JULKAISUT / Hometta 2 /
luku 12
Jukka Uitti
Kosteus- ja homevaurioihin liittyvien ammattitautien tutkimisesta
Suurin osa kosteus- ja homevaurioihin liittyvästä ärsytystyyppisestä oireilusta häviää, kun kosteusvauriot korjataan. Oireilu on yleensä epäspesifiä ja näkyy parhaiten ryhmätasolla. Ammattitautilainsäädännön mukaan oireita ei ole korvattu ammattitautina. Tämän hetkisen korvauskäytännön mukaan ammattitaudilla kosteus- ja homevauriokohteessa tarkoitetaan yliherkkyyssairauksia, jotka ovat todennäköisesti pääasiallisesti aiheutuneet biologisista tekijöistä. Ammattitautien ja muiden työperäisten sairauksien raja on liukuva ja korvauskäytännöt voivat muuttua tutkimustiedon lisääntyessä. Tässä artikkelissa kuvataan kliinisiä käytäntöjä epäiltäessä kosteus- ja homevaurioiden aiheuttamaa tautia.
Altistumisen ja taudin määritys vaikeata
Työterveyslaitoksella, yliopisto- ja muissa keskussairaaloissa on viime vuosina tutkittu runsaasti potilaita yliherkkyyssairausepäilyjen vuoksi, joiden on epäilty olevan peräisin työympäristön kosteus- ja homevaurioista. Tutkimusnäytön perusteella sekä työpaikan (Jaakkola ym. 2002) että asuntojen (Thorn ym. 2001) kosteusvauriohomeet lisäävät riskiä sairastua astmaan. Homeille altistumiseen liittyy myös kohonnut riski sairastua allergiseen alveoliittiin, ODTS-oireyhtymään ja allergiseen nuhaan. Yksilötason ammattitautidiagnostiikassa tarvitaan tietoa määrällisesti ja laadullisesti riittävästä altistumisesta haitalliselle tekijälle, tekijän aiheuttamaksi sopiva taudinkuva ja riittävän tarkasti tehty erotusdiagnostiikka.
Käytännössä homealtistumista on joskus ollut vaikea osoittaa. Käytössä olevat mittausmenetelmät ovat varsin karkeat. Joskus muut sisäilmastotekijät ovat voineet olla oireiden pääasialliset syyt. Ongelmaa aiheuttaa altistumisen kompleksisuus. Meillä ei ole edelleenkään tietoa, mikä spesifinen tekijä aiheuttaa taudin homevauriotilanteissa. Teoriassa epäilty aiheuttaja on mikrobiperäinen altiste. Vaikutusta muovaavien vielä tuntemattomien tekijöiden osuus voi olla kuitenkin yllättävän suuri. Vaikutus muiden kuin tunnettujen allergiamekanismien (esim. IgE) kautta antaa diagnostiikalle suuren haasteen, johon palaan altistuskokeiden yhteydessä. Ammattitautipotilaan tutkimisesta kosteus- ja homevaurioissa on aikaisemmin kirjoitettu mm. Suomen Lääkärilehden ns. Majvik-numerossa (Keskinen, Nordman 1998).
Ketkä jatkotutkimuksiin?
Potilaita on lähetetty tutkimuksiin kosteus- ja homevauriokohteista, jos hengitysteiden oireet, esimerkiksi nuha, silmien kutina, yskä ja/tai hengenahdistus välittömästi (saman päivän aikana) ovat liittyneet kosteusvauriotyöpaikkaan. Tällöin on parhaat edellytykset tutkia yhteyttä lääketieteellisesti. Koska kosteusvauriomikrobien vaikutusmekanismit ovat vielä tuntemattomat, diagnostiikka on rajoittunut pitkälti juuri näiden yliherkkyystapausten tutkimiseen. Samoin selvät kuumeilutapaukset (lämpöä yli 38 astetta) yksin tai yhdistettynä hengitystie- tai yleisoireisiin on ollut syytä tutkia kliinisesti, jos oireisto on toistunut tiettyyn kiinteistöön liittyen.
Altistumisen selvittelyt työpaikalla ovat usein kesken tai vasta alkamassa, kun ammattitautiepäily lähetetään jatkotutkimuksiin. Potilaan jatkotutkimuksiin ohjaamisen lisäksi työterveyshuollon on syytä kannustaa työpaikkaa myös teknisiin ja mikrobiologisiin selvityksiin korjaustoimenpiteiden käynnistämiseksi. Samalla saadaan tietoa vaurion laajuudesta ja mikrobitilanteesta. Tätä tietoa kaivattaisiin nykyistä enemmän työlääketieteen poliklinikoilla, joihin potilaat lähetetään tai joita muut kliiniset erikoisalat kuten keuhkolääkärit konsultoivat. Aluetyöterveyslaitosten poliklinikat ovat työterveyshuolloille luontevat yhteistyötahot, koska kliinisen tutkimuksen lisäksi aluelaitosten sisäilmastoasiantuntijat ovat usein mukana työpaikan tutkimisessa.
Oireisten jatkotutkittavien valinta ei ole helppoa. Ongelmakohteissa oireiden esiintyvyys todetaan kyselyn avulla ryhmätasolla. Potilaat kertovat oireilun kehittyvän hitaasti työviikon aikana, esimerkiksi siten, että tiistaina silmiä alkaa kirvellä, keskiviikkona väsyttää ja perjantaina yskittää. Oire sopii työpaikan sisäilmastosta aiheutuvaksi, mutta syy-yhteyttä johonkin spesifiin tekijään on tällöin vaikeata osoittaa. Samoin kurkun oireet ja äänen käheytyminen kehittyvät ja poistuvat suhteessa altistumiseen yleensä varsin hitaasti, usein viikkojen kuluessa. Näissä tilanteissa oireiden yhteyttä altistumiseen on vaikeata osoittaa, koska sen toteamiseksi tarvittaisiin päiviä kestävää tilanteen "monitorointia". Sitä paitsi altistuminen, kuten edellä todettiin, on varsin kompleksinen kosteus- ja homevauriotyöpaikan sisäilmastossa. Toisin sanoen viiveet kliinisissä vasteissa ja reagoinneissa, vieläpä useille samanaikaisille tekijöille, estävät syy-yhteyksiä kuvaavan luotettavan seurannan. Näinhän altistuskokeissa pyritään tekemään, mutta vain yhden altisteen suhteen ja vain vuorokauden ajan valvotuissa olosuhteissa.
Astmatapauksissa riittää usein syyepäilyksi, että astma on kliinisesti pahentunut työjaksojen aikana. Kuitenkin selkeitä tapauksia, joissa oireiden kulku kosteus- ja homevauriotapauksissa muistuttaisi jauhoille herkistyneen leipurin vastaavaa, on varsin vähän. On syytä muistaa, että perinteistenkin altisteiden aiheuttamista ammattiastmoista vähintään 25-30%:lla on epätyypillinen anamneesi. Työterveyslaitoksella tutkituilla ammattitautitapauksilla on syy-yhteys mikrobeihin voitu todeta vuosiakin oireiden alkamisen jälkeen, vaikka taudin kulku alkuvaiheessa ei ole tukenutkaan työperäistä etiologiaa.
Mikäli työntekijän työpaikalla on todettu kosteus- ja homevaurio ja hän sairastuu astmaan, tulee työterveyshuollon selvittää, liittyvätkö astmaoireet työpaikkaan. Jos näin on, tulee tehdä riittävän pitkä, mieluiten kolme viikkoa kestävä työpaikka-PEF-seuranta, johon sisältyy yhden viikon työstä poissaolojakso (esimerkiksi talviloma-aika). Seuranta on tehtävä sellaisissa olosuhteissa, joissa astmaoireet ovat pahentuneet. Tärkeää on jakson riittävä pituus. Vaatimuksesta tehdä puhallukset kahden tunnin välein voidaan tinkiä, jotta potilas motivoituu pitkään seurantaan. Tämän tutkimuksen arvoa nimenomaan työterveyshuollon tekemänä ei voi riittävästi korostaa, koska erikoissairaanhoidon diagnostiikka tarvitsisi usein sen tuottaman tiedon myöhemmässä vaiheessa (katso tutkiminen).
Korostaessani kosteus- ja homevaurioiden kompleksisuutta meidän on syytä "herkistyä" ajattelemaan, että tällaisen altistemaailman kyseessä ollen taudin kulku voi olla hyvinkin erilainen kuin perinteisten työaltisteiden aiheuttama. Koska mekanismit ovat epäselvät, sekä välittömät että viivästyneet reaktiot ovat mahdolliset. Osa ongelmaoireilijoista voi olla tällaisia väliinputoajia, joilla esiintyy vaikeita oireita siitä huolimatta, että diagnosoitavaa tautia ei nykytieteen keinoin kyetä toteamaan. Tältä näyttää myös kliinisen kokemuksen valossa. Osa oireilijoista kokee itsensä todella sairaiksi ja osa heistä saa oireita kaikissa tilanteissa, missä he altistuvat tai ajattelevat altistuvansa homeille. Nämä henkilöt on syytä tutkia tarkoin ja yrittää uskoa heidän sanomaansa, koska joillakin heistä voi olla todellinen, tosin taudinkuvaltaan epätyypillinen ammattitauti mm. alveoliitti ja osalla toisessa ääritapauksessa somatisaatio, joka vaatii muuta lähestymistä ja terapiaa.
Mitä, miten tutkitaan, mitä vaikeuksia?
Ammattitautiepäilyissä pyritään luonnollisesti mahdollisimman luotettavaan diagnostiikkaan, jolloin luotettavasti tehdyt ihotestit, vasta-ainemääritykset sekä altistuskokeet ovat tärkeät.
Homeen aiheuttamaksi epäillyn allergian tai pikemminkin yliherkkyyden tutkiminen on käytännössä vaikeata. Ensimmäinen ongelma liittyy homeisiin allergeenina. Homelajeja on lukuisia ja ilmeisesti mitkä tahansa niistä voivat herkistää. Kosteusvauriorakennuksessa mikrobikanta muuttuu koko ajan. Laboratoriotutkimuksista tiedetään, että samaksi luokiteltu homelaji saattaa yhdellä kasvualustalla osoittaa eri ominaisuuksia kuin toisella. Koska niiden rakenne ei ole toistettavissa, niiden ominaisuudet voivat vaihdella tutkimuksesta toiseen. Homeissa on ilmeisesti yhteisiä samanlaisia allergeenisia molekyyleja, mutta vielä ei ole riittävää tietämystä epäillyn ristiallergian merkityksestä.
Kosteusvauriota indikoiville mikrobeille ei ole standardoituja allergeeniuutteita. Näin ollen uutteiden ainesosien suhteet voivat vaihdella merkittävästi uute-erästä toiseen. Joissakin tapauksissa allergeenia voi olla riittämättömästi tai joissakin erissä on ollut asiaan kuulumatonta yhdistettä aiheuttaen ärsytysreaktioita..
Toinen kliiniseen tutkimukseen liittyvä ongelma on tautimekanismien riittämätön tuntemus. Kaiken kaikkiaan tutkituista potilaista vain muutamalla on saatu esiin IgE-välitteisyyttä (positiivinen ihotesti tai spesifinen IgE- eli RAST-vasta-aine), joka on tyypillistä tavallisissa siitepöly- tai eläinallergioissa. Uutteisiin liittyvä epävarmuus tuskin selittää löydöksen vähäisyyden, vaan suurin osa kosteusvaurioihin liittyvistä astma- ja nuhatapauksista näyttää välittyvän muun kuin IgE-välitteisen mekanismin kautta. Astman syntyyn tiedetään vaikuttavan useita tekijöitä, jotka aiheuttavat ja ylläpitävät inflammaatiota keuhkoputkien limakalvolla. Toksinen mekanismi saattaa suoraan aiheuttaa keuhkoputkien ja nenän hyperreaktiviteettia. Mikrobien toksiinien aiheuttama ärsytys voi tehdä tietä yliherkkyyssairauksille ketjuuntuneen syy-seuraussuhteen kautta. Pölyjenkin vaikutuksesta on todettu muutoksia limakalvojen läpäisevyydessä, mikä voi vaikuttaa allergeenien kulkeutumiseen. Lisäksi ärsytysvaikutus voi muuttaa immuunivastetta ja lisätä infektioherkkyyttä seurausilmiöineen. Karjalaisen (2001) työryhmän tulokset merkittävistä astmariskin eroista eri ammattiryhmissä viittaavat, että epäspesifit ärsykkeet voivat provosoida astmaa esiin. Miksi ei myös kosteus- ja homevauriotilanteessa? Tieteellinen tutkimus tuottanee lisätietoa näistä mekanismeista lähivuosina. Tällöin voi löytyä perusteita myös ammattiastmakriteerien tarkistamiselle.
Altistuskoe on allergisen sairauden keskeinen tutkimus työperäisten aiheuttajien selvittämiseksi. Tutkimukset on syytä keskittää asiasta kiinnostuneiden erikoislääkäreiden käsiin, jotka ovat perehtyneitä yliherkkyyssairauksien diagnostiikkaan ja ovat samalla myös riittävän kriittisiä uutteiden laatukysymyksissä.
Työterveyslaitoksen työlääketieteen osastolla Helsingissä on ammattitautiepäilyissä tehty keuhkoputkialtistuskokeita, joiden avulla on diagnosoitu n. 20 kosteusvauriomikrobien aiheuttamaa ammattiastmaa vuosittain (Keskinen, Nordman 1998). Käytössä on ollut kolme homeuutetta: Cladosporium cladosporioides, Acremonium (Cephalosporium curtipes) ja Aspergillus fumigatus. Suomen korkeatasoisessa ammattiastmadiagnostiikassa on totuttu luottamaan altistustesteihin. Hengitysteiden altistustestit oikein suoritettuina ovat edelleen varmin tapa osoittaa ammattiastma. Positiivinen keuhkoputkialtistuskoe merkitsee yleensä astmaa. Toisaalta, jos testattu uute on väärä, tai sen laatu huono, provokaatio antaa väärän negatiivisen tuloksen. Yleensäkin altistuskokeeseen liittyy riski, että se ei vastaa tutkittavan altistumista kokopäiväisesti todellisissa olosuhteissa, saati, kun kyseessä on edellä kuvattu altiste, jonka vaikutuksia tunnetaan riittämättömästi. Altistuskokeen tulkinta vaatii kokemusta ja muiden tutkimustulosten huomiointia. Astmatutkimuksiin kuuluu pitkäaikainen työpaikka-PEF-seuranta, mikä voi osoittaa yhteyden kosteus- ja homevaurioiden ja astman välillä. Usein vaurioituneet rakenteet on korjattu työpaikalla ja PEF-seuranta ei vastaa enää tarkoitustaan tutkimusten tässä vaiheessa. Siksi varhainen työterveyshuollon tekemä työpaikka-PEF-seuranta olisi ollut välttämätön. Syy-seuraussuhteen osoittamisen vaikeutta lisää, että muista syistä aiheutuneet astmat tai allergiset sairaudet pahenevat kosteusvauriotilanteissa. Näissä tapauksissa tutkitaan, aiheuttavatko myös muut ärsyttävät tekijät löydöksiä tarpeeksi pitkässä PEF-seurannassa työssä ja vapaa-aikana.
Alveoliitti ja ODTS
Rakennukseen liittyvän kuumeilun tulee aina laukaista homepölykeuhkon eli alveoliitin epäilyn. Tarvittavaan poissulkuun ja diagnostiikkaan ovat olemassa taudin ns. Terhon diagnostiset kriteerit (Nordman 2000). Orgaanisen pölyn toksinen oireyhtymä (organic dust toxic syndrome, ODTS) on taudinkuvaltaan alveoliitin (homepölykeuhkon) kaltainen, mutta alveoliitin diagnostiset kriteerit eivät siinä täyty. Oireena on usein moninaisten hengitysoireiden, useimmiten ainakin yskän ja kuumeen yhdistelmä. Keuhkojen röntgenkuvauksessa ja CT:ssä ei ole muutoksia eikä synny pysyviä muutoksia keuhkojen toimintakokeissa. Molempien diagnostiikka edellyttää usein kontrolloidun työpaikka-altistuskokeen tekemistä, jolloin seurataan lämpöä, verikokeita, keuhkotoimintakokeita ja voidaan tehdä BAL-tutkimus.
Lähteitä:
Jaakkola MS, Nordman H, Piipari R, Uitti J, Laitinen J, Karjalainen A, Hahtola P, Jaakkola JJK. Indoor dampness and molds and development of adult-onset asthma: a population-based incident case-control study. Environ Health Perspect 2002;110:543-7
Karjalainen A, Kurppa K, Martikainen R, Klaukka T, Karjalainen J. Work is related to a substantial portion of adult-onset asthma incidence in the Finnish population. Am J Resp Crit Care Med 2001:164;565-68
Keskinen H, Nordman H. Kosteusvaurioon littyvät oireet - miten potilaat tutkitaan? Suomen lääkärilehti 1998;53:2187-93.
”Majvik-yhteenveto” kosteus- ja homevaurioista sekä siihen liittyvät artikkelit Suomen Lääkärilehdessä 18-19/98
Nordman H. Suomi vesivahinkojen homeisessa otteessa. Työterveyslääkäri 1996;14:75-81.
Nordman H, Keskinen H. Keuhkojen ammattitaudit. Kirjassa: Keuhkosairaudet, toim. Vuokko Kinnula, Lauri A. Laitinen, Pentti Tukiainen. Duodecim 2000:602-612.
Seuri M, Palomäki E. Haasteellinen sisäilma - riskianalyysi sisäilmaongelmissa. Rakennustieto, 2000.
Thorn J, Brisman J, Torén K. Adult-onset asthma is associated with self-reported mold or environmental tobacco smoke exposures in the home. Allergy 2001:56;287-292
Uitti J. Kosteusvaurioiden terveysvaikutukset. Kirjassa Opas kosteusongelmiin. Toim. Virpi Leivo, Rakennustekniikan osasto, Tampereen teknillinen korkeakoulu, 1998,
Uitti J. Terveysvaikutusten selvittäminen vaurioiden yhteydessä. Kirjassa Opas kosteusongelmiin. Toim. Virpi Leivo, Rakennustekniikan osasto, Tampereen teknillinen korkeakoulu, 1998,
luku 12
Jukka Uitti
Kosteus- ja homevaurioihin liittyvien ammattitautien tutkimisesta
Suurin osa kosteus- ja homevaurioihin liittyvästä ärsytystyyppisestä oireilusta häviää, kun kosteusvauriot korjataan. Oireilu on yleensä epäspesifiä ja näkyy parhaiten ryhmätasolla. Ammattitautilainsäädännön mukaan oireita ei ole korvattu ammattitautina. Tämän hetkisen korvauskäytännön mukaan ammattitaudilla kosteus- ja homevauriokohteessa tarkoitetaan yliherkkyyssairauksia, jotka ovat todennäköisesti pääasiallisesti aiheutuneet biologisista tekijöistä. Ammattitautien ja muiden työperäisten sairauksien raja on liukuva ja korvauskäytännöt voivat muuttua tutkimustiedon lisääntyessä. Tässä artikkelissa kuvataan kliinisiä käytäntöjä epäiltäessä kosteus- ja homevaurioiden aiheuttamaa tautia.
Altistumisen ja taudin määritys vaikeata
Työterveyslaitoksella, yliopisto- ja muissa keskussairaaloissa on viime vuosina tutkittu runsaasti potilaita yliherkkyyssairausepäilyjen vuoksi, joiden on epäilty olevan peräisin työympäristön kosteus- ja homevaurioista. Tutkimusnäytön perusteella sekä työpaikan (Jaakkola ym. 2002) että asuntojen (Thorn ym. 2001) kosteusvauriohomeet lisäävät riskiä sairastua astmaan. Homeille altistumiseen liittyy myös kohonnut riski sairastua allergiseen alveoliittiin, ODTS-oireyhtymään ja allergiseen nuhaan. Yksilötason ammattitautidiagnostiikassa tarvitaan tietoa määrällisesti ja laadullisesti riittävästä altistumisesta haitalliselle tekijälle, tekijän aiheuttamaksi sopiva taudinkuva ja riittävän tarkasti tehty erotusdiagnostiikka.
Käytännössä homealtistumista on joskus ollut vaikea osoittaa. Käytössä olevat mittausmenetelmät ovat varsin karkeat. Joskus muut sisäilmastotekijät ovat voineet olla oireiden pääasialliset syyt. Ongelmaa aiheuttaa altistumisen kompleksisuus. Meillä ei ole edelleenkään tietoa, mikä spesifinen tekijä aiheuttaa taudin homevauriotilanteissa. Teoriassa epäilty aiheuttaja on mikrobiperäinen altiste. Vaikutusta muovaavien vielä tuntemattomien tekijöiden osuus voi olla kuitenkin yllättävän suuri. Vaikutus muiden kuin tunnettujen allergiamekanismien (esim. IgE) kautta antaa diagnostiikalle suuren haasteen, johon palaan altistuskokeiden yhteydessä. Ammattitautipotilaan tutkimisesta kosteus- ja homevaurioissa on aikaisemmin kirjoitettu mm. Suomen Lääkärilehden ns. Majvik-numerossa (Keskinen, Nordman 1998).
Ketkä jatkotutkimuksiin?
Potilaita on lähetetty tutkimuksiin kosteus- ja homevauriokohteista, jos hengitysteiden oireet, esimerkiksi nuha, silmien kutina, yskä ja/tai hengenahdistus välittömästi (saman päivän aikana) ovat liittyneet kosteusvauriotyöpaikkaan. Tällöin on parhaat edellytykset tutkia yhteyttä lääketieteellisesti. Koska kosteusvauriomikrobien vaikutusmekanismit ovat vielä tuntemattomat, diagnostiikka on rajoittunut pitkälti juuri näiden yliherkkyystapausten tutkimiseen. Samoin selvät kuumeilutapaukset (lämpöä yli 38 astetta) yksin tai yhdistettynä hengitystie- tai yleisoireisiin on ollut syytä tutkia kliinisesti, jos oireisto on toistunut tiettyyn kiinteistöön liittyen.
Altistumisen selvittelyt työpaikalla ovat usein kesken tai vasta alkamassa, kun ammattitautiepäily lähetetään jatkotutkimuksiin. Potilaan jatkotutkimuksiin ohjaamisen lisäksi työterveyshuollon on syytä kannustaa työpaikkaa myös teknisiin ja mikrobiologisiin selvityksiin korjaustoimenpiteiden käynnistämiseksi. Samalla saadaan tietoa vaurion laajuudesta ja mikrobitilanteesta. Tätä tietoa kaivattaisiin nykyistä enemmän työlääketieteen poliklinikoilla, joihin potilaat lähetetään tai joita muut kliiniset erikoisalat kuten keuhkolääkärit konsultoivat. Aluetyöterveyslaitosten poliklinikat ovat työterveyshuolloille luontevat yhteistyötahot, koska kliinisen tutkimuksen lisäksi aluelaitosten sisäilmastoasiantuntijat ovat usein mukana työpaikan tutkimisessa.
Oireisten jatkotutkittavien valinta ei ole helppoa. Ongelmakohteissa oireiden esiintyvyys todetaan kyselyn avulla ryhmätasolla. Potilaat kertovat oireilun kehittyvän hitaasti työviikon aikana, esimerkiksi siten, että tiistaina silmiä alkaa kirvellä, keskiviikkona väsyttää ja perjantaina yskittää. Oire sopii työpaikan sisäilmastosta aiheutuvaksi, mutta syy-yhteyttä johonkin spesifiin tekijään on tällöin vaikeata osoittaa. Samoin kurkun oireet ja äänen käheytyminen kehittyvät ja poistuvat suhteessa altistumiseen yleensä varsin hitaasti, usein viikkojen kuluessa. Näissä tilanteissa oireiden yhteyttä altistumiseen on vaikeata osoittaa, koska sen toteamiseksi tarvittaisiin päiviä kestävää tilanteen "monitorointia". Sitä paitsi altistuminen, kuten edellä todettiin, on varsin kompleksinen kosteus- ja homevauriotyöpaikan sisäilmastossa. Toisin sanoen viiveet kliinisissä vasteissa ja reagoinneissa, vieläpä useille samanaikaisille tekijöille, estävät syy-yhteyksiä kuvaavan luotettavan seurannan. Näinhän altistuskokeissa pyritään tekemään, mutta vain yhden altisteen suhteen ja vain vuorokauden ajan valvotuissa olosuhteissa.
Astmatapauksissa riittää usein syyepäilyksi, että astma on kliinisesti pahentunut työjaksojen aikana. Kuitenkin selkeitä tapauksia, joissa oireiden kulku kosteus- ja homevauriotapauksissa muistuttaisi jauhoille herkistyneen leipurin vastaavaa, on varsin vähän. On syytä muistaa, että perinteistenkin altisteiden aiheuttamista ammattiastmoista vähintään 25-30%:lla on epätyypillinen anamneesi. Työterveyslaitoksella tutkituilla ammattitautitapauksilla on syy-yhteys mikrobeihin voitu todeta vuosiakin oireiden alkamisen jälkeen, vaikka taudin kulku alkuvaiheessa ei ole tukenutkaan työperäistä etiologiaa.
Mikäli työntekijän työpaikalla on todettu kosteus- ja homevaurio ja hän sairastuu astmaan, tulee työterveyshuollon selvittää, liittyvätkö astmaoireet työpaikkaan. Jos näin on, tulee tehdä riittävän pitkä, mieluiten kolme viikkoa kestävä työpaikka-PEF-seuranta, johon sisältyy yhden viikon työstä poissaolojakso (esimerkiksi talviloma-aika). Seuranta on tehtävä sellaisissa olosuhteissa, joissa astmaoireet ovat pahentuneet. Tärkeää on jakson riittävä pituus. Vaatimuksesta tehdä puhallukset kahden tunnin välein voidaan tinkiä, jotta potilas motivoituu pitkään seurantaan. Tämän tutkimuksen arvoa nimenomaan työterveyshuollon tekemänä ei voi riittävästi korostaa, koska erikoissairaanhoidon diagnostiikka tarvitsisi usein sen tuottaman tiedon myöhemmässä vaiheessa (katso tutkiminen).
Korostaessani kosteus- ja homevaurioiden kompleksisuutta meidän on syytä "herkistyä" ajattelemaan, että tällaisen altistemaailman kyseessä ollen taudin kulku voi olla hyvinkin erilainen kuin perinteisten työaltisteiden aiheuttama. Koska mekanismit ovat epäselvät, sekä välittömät että viivästyneet reaktiot ovat mahdolliset. Osa ongelmaoireilijoista voi olla tällaisia väliinputoajia, joilla esiintyy vaikeita oireita siitä huolimatta, että diagnosoitavaa tautia ei nykytieteen keinoin kyetä toteamaan. Tältä näyttää myös kliinisen kokemuksen valossa. Osa oireilijoista kokee itsensä todella sairaiksi ja osa heistä saa oireita kaikissa tilanteissa, missä he altistuvat tai ajattelevat altistuvansa homeille. Nämä henkilöt on syytä tutkia tarkoin ja yrittää uskoa heidän sanomaansa, koska joillakin heistä voi olla todellinen, tosin taudinkuvaltaan epätyypillinen ammattitauti mm. alveoliitti ja osalla toisessa ääritapauksessa somatisaatio, joka vaatii muuta lähestymistä ja terapiaa.
Mitä, miten tutkitaan, mitä vaikeuksia?
Ammattitautiepäilyissä pyritään luonnollisesti mahdollisimman luotettavaan diagnostiikkaan, jolloin luotettavasti tehdyt ihotestit, vasta-ainemääritykset sekä altistuskokeet ovat tärkeät.
Homeen aiheuttamaksi epäillyn allergian tai pikemminkin yliherkkyyden tutkiminen on käytännössä vaikeata. Ensimmäinen ongelma liittyy homeisiin allergeenina. Homelajeja on lukuisia ja ilmeisesti mitkä tahansa niistä voivat herkistää. Kosteusvauriorakennuksessa mikrobikanta muuttuu koko ajan. Laboratoriotutkimuksista tiedetään, että samaksi luokiteltu homelaji saattaa yhdellä kasvualustalla osoittaa eri ominaisuuksia kuin toisella. Koska niiden rakenne ei ole toistettavissa, niiden ominaisuudet voivat vaihdella tutkimuksesta toiseen. Homeissa on ilmeisesti yhteisiä samanlaisia allergeenisia molekyyleja, mutta vielä ei ole riittävää tietämystä epäillyn ristiallergian merkityksestä.
Kosteusvauriota indikoiville mikrobeille ei ole standardoituja allergeeniuutteita. Näin ollen uutteiden ainesosien suhteet voivat vaihdella merkittävästi uute-erästä toiseen. Joissakin tapauksissa allergeenia voi olla riittämättömästi tai joissakin erissä on ollut asiaan kuulumatonta yhdistettä aiheuttaen ärsytysreaktioita..
Toinen kliiniseen tutkimukseen liittyvä ongelma on tautimekanismien riittämätön tuntemus. Kaiken kaikkiaan tutkituista potilaista vain muutamalla on saatu esiin IgE-välitteisyyttä (positiivinen ihotesti tai spesifinen IgE- eli RAST-vasta-aine), joka on tyypillistä tavallisissa siitepöly- tai eläinallergioissa. Uutteisiin liittyvä epävarmuus tuskin selittää löydöksen vähäisyyden, vaan suurin osa kosteusvaurioihin liittyvistä astma- ja nuhatapauksista näyttää välittyvän muun kuin IgE-välitteisen mekanismin kautta. Astman syntyyn tiedetään vaikuttavan useita tekijöitä, jotka aiheuttavat ja ylläpitävät inflammaatiota keuhkoputkien limakalvolla. Toksinen mekanismi saattaa suoraan aiheuttaa keuhkoputkien ja nenän hyperreaktiviteettia. Mikrobien toksiinien aiheuttama ärsytys voi tehdä tietä yliherkkyyssairauksille ketjuuntuneen syy-seuraussuhteen kautta. Pölyjenkin vaikutuksesta on todettu muutoksia limakalvojen läpäisevyydessä, mikä voi vaikuttaa allergeenien kulkeutumiseen. Lisäksi ärsytysvaikutus voi muuttaa immuunivastetta ja lisätä infektioherkkyyttä seurausilmiöineen. Karjalaisen (2001) työryhmän tulokset merkittävistä astmariskin eroista eri ammattiryhmissä viittaavat, että epäspesifit ärsykkeet voivat provosoida astmaa esiin. Miksi ei myös kosteus- ja homevauriotilanteessa? Tieteellinen tutkimus tuottanee lisätietoa näistä mekanismeista lähivuosina. Tällöin voi löytyä perusteