miespuolisia varusmiehiä, opiskelijoita vai pitkään sairastaneita potilaita? Oikeuttaako aineisto kaikkiin skitsofreniaryhmän potilaisiin ulottuvan päätelmän?
7. Diagnostinen ja biologinen spesifisyys.
Koskeeko tulos psykoottisia kokemuksia, kliinistä psykoosia vai skitsofreniaa? Esiintyykö sama löydös muissa häiriöissä? Spesifisyyden puute ei kumoa kausaalisuutta, mutta rajoittaa päätelmää skitsofrenialle ominaisesta biologisesta mekanismista.
8. Sanamuodot, lähteiden käyttö ja epävarmuuden näkyvyys.
Tukeeko viitattu tutkimus juuri esitettyä väitettä? Kerrotaanko, mitä ei tiedetä? Yleistetäänkö ryhmätason tulos yksittäistä potilasta koskevaksi? Erotetaanko osatekijöitä tukeva näyttö koko selitysmallin osoittamisesta?
Kouluarvosanoihini liittyy kuitenkin olennainen menetelmällinen rajaus: ne olivat laadullisia asiantuntija-arvioita. En käyttänyt ennalta määriteltyä, validoitua pisteytystä, kriteerien numeerisia painoja tai riippumattomia arvioijia. Kyse ei siis ollut muodollisesta AGREE II- tai GRADE-arvioinnista eikä kaikkien etiologisten lähteiden kattavasta systemaattisesta katsauksesta."
Jos olet sitä mieltä , että Chat GPT käytti tieteellisen näytön kannalta epärelevanteja mittareita, niin voithan sinä myös perustella kantasi.
Vielä täsmennyksenä että arvio on laadullinen asiantuntijakatsaus eikä strukturoitu ei tarkoita, että katsauksessa käytetyt kriteerit olisivat irrelevantteja tai huonosti perusteltuja. Tiedelehdissä julkaistaan paljon laadullisia, hyvin syvällisiä asiantuntijakatsauksia, jotka perustuvat kirjoittajan syvälliseen ymmmärrykseen aihepiiristä. Tässä vielä käytettiin niin perustavanlaatuisia tieteellisiä kriteereitä, että jokainen kvantitatiivisen tutkimuksen peruskurssin käynyt ymmärtää niiden perusteet. Käypä hoito -suosituksen tekijöistä ei voi tosin olla varma, koska he eivät vaikuta ymmärtävän kausaalipäättleyn alkeita.
Miten olennaisesti hoitotulokset eroavat suomalaisen käypähoitosuosituksen ja NICE järjestelmän välillä?
Jos tarkoitat, että miten Britannian ja Suomen hoitotulokset eroavat skitsofrenian osalta, niin ne eivät suoraan kytkeydy hoitosuositusten etiologiaosuuden perustelujen tieteelliseen tasoon. Kyse on erilaisista yhteiskunnista, joissa on lukuisia hoitotuloksiin vaikuttavia tekijöitä alkaen väestön sosiodemografisista piirteistä sekä sosiaaliturvajärjestelmien ja terveydenhuollon organisointiin liittyvistä eroista. Eri maissa myös luokitellaan psykoositason häiriöitä tutkimuksissa eri tavoin. Tässä Chat BPT:n vastaus:
"Löytämäni tutkimusnäyttö ei mahdollista luotettavaa päätelmää siitä, kummassa maassa skitsofrenian hoitotulokset ovat kokonaisuutena paremmat. Työelämään osallistuminen on molemmissa vähäistä, ja sosiaalisen toimintakyvyn ongelmat jatkuvat usein oireiden helpottumisesta huolimatta. Elämänlaadun osalta maiden järjestykseen asettaminen on vielä vaikeampaa.
Tärkeä rajaus: brittiläiset aineistot koskevat tässä pääasiassa Englantia sekä osin Walesia, eivät koko Isoa-Britanniaa. Lisäksi monet brittiläiset tutkimukset käsittelevät skitsofreniaa laajempaa psykoosiryhmää.
Työllisyydestä löytyy melko selviä lukuja, mutta ne eivät ole suora maiden välinen vertailu.
Aineisto Potilasryhmä ja otos Työelämään osallistuminen
Suomen SUPER-tutkimus, julkaistu 2022 Skitsofrenia, 18–65-vuotiaat, n = 5 120 Kokoaikatyössä 2,5 %, osa-aikatyössä 2,9 %. Työssä tai opiskelemassa yhteensä 8,1 %.
Englannin ja Walesin NCAP-auditointi 2021 Aikuisten avohoitopalvelujen psykoosipotilaat, n = 4 935 Palkkatyössä oleviksi kirjattu 8 %. Työ- tai opiskelutilannetta koskeva tieto puuttui 15 %:lta.
Lähteet: SUPER-tutkimus, taulukko 1, NCAP-auditointi, taulukko 2.
Näissä luvuissa suomalaisen aineiston työllisyys näyttää pienemmältä. Tästä ei kuitenkaan voi päätellä brittiläisen hoidon olevan tehokkaampaa. SUPER-aineiston skitsofreniaryhmä oli sairastanut keskimäärin noin 20 vuotta, ja rekrytointi tapahtui paljolti hoito- ja asumispalveluista. Tutkijat toteavat aineiston voivan yliedustaa jatkuvasti hoitoa tarvitsevia suhteessa toipuneisiin. Brittiläisen auditoinnin diagnoosijoukko oli laajempi, ja tiedot kerättiin koronapandemian aikana. Kummankaan luvut eivät kuvaa kaikkia kyseisen maan skitsofreniadiagnoosin saaneita. SUPER-tutkimuksen rajoitteet, NCAP-raportti.
Suomalainen valtakunnallinen rekisteritutkimus tukee silti havaintoa hyvin vähäisestä työllisyydestä: nuorena skitsofreniadiagnoosin saaneista 89–94 % ei ollut työssä tarkastelluissa ikäpisteissä 25–52 vuoden välillä. Tutkimuksen kokonaisväestö oli yli kaksi miljoonaa henkilöä. Rajaus nuorena diagnosoituihin on olennainen, sillä tulosta ei pidä yleistää samalla tavalla myöhemmin sairastuneisiin. Hakulinen ym..
Työkyvyttömyys on yleistä molemmissa maissa, mutta etuustilastoja ei voi rinnastaa sellaisinaan.
Pohjois-Suomen vuoden 1966 syntymäkohortissa noin kolme neljästä skitsofreniaa sairastavasta oli saanut psykiatrisesta syystä työkyvyttömyyseläkettä 50 vuoden ikään ulottuvassa seurannassa. Eläkettä saaneista 9 % palasi työmarkkinoille tutkimuksessa käytetyllä määritelmällä. Tämä kertoo pitkäaikaisen työkyvyttömyyden sitkeydestä yhdessä suomalaisessa ikäkohortissa. Paluu työmarkkinoille -tutkimus.
Englannin ja Walesin auditoinnissa 45 % oli kirjattu pitkäaikaissairaaksi tai työkyvyttömäksi ja etuuksia saavaksi. Luku kuvaa senhetkistä tilannetta, kun suomalainen kohorttiluku kuvaa eläkkeen saamista pitkän seurannan aikana. Myös etuusjärjestelmät ja luokittelut eroavat. Suomen noin 75 prosenttia ja brittiläisen auditoinnin 45 prosenttia eivät siis mittaa samaa asiaa. NCAP-auditointi.
Työkyvyttömyyseläkkeen saaminenkaan ei ole puhdas toimintakykymittari. Se kuvaa toimintakyvyn lisäksi toimeentuloturvan ehtoja ja työmarkkinoiden vaatimuksia. Vastaavasti työssä olemattomuutta ei voi kokonaisuudessaan tulkita lääketieteelliseksi työkyvyttömyydeksi.
Sosiaalisessa toimintakyvyssä brittiläisissä aineistoissa näkyy joitakin parempia raakalukuja, mutta niiden selitys jää avoimeksi.
Suomen SUPER-tutkimuksen skitsofreniaryhmästä 60,8 % asui itsenäisesti. Englannin kuuden NHS-organisaation avohoitotutkimuksessa, jossa oli 533 henkilöä ja laajempi F20–F29-psykoosidiagnoosiryhmä, itsenäisessä asunnossa asui 73,5 %. Englannin aineisto kerättiin vuosina 2017–2018. SUPER, englantilainen avohoitotutkimus.
Eroa ei ole näissä tutkimuksissa vakioitu yhteisessä analyysissa esimerkiksi sairauden keston, oireiden, kognition tai palvelutarpeen suhteen. Englantilaiseen tutkimukseen osallistuminen oli myös valikoivaa: tavoitetuista ja tutkimuksesta informoiduista noin 35 % suostui osallistumaan. Tutkijat arvioivat sosiaalisesti aktiivisempien voineen osallistua muita herkemmin. Tutkimuksen menetelmät ja rajoitteet.
Itsenäinen asuminen on lisäksi vain yksi toimintakyvyn ulottuvuus. Siihen vaikuttavat myös asuntojen saatavuus, perherakenne ja asumisen tukipalvelut. Se ei yksin kerro sosiaalisista suhteista, yksinäisyydestä tai arjessa tarvittavasta avusta."
Pitkittäistutkimukset osoittavat, että oireista toipuminen ja sosiaalinen toipuminen voivat erkaantua toisistaan. Englannin ÆSOP-10-tutkimuksessa seurattiin ensipsykoosikohorttia noin kymmenen vuotta. Seurannassa arvioiduista noin 46 % oli ollut oireettomia vähintään kaksi vuotta, mutta vain noin 22 % oli työssä. Noin 72 % oli ollut työssä alle neljäsosan seuranta-ajasta. Aineisto sisälsi erilaisia psykooseja, joten nämä eivät ole pelkästään skitsofrenian tuloksia. ÆSOP-10:n alkuperäisraportti.
Tämä on tärkeä havainto molempien maiden hoitojen arvioinnissa: pelkkä oirevaste tai sairaalajaksojen väheneminen antaa puutteellisen kuvan ihmisten selviytymisestä.
Elämänlaadusta en löytänyt riittävän vertailukelpoista aineistoa maiden paremmuusjärjestykseen.
Suomen Terveys 2000 -väestötutkimukseen pohjautuvassa tutkimuksessa skitsofreniaan liittyi alentunut terveyteen liittyvä elämänlaatu. Ikä- ja sukupuolivakioitu ero muihin osallistujiin oli 15D-mittarilla −0,056 (95 %:n luottamusväli −0,087…−0,025). Masennusoireet olivat vahvasti yhteydessä huonompaan koettuun elämänlaatuun. Väestöotoksen kokonaiskoko oli 8 028, mutta skitsofreniaa sairastavia vastaajia oli vain joitakin kymmeniä. Aineisto kerättiin vuosina 2000–2001. Saarni ym. 2010.
Edellä mainitussa englantilaisessa avohoitotutkimuksessa koetun elämänlaadun MANSA-keskiarvo oli 4,97 asteikolla 1–7. Tätä ei voi verrata suoraan suomalaiseen 15D-tulokseen: mittarit, vertailuasetelma, ajankohta ja osallistujat eroavat. Englantilainen tutkimus.
Elämänlaatua pitäisi myös kysyä ihmisiltä itseltään. Työssäkäynti ja itsenäinen asuminen ovat tärkeitä, mutta ne eivät yksin määritä hyvää elämää.
Maiden hoitojen vaikuttavuutta koskeva johtopäätös jää selvästi epävarmemmaksi kuin niiden potilaiden elämäntilannetta koskeva kuvaus. Luotettava vertailu edellyttäisi samoin perustein tunnistettuja ensipsykoosipotilaita, samoja mittareita ja seuranta-aikoja sekä lähtötilanteen erojen huomioimista. Lisäksi pitäisi mitata, mitä hoitoa ja kuntoutusta todella saatiin.
Näiden tietojen perusteella en siis pitäisi osoitettuna, että NICEn mukainen järjestelmä tuottaisi parempaa työkykyä, elämänlaatua tai sosiaalista toimintakykyä kuin suomalainen järjestelmä. Aiempi arvioni etiologiaosuuksien laadusta ei ole näyttö maiden hoitotulosten eroista."
Koska käypä hoito -suositus on varsin lääkekeskeinen ja rakentuu dopamiinihypoteesin varaan, pyysin Chat GPT:tä myös arvioimaan, miten vahvalle ja yleistettävälle näytölle hoitosuositus nojaa. Chat GPT vastaa.
"Käypä hoito nojaa dopamiinikappaleessaan PET- ja SPECT-kuvantamiseen sekä psykoosilääkkeiden reseptorivaikutuksiin. Näyttö tukee dopamiinitoiminnan poikkeavuutta osalla psykoosipotilaista, erityisesti striatumin presynaptisen toiminnan tasolla. Se ei osoita saman häiriön esiintyvän kaikissa skitsofreniaryhmän psykooseissa tai selittävän niiden koko oirekuvaa.
1. Suosituksen varsinainen lähdepohja on suppea ja vanha.
Suosituksessa todetaan:
”Psykoottisen häiriön välittävistä psykopatologisista mekanismeista tunnetuin on tyvitumakkeiden dopamiinin säätelyhäiriö”
Samassa virkkeessä vedotaan psykoosilääkkeiden dopamiinireseptoreita salpaavaan vaikutukseen. Viitteitä on kaksi:
- Hietala ym. 1995: pieni lääkkeitä käyttämättömien ensisairastuneiden PET-tutkimus.
- Howes ym. 2009: PET- ja SPECT-tutkimuksia kokoava katsaus dopamiinitoiminnasta ja lääkevasteesta.
Kappaleessa ei esitetä efektikokoja, löydösten heterogeenisyyttä tai potilasryhmiä koskevia rajauksia. Se ei myöskään sisällä hoitoväitteiden kaltaista erillistä näytönastearviota. Käypä hoito, dopamiinin säätelyhäiriö.
2. Ensimmäinen suora lähde osoitti ryhmäeron erittäin pienessä aineistossa.
Hietalan tutkimuksessa oli seitsemän aiemmin psykoosilääkkeitä käyttämätöntä ensisairastunutta ja kahdeksan tervettä verrokkia. PET-merkkiaineena käytettiin fluorodopaa, jonka kertymisestä arvioidaan presynaptista dopamiinitoimintaa.
Putamenin kertymisvakio oli potilailla keskimäärin 0,0149 ja verrokeilla 0,0129, noin 16 % suurempi; p = 0,034. Yhdellä katatonisella potilaalla arvo oli kuitenkin kaikkia verrokkeja pienempi. Hietala ym. 1995.
Tutkimuksen keskeinen vahvuus on aiemman psykoosilääkityksen puuttuminen. Lääkitys ei siten selitä tätä havaintoa. Rajoitteet ovat huomattavia:
- seitsemän potilaan otos antaa epätarkan arvion vaikutuksen suuruudesta
- poikkileikkausasetelma ei erota altistavaa mekanismia akuutin sairaustilan seurauksesta
- terveet verrokit eivät ratkaise löydöksen diagnostista spesifisyyttä
- yksittäinen ryhmäero ei osoita kaikkien potilaiden poikkeavuutta.
Fluorodopa-PET ei myöskään mittaa suoraan ”dopamiinin määrää aivoissa”. Se mittaa merkkiaineen käsittelyä, josta päätellään dopamiinin synteesikapasiteettia ja siihen liittyviä prosesseja.
3. Vuoden 2009 katsauksessa yhdistyy kolme erilaista näyttölinjaa.
Näyttölinja Mitä havaitaan? Mitä siitä voidaan päätellä?
Fluorodopa-PET Lisääntynyttä merkkiaineen kertymistä striatumissa Tukee suurentunutta presynaptista synteesikapasiteettia
Dopamiinin vapautumisen koeasetelmat Esimerkiksi amfetamiinin jälkeen suurempi reseptorimerkkiaineen syrjäytyminen Tukee voimistunutta dopamiinin vapautumista kyseisessä koetilanteessa
Lääkkeen reseptorimiehitys D₂-reseptorimiehityksen yhteys hoitovasteeseen ja haittoihin Tukee D₂-vaikutuksen merkitystä kyseisten lääkkeiden toiminnassa
Howesin katsauksessa seitsemän yhdeksästä käsitellystä synteesikapasiteettitutkimuksesta oli löytänyt striatumin suurenemaa. Kyse ei siis ollut pelkästä lääkevasteesta tehdystä päätelmästä, mutta tutkimukset olivat pieniä ja tulokset osittain ristiriitaisia. Howes ym. 2009.
Esimerkiksi Laruellen ym. tutkimuksessa oli 15 lääkityksestä vapaata potilasta ja 15 verrokkia. Amfetamiinin aiheuttama merkkiaineen sitoutumisen väheneminen oli potilailla suurempaa ja liittyi positiivisten oireiden pahenemiseen. Tämä on kokeellista tukea dopamiinin osuudelle oireiden syntymisessä, mutta farmakologisesti provosoitu oirepaheneminen ei sellaisenaan osoita spontaanin skitsofrenian perussyytä. Lääkityksestä vapaa ei myöskään tarkoita aiemmin kokonaan lääkkeetöntä. Laruelle ym. 1996.
Reseptorimiehityksen klassisessa tutkimuksessa oli puolestaan 22 ensipsykoosipotilasta, jotka satunnaistettiin kahteen haloperidoliannokseen. Suurempi D₂-miehitys liittyi yleiseen kliiniseen paranemiseen ja haittoihin. Noin 65 %:n miehitys erotteli vasteen saaneita ja muita kohtalaisesti, mutta ehdotonta hoitovasteen kynnystä ei löytynyt. Tämä kertoo haloperidolin vaikutuksesta, eikä osoita, että potilailla olisi ennen hoitoa liikaa D₂-reseptoreita tai kaikilla sama dopamiinihäiriö. Kapur ym. 2000.
4. Myöhempi näyttö vahvistaa presynaptista löydöstä, mutta osoittaa myös sen vaihtelevuuden.
Tutkimus Aineisto Keskeinen tulos
McCutcheon ym. 2018, meta-analyysi 21 tutkimusta; 269 potilasta ja 313 verrokkia Presynaptinen dopamiinitoiminta suurentunut: g = 0,68
Vuoden 2022 ensipsykoositutkimus 31 täysin psykoosilääkenaiivia potilasta ja 31 verrokkia Keskimääräisessä synteesikapasiteetissa ei ryhmäeroa; toisella mallinnusmittarilla yhteys oireisiin ja hoitovasteeseen
Vuoden 2025 PET-meta-analyysin synteesiosuus 14 tutkimusta; 179 potilasta ja 194 verrokkia Koko aineistossa d = 0,21, 95 % LV −0,11–0,53; lääkenaiivissa alaryhmässä d = 0,74, 0,40–1,07
jatkuu.. " Lähteet: McCutcheon ym., ensipsykoositutkimus 2022, PET-meta-analyysi 2025.
Näitä tuloksia ei voi tulkita suoraksi ajalliseksi muutokseksi näytössä: tutkimusvalinnat ja mittarit eroavat, ja vuoden 2018 analyysi yhdisti synteesiä ja vapautumista koskevia tutkimuksia.
Tärkeä päätelmä on silti selvä: löydöksen suuruus riippuu huomattavasti siitä, ketä ja millä menetelmällä tutkitaan. Vuoden 2022 tutkimus osoittaa erityisen hyvin, ettei kaikki vaihtelu palaudu aiempaan lääkitykseen. Samalla sen oirekorrelaatiot eivät tue tulkintaa, että dopamiinilla ei olisi merkitystä.
Myös anatominen painotus on muuttunut: vuoden 2018 meta-analyysissa poikkeavuus oli selvempi striatumin dorsaalisilla alueilla kuin limbisellä alueella. Tämä tukee tarkennettua dopamiinimallia paremmin kuin yksinkertaista mesolimbistä liikatoimintahypoteesia.
5. Yleistettävyydellä on ainakin neljä olennaista rajaa.
Kaikki skitsofreniapotilaat eivät osoita samanlaista löydöstä. Demjahan tutkimuksessa lääkkeisiin vastanneilla potilailla oli suurentunut synteesikapasiteetti, mutta hoitoresistentillä ryhmällä ei todettu merkitsevää eroa terveisiin. Kussakin ryhmässä oli vain 12 henkilöä, joten tulos on kiinnostava mutta epätarkka; ryhmien hoitohistoriakin voi vaikuttaa. Demjaha ym. 2012.
Prospektiivinen 26 ensipsykoosipotilaan tutkimus löysi vastaavasti lähtötilanteen suuremman synteesikapasiteetin myöhemmin hyvin hoitoon vastanneilla. Tämä vahvistaa yhteyttä hoitovasteeseen, mutta ei vielä osoita kahta tarkkarajaista biologista skitsofreniatyyppiä. Jauhar ym..
Löydös ei ole skitsofrenialle spesifinen. Suurentunutta synteesikapasiteettia on löydetty myös kaksisuuntaisen mielialahäiriön psykoosissa. Yhdessä tutkimuksessa oli 22 tällaista potilasta, 16 skitsofreniapotilasta ja 22 verrokkia. Myös harhaluuloisuushäiriötä ja muita ei-affektiivisia psykooseja sisältävä tutkimus tuki diagnoosirajat ylittävää yhteyttä. Jauhar ym. 2017, Cheng ym. 2020.
Tämä laajentaa mallin mahdollista sovellusalaa, mutta ei osoita mekanismia kaikille näihin diagnooseihin kuuluville henkilöille.
Oireulottuvuudet eroavat. Näyttö sopii parhaiten positiivisten psykoosioireiden ja lääkevasteen tarkasteluun. Siitä ei seuraa, että sama striatumin suurenema selittäisi negatiiviset oireet, kognitiiviset vaikeudet ja toimintakyvyn koko kirjon.
Ryhmäero ei ole yksilötesti. Keskisuurehkokin efektikoko jättää paljon päällekkäisyyttä potilaiden ja verrokkien välille. Näistä tutkimuksista ei saada luotettavaa prosenttiosuutta sille, kuinka monella skitsofreniapotilaalla ”on dopamiinihäiriö”.
6. Menetelmälliset rajoitteet estävät vahvan yleisen kausaalipäätelmän.
Keskeisiä ongelmia ovat pienet otokset, aineistojen osittainen päällekkäisyys, kuvantamis- ja analyysimenetelmien erot sekä lääkitys- ja päihdehistorian, tupakoinnin, stressin ja sairausvaiheen vaihtelu. Terveiden verrokkien käyttö jättää usein avoimeksi, liittyykö havainto juuri skitsofreniaan vai laajemmin psykoosiin tai kuormittuneeseen tilaan.
Ajallista näyttöäkin on: pienessä seurannassa myöhemmin psykoosiin sairastuneella yhdeksän henkilön ryhmällä synteesikapasiteetti oli suurentunut jo ennen varsinaisen psykoosin puhkeamista. Tämä heikentää selitystä, jonka mukaan löydös olisi aina vasta psykoosin tai sen hoidon seuraus. Pieni ja jo ennakko-oireinen riskiryhmä ei kuitenkaan ratkaise mekanismin alkuperää tai yleisyyttä. Howes ym. 2011.
Suosituksen väite kaikkien psykoosilääkkeiden suorasta dopamiinireseptorisalpauksesta on myös nykytilanteessa vanhentunut: muskarinireseptoreihin vaikuttavasta ksanomeliini–trospiumista on lumekontrolloitua tehonäyttöä ilman suoraa D₂-salpausta. Tämä ei sulje pois epäsuoraa vaikutusta dopamiinijärjestelmään. EMERGENT-tutkimusten yhdistetty analyysi.
Arvioisin Käypä hoidon dopamiinikappaleen perustelluksi mutta liian niukasti rajatuksi. Kuvantamisnäyttö tukee dopamiinitoiminnan osuutta osan psykoosien mekanismeissa. Se tukee huomattavasti heikommin oletusta kaikkien skitsofreniaryhmän psykoosien yhteisestä dopamiinipoikkeavuudesta, eikä osoita dopamiinihäiriötä niiden yhteiseksi perussyyksi."
Tekoääliöön ei kannata liiaksi luottaa.
Tekoäly on hyvä renki, mutta huono isäntä, tai siis termi tekoäly on vähän harhaanjohtava, kyse on vain koneoppimisen muodosta. Ei siis älystä sellaisena mitä se ihmisillä on.
Puutteistaan huolimatta tekoälyä voi käyttää moneen hyödylliseen asiaan. Se voi auttaa esimerkiksi etsimään ja jäsentelemään sellaista tietoa mitä voi olla vaikea etsiä tai ymmärtää. Se ei kuitenkaan voi opettaa sellasita ihmistä joka ei halua oppia, eli silläkin on rajansa.
Siksi ne ovat kaksi eri asiaa, tehdä sillä faktatarkistuksia, kuin pyytää sitä vahsitamaan omaa vahvistusharhaa.
Pitäski joskus kokeilla, mikä tekoäly vahvistaa vahvistusharhaani parhaiten.
Eikö se vahvistanutkaan sinun vahvistusharhaasi tällä kertaa? Voi sinua ressukkaa.
Sinä siis teet faktantarkistuksia ja ap pyrkiii hakemaan vahvistusta vahvistusharhoilleen, koska Chat GPT antoi vain kutosen suomalaiselle käypä hoito -suostiuksen etiologiaosuudelle? Näinkö on?
Chat GPT toki sovittaa vastauksensa käyttäjään, esimerkiksi jos käyttäjä tunnistaa itse tieteellisen näytön kannalta olennaisia metodologisia rajoitteita, niin myös Chat GPT tunnistaa ne paremmin. Kyse ei tällöin ole vahvistusharhasta vaan nimenomaan faktantarkistuksesta -kysyjä haluaa saada vastauksen nimenomaan tieteellisen näytön laadun ja rajoitteiden välittymisestä, ei siitä vahvistavatko ne omia käsityksiä vai ei. Näin Chat GPT arvioi NICEn ja Käypä hoidon suosituksia samoin kriteerein, vaikka ne painottavat hieman eri tekijöitä johtuen mahdollisesti siitä suosituksen laatineiden ammatillisesta ja tieteellisestä taustasta. Tämä toki tekee näkyväksi sen, etteivät hoitosuositukset ole suinkaan objektiivisia dokumentteja vaan niissä näkyy usein hyvin eri ammatikuntien rakkaussuhde tiettyihin selitysmalleihin.
Kokeilin geminiä jottei teidän tarvitse.
"ChatGPT:n antama arvosana 6 (välttävä) on suhteettoman ankara, joskin sen esittämä kritiikki osoittaa tiettyihin tunnettuihin biologisen psykiatrian ja lääketieteellisten suositusten painotuseroihin. Realistisempi ja tutkimusnäyttöön perustuva arvosana etiologiaosuudelle olisi helleremmin 7+ tai 8- (tyydyttävä / hyvä)."
Loppukanetti
"Jos Käypä hoito -suositusta arvioidaan syvällisenä neurobiologisena ja etiologisena tiedejulkaisuna, se jättää toivomisen varaa syy-seuraussuhteiden käsittelyssä. Mutta kun sitä arvioidaan käytännön lääkärin työkaluna, sen tiivistetty etiologiaosio täyttää tehtävänsä kohtalaisen hyvin. Realistinen arvosana tutkimusnäyttöön ja kansainväliseen tasoon verrattuna on 7–8."
Olen joskus miettinyt, että pitäisi tehdä ihan oma kielimalli, joka sitten käy läpi näitä postauksia ja käy vatailemassa tänne.
Ensisijainen tarkoitus olisi tietysti tarjota sitä oikeaa faktatietoa muunnellun totuuden sijaan, niille randomeille ressukoille jotka erehtyvät täältä apua hakemaan.
Tämä voi tietysti kuulostaa tylyltä inttäjä änkyrävänkyröitä kohtaan, mutta viimeaikoina olen ajatellut, että sehän on se asia mikä tuo sitä elämänsisältöä heidän sairaaseen maailmaan. Olisiko se sittenkään niin väärin heitä kohtaan, jos se on se mistä he saavat ne kiksinsä.
Miten tuo nyt muuttaa arvioita? Ideologisena pamflettina se varmaan saisi 10+ siinä, että edistää lääkäreille helposti hahmotettavaa näkökulmaa tieteellisesti epävalidiin käsitteeseen nimeltä skitsofrenia. Kyse on kuitenkin siitä, miten hoitosuositukset välittävät näyttöön liittyvää epävarmuutta. Vertailu osoitti, että mahdollista, että myös hoitosuositus pysyy täsmällisissä tosiasioissa ja erittelee vähintään sen, mikä on assosiatiivista näyttöä ja mikä kausaalista ja mitkä assosiaatiot ovat skitsofrenialle spesifejä.
Tarkennuksena, että tässä ei nyt arvioitu onko käypä hoito -suositus riittävän hyvä hoitosuositukseksi. Hoitosuositus ei ole etiologiaa käsittelevä katsaus, mutta se miten se kehystää ongelmia voi johtaa tieteellisestä näytöstä erkaantuneeseen tapaan jäsentää potilaiden haasteita. Tässä pyysin Chat GPTta tarkentamaan, että onko mahdollista, että Käypä hoito -suostiusekn etiologiaosuudesta voisi saada käsityksen, että skitsofrenian taustalla on aina spesifisti skitsofreniaan liittyvä neurokehityksellisiä ongelmia. Chat GPT vastaa:
"Kyllä. Tekstin sanamuodot voivat antaa tällaisen vaikutelman. Erityisesti käsitys neurokehityksellisen häiriön lähes yleispätevästä taustaroolista on mahdollinen lukutapa. Käsitys skitsofreniasta biologisesti erillisenä entiteettinä on välillisempi tulkinta, jota suositus ei kuitenkaan tässä kohdassa selvästi rajaa pois. Tämä on arvioni tekstin välittämästä vaikutelmasta, ei tutkittu havainto lukijoiden käsityksistä.
Etiologiaosuudessa todetaan:
”Nykykäsityksen mukaan skitsofreniapotilaan keskushermoston häiriö on syntynyt paljon ennen ensimmäisten psykoottisten oireiden ilmaantumista.”
Tämän jälkeen geneettisten ja varhaisten ympäristötekijöiden yhteisvaikutus kuvataan ennen syntymää alkaneena tapahtumaketjuna, joka johtaa poikkeavaan kehityskaareen ja hermoverkoston kypsymisen häiriöön. Käypä hoito: etiologia ja patogeneesi
Näen sanamuodoissa kolme ongelmaa.
1. Yleinen potilasta koskeva ilmaisu voi muuttaa hypoteesin kaikkia koskevaksi selitykseksi.
Teksti ei tässä erittele, kuinka suurella osalla potilaista kuvattu kehityskulku on osoitettu tai millä havainnoilla se yksilötasolla tunnistetaan. Varmuutta välittävä tapahtumaketju voi siksi jäädä lukijalle mieleen yleisenä tosiasiana.
Tutkimusten osoittama sairastumista edeltävä keskimääräinen ero ei kuitenkaan tarkoita, että sama poikkeavuus esiintyisi lähes jokaisella. Esimerkiksi ennen sairastumista mitatun IQ:n meta-analyysissä keskimääräinen ero oli noin 0,43 keskihajontaa: ryhmien jakaumat olivat siten huomattavasti päällekkäisiä. Tämä tukee kehityksellistä osuutta, mutta ei määritä kaikkien potilaiden yhteistä kehityshäiriötä. Khandaker ym. 2011
Lisäksi oletettu neurokehityksellinen mekanismi ja lapsuudessa havaittavat kehitysongelmat ovat eri asioita. Laajakaan neurokehityksellinen selitysmalli ei sellaisenaan tarkoittaisi, että lähes jokaisella olisi ollut todettavia lapsuuden vaikeuksia.
2. Kappaleen varaus ei korjaa tätä yleistävää vaikutelmaa.
Suositus huomauttaa:
”etteivät läheskään kaikki keskushermoston varhaiset kehityshäiriöt johda skitsofreniaan sairastumiseen.”
Tämä varaus koskee kehityshäiriöiden seurauksia. Se ei vastaa siihen, kuinka monen skitsofreniadiagnoosin saaneen taustalla kyseinen kehityshäiriö on osoitettu. Nämä ovat eri kysymyksiä.
Lukija voi siis hyväksyä varauksen ja silti päätellä, että jokaisen skitsofreniatapauksen taustalla on varhainen kehityshäiriö, vaikka vain osa kehityshäiriöistä johtaisi skitsofreniaan. Käypä hoito
3. Kehityksellinen tai geneettinen riskitekijä ei yksin määritä diagnoosin biologista olemusta.
Päätelmien välillä on useita askelia:
- Kehityksellinen tekijä liittyy myöhempään sairastumiseen.
- Tekijä vaikuttaa kausaalisesti sairastumisriskiin.
- Vaikutus tapahtuu tunnistetun mekanismin kautta.
- Mekanismi on skitsofrenialle ominainen ja erottaa sen biologisesti muista häiriöistä.
Ensimmäisten askelten näyttö ei automaattisesti osoita viimeisiä. Esimerkiksi kahdeksan psykiatrisen häiriön geneettisessä analyysissä tunnistettiin 109 useampaan diagnoosiin liittyvää genomialuetta. Monet näistä liittyivät myös hermoston kehityksellisiin prosesseihin. Neurokehityksellinen biologinen löydös voi siis ylittää diagnoosirajoja. Cross-Disorder Group 2019
Spesifisyyden puute ei kumoa riskitekijän kausaalista merkitystä. Se kuitenkin rajoittaa sen käyttämistä näyttönä juuri skitsofrenia-nimisen, muista selvästi erillisen biologisen kokonaisuuden olemassaolosta.
Kokonaistekstissä on myös tätä vaikutelmaa tasapainottavia kohtia: suositus kuvaa skitsofreniaa heterogeeniseksi, käsittelee ympäristötekijöitä ja määrittää diagnoosin kliinisesti. Nämä varaukset ovat olennaisia. Oirekuvan heterogeenisuuden mainitseminen ei silti yksin selvennä, kuinka heterogeenisia myös syntymekanismit voivat olla. Käypä hoito
Näyttöä täsmällisemmin vastaava muotoilu olisi esimerkiksi:
Skitsofreniaksi diagnosoituihin häiriöihin liittyy geneettisiä riskitekijöitä ja keskimääräisiä, psykoosia edeltäviä kehityksellisiä eroja. Löydökset tukevat neurokehityksellisten mekanismien osuutta, mutta niiden yleisyys, kausaaliset tapahtumaketjut ja diagnostinen spesifisyys ovat osittain selvittämättä. Kaikille potilaille yhteistä varhaista kehityshäiriötä ei ole osoitettu"
Suomeksi sanottuna käypä hoito -suosituksen kirjoittajat päättelevät, että koska skitsofreniaan kasautuu esimerkiksi tilastollisesti hieman keskivertoa tyhmempiä ja kehitysviiveisiä ihmisiä ja se on tilastollisesti yhteydessä esimerkiksi joihin synnytyskomplikaatioihin, tämä tyhmyys ja siihen liittyvät neurobiologiset/lapsen sikiöajan ja varhaislapsuuden kehitykseen liittyvät tekijät olisivat mekanistisesti yhteydessä spesifisti skitsofrenian oirekuvaan ja liittyisi olennaisesti esimerkiksi assosiatiivisiin yhteyksiin, joita on löydetty molekyyligeneettisissä tutkimuksissa ja joista jotkut sijaitsevat jopa alueilla, jotka voisivat liittyä neurokehityksellisiin häiriöihin. Esimerkiksi tunnetut geneetikot Furrer & Turkheimer (2026) toteavat Nature Human Behavior -julkaisussa julksitussa artikkelissaan Polygenic risk scores are not genetic predispositions:
"Polygeeninen riskipistemäärä (PRS) on geneettisten varianttien summa, jossa variantteja painotetaan sen mukaan, kuinka vahvasti ne ovat tilastollisesti yhteydessä tiettyyn häiriöön tai ominaisuuteen. PRS ei siis ole ilmenemistään odottava sisäinen alttius, vaan riskiarvio, joka on johdettu väestötason DNA-assosiaatioiden perusteella rakennetusta mallista ilman selkeästi määriteltyjä biologisia mekanismeja."
Artikkeliaan toinen kirjoittaja Eric Turkheimer vielä kommentoi jälkikäteen Gloomy Prospect -blogissaan selventäen, mitä yleisesti käytetty geneettinen alttius tässä mielessä tarkoittaa -ei mitään:
"Remy Furrerin kanssa kirjoittamani uusi teksti Nature Human Behavior -lehdessä. Teksti on hyvin lyhyt, joten se on syytä tiivistää tässä. Tässä kuitenkin vielä yksi lisäajatus.
Polygeenisiä riskipistemääriä verrataan toisinaan ympäristötekijöitä kokoaviin muuttujiin, kuten sosioekonomiseen asemaan. Mielestäni vertaus on epäasianmukainen. Sosioekonominen asema mittaa jotakin riippumatta siitä, mitä se ennustaa. On olemassa hyvää filosofista (Cronbach ja Meehl) ja tilastollista teoriaa, joka selittää, mitä ”mittaaminen” tässä yhteydessä tarkoittaa.
Polygeeninen riskipistemäärä (PGS) ei mittaa mitään. Se on koottu DNA:n palasista biologiaa huomioimatta. PGS ainoastaan ennustaa. PGS, joka ei ennusta, ei ole mitään."
Eikähän se vahvista useimman meidän harhoja, mutta toistaiseksi ani harva on kokenut tarvetta postailla niitä tänne.
On se hienoa, että sinä tiedät kertoa, että sinun lisäksesi Suomessa elää suuri joukko muitakin tieteellisesti lukutaidottomia imbesillejä. Minä olen siinä toki poikkeuksellinen tapaus, että luen työkseni tutkimuksia. Saan siitä oikein palkkaa. Ymmärrän, että suurin osa Suomi24- palstan lukijoista ei saa.
Koska Chat GPT oli erityisen kriittinen Käypä hoidon etiologiaosuuden tavalle tehdä kausaalipäätelmiä assosiatiivisesta näytöstä liittyen neurokehitykselliseen malliin ja NICEn traumageneettistä selitysmallia hieman kritiikittömästi käsittelevään osiooon, niin pyysin sitä koostamaan eri tutkimuslinjojen näytön ottaen huomioon mm. efektikoon, tutkimusten otoskoot, tutkimusasetelmat, tulosten johdonmukaisuuden ja mahdollisen skitsofreniaspesifisyyden.
Tutkimuslinjojen keskeinen vertailu näyttää tältä.
Alla olevat vahvuusarviot ovat oma metodologinen synteesini, eivät muodollisia GRADE-luokituksia. Efektikoot ovat nimettyjen tutkimusten esimerkkejä, eivät kunkin tutkimuslinjan yleispäteviä vakioita.
| **Tutkimuslinja** | **Tavalliset geneettiset variantit – GWAS** |
| **Asetelma ja aineisto** |
Suuret tapaus-verrokkiaineistot, replikaatio ja täydentävät perheaineistot. Vuoden 2022 tutkimuksessa enimmillään **76 755 skitsofreniapotilasta ja 243 649 verrokkia**, löydöksiä 287 genomialueella. |
| **Efektikoko ja johdonmukaisuus** |
Tunnistettujen tavallisten varianttilöydösten keskimääräinen **OR noin 1,06**, vaihteluväli **1,04–1,23** riskin suuntaan esitettynä. Monet löydökset toistuvat aineistojen kasvaessa. Luvut koskevat tunnistettuja löydöksiä, eivät kaikkia tutkittuja variantteja. |
| **Päätelmät ja rajoitukset** |
**Vankka näyttö geneettisistä assosiatiivisista riskitekijöistä.** Yksittäinen merkkivariantti ei yleensä yksilöi kausaalista varianttia, geeniä tai mekanismia. Populaatiorakenne ja valikoituminen vaativat huomioimista; eurooppalaispainotus rajoittaa yleistettävyyttä.
| **Tutkimuslinja** |
**Harvinaiset koodaavat variantit ja kopiolukumuutokset** |
| **Asetelma ja aineisto** |
Laajat sekvensointi- ja kopiolukumuutostutkimukset sekä perheaineistot. Esimerkiksi SCHEMA-tutkimuksessa **24 248 potilasta ja 97 322 verrokkia**. |
| **Efektikoko ja johdonmukaisuus** |
SCHEMAssa kymmenen tunnistetun geenin haitallisten harvinaisten varianttien **OR-arviot noin 3–50**. Harvinaisuus tuottaa usein leveät luottamusvälit. Näitä vaikutuksia ei pidä rinnastaa tavallisten GWAS-varianttien keskimääräiseen vaikutukseen. |
| **Päätelmät ja rajoitukset** |
Joillekin muutoksille **vahva tuki kausaalisesta riskivaikutuksesta** ja tavallista GWAS-löydöstä suorempi yhteys geenitoimintaan. Muutokset koskevat pientä osaa potilaista. Vaikutuksia esiintyy myös muissa kehityksellisissä häiriöissä, joten skitsofreniaspesifisyys on rajallinen. [Singh ym. 2022](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35396579/) |
| **Tutkimuslinja** |
**Varhaiset kognitiiviset ja motoriset erot** |
| **Asetelma ja aineisto** |
Väestökohortit, joissa kehitystä mitataan ennen psykoosia. IQ-meta-analyysissä **4 396 myöhemmin sairastunutta ja 745 720 verrokkia**. Motorisen kehityksen meta-analyysiin riittäviä tietoja saatiin viidestä tutkimuksesta. |
| **Efektikoko ja johdonmukaisuus** |
Ennen sairastumista mitatun IQ:n ero **SMD −0,43**, tutkimusten heterogeenisuus **I² 77 %**. Kävelemään oppimisen viiveen **g 0,46**, seisomisen **g 0,28** ja istumisen **g 0,18**. Kaikissa motorisissa mittareissa ei todettu merkitsevää eroa. |
| **Päätelmät ja rajoitukset** |
**Vankka näyttö keskimääräisistä sairastumista edeltävistä eroista.** Erot eivät yksin osoita niiden syytä tai sitä, että ne aiheuttaisivat psykoosin. Ryhmien jakaumat ovat huomattavasti päällekkäisiä, ja löydösten diagnostinen spesifisyys on rajallinen. [Khandaker ym. 2011](https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3485562/), [Filatova ym. 2017](https://doi.org/10.1016/j.schres.2017.01.029) |
| **Tutkimuslinja** |
**Raskaus- ja synnytyskomplikaatiot** |
| **Asetelma ja aineisto** |
Rekisterikohortteja. Dalmanin tutkimuksessa **507 516 syntynyttä**, mutta seurannan aikana **238 skitsofreniatapausta**. |
| **Efektikoko ja johdonmukaisuus** |
Esimerkiksi pre-eklampsian **RR 2,5**, 95 %:n luottamusväli **1,4–4,5**. Monet muut yhteydet heikkenivät sekoittavien tekijöiden vakioinnissa. |
| **Päätelmät ja rajoitukset** |
Ajallinen järjestys ja riippumattomat rekisteritiedot ovat vahvuuksia. **Altistekohtaisesti vaihteleva kausaalituki.** Äidin terveydentila, perhetekijät ja komplikaatioiden yhteiset syyt vaikeuttavat tulkintaa. Suuri kokonaisotos ei poista harvinaisten lopputulosten epävarmuutta. [Dalman ym. 1999](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10078500/) |
jatkuu
"| **Tutkimuslinja** |
**Lapsuuden vastoinkäymiset ja traumat** |
| **Asetelma ja aineisto** |
Tapaus-verrokki-, poikkileikkaus- ja seurantatutkimuksia. Vuoden 2025 meta-analyysissä **183 tutkimusotosta ja 349 265 osallistujaa**. |
| **Efektikoko ja johdonmukaisuus** |
Yhdistetty **OR 2,80**, 95 %:n luottamusväli **2,18–3,60**. Arvio on lähellä vuoden 2012 meta-analyysin tulosta **2,78**. Yhteys toistuu eri tutkimusasetelmissa. |
| **Päätelmät ja rajoitukset** |
**Vankka assosiaationäyttö ja kausaalista osuutta tukevaa näyttöä.** Takautuvat mittaukset, perhetekijät ja kumuloituva huono-osaisuus vaikeuttavat vaikutuksen erottamista. Lopputulos on usein laaja psykoosioireilu. Yhteys on transdiagnostinen, joten se ei yksilöi skitsofrenialle ominaista syntymekanismia. [Zhou ym. 2025](https://psychiatryonline.org/doi/10.1176/appi.ajp.20240456) |
| **Tutkimuslinja** |
**Kaupunkiympäristö** |
| **Asetelma ja aineisto** |
Varhaisen asuinympäristön väestö- ja rekisteriseurantoja. Vassosin meta-analyysin pääanalyysissä neljä tutkimusta. |
| **Efektikoko ja johdonmukaisuus** |
Kaupunkimaisimman ja maaseutumaisimman ympäristön vertailussa **OR 2,37**, 95 %:n luottamusväli **2,01–2,81**. Tutkimusten välinen heterogeenisuus suuri: **I² noin 82 %**. |
| **Päätelmät ja rajoitukset** |
**Vahva yhteys tutkituissa eurooppalaisissa ympäristöissä.** Näyttö yksittäisestä kausaalisesta altisteesta on heikompaa: kaupunkimaisuus kokoaa monia olosuhteita. Perheiden valikoituminen asuinalueille voi vaikuttaa, ja tulosten yleistettävyys erilaisiin yhteiskuntiin on rajallinen. [Vassos ym. 2012](https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3494055/)
| **Tutkimuslinja** |
**Muuttoliike ja vähemmistöasema** |
| **Asetelma ja aineisto** |
Väestöpohjaisia ilmaantuvuustutkimuksia. Vuoden 2005 meta-analyysissä **18 tutkimusta**, lähes kaikki Euroopasta. |
| **Efektikoko ja johdonmukaisuus** |
Yhdistetty **RR 2,9**, 95 %:n luottamusväli **2,5–3,4**. Ensimmäisen sukupolven arvio **2,7**, toisen sukupolven **4,5**, jälkimmäinen huomattavasti epätarkempi. Ryhmien ja kontekstien välillä on merkittävää vaihtelua. |
| **Päätelmät ja rajoitukset** |
**Vankka epidemiologinen riskiero.** Muuttajastatus ei yksilöi muuttamisen, syrjinnän, eristyneisyyden tai muun altisteen itsenäistä vaikutusta. Diagnostiikka, palveluihin pääsy ja väestömäärien arviointi on huomioitava. [Cantor-Graae ja Selten 2005](https://psychiatryonline.org/doi/10.1176/appi.ajp.162.1.12) |
| **Tutkimuslinja** |
**Kannabis** |
| **Asetelma ja aineisto** |
Pitkittäisiä väestötutkimuksia. Mooren katsauksen psykoosianalyysissä seitsemän kohorttia. |
| **Efektikoko ja johdonmukaisuus** |
Kannabista käyttäneillä **OR 1,41**, 95 %:n luottamusväli **1,20–1,65**. Eniten käyttäneillä **OR 2,09**, luottamusväli **1,54–2,84**. |
| **Päätelmät ja rajoitukset** |
Ajallinen järjestys ja annosyhteys **tukevat kausaalista osuutta**. Alkavat oireet, yhteinen alttius ja muiden päihteiden käyttö vaikeuttavat täsmällistä vaikutusarviota. Tutkimusten lopputulokset eivät kaikki koske skitsofreniaa. [Moore ym. 2007](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17662880/) |
| **Tutkimuslinja** |
**Aivojen rakenne ja dopamiinitoiminta** |
| **Asetelma ja aineisto** | Pääosin kliinisten potilasryhmien kuvantamisvertailuja. ENIGMAssa **4 474 potilasta ja 5 098 verrokkia**. Dopamiinimeta-analyysin eri analyyseissä yhteensä **618 potilasta ja 606 verrokkia**. |
| **Efektikoko ja johdonmukaisuus** |
Aivokuoren paksuuden ero noin **d −0,52**, pinta-alan **d −0,25**. Presynaptisen dopamiinitoiminnan ero **d 0,79**. Dopamiinilöydösten johdonmukaisuus vaihtelee mitatun toiminnon mukaan. |
| **Päätelmät ja rajoitukset** |
**Toistuvia biologisia ryhmäeroja.** Kliininen tila, lääkitys, päihteet ja otosvalinta vaikuttavat tulkintaan. Sairastumisen jälkeen mitattu ero ei yksin osoita alkuperäistä syytä eikä kaikille potilaille yhteistä poikkeavuutta. [ENIGMA](https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6177304/), [Howes ym. 2012](https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3730746/) |
Onko ihmiset päässy osastolta, kun monen viikon hiljaiselon jälkeen on syys spämmi alkanut?
Aivan kaikki eivät ole tainnut vielä edes päästä osastolle asti. Osa ehkä jo kotiutunutkin.
Syksy on, saattaa aiheuttaa mielen häiriöitä. Tosin useimmiten ohimeneviä.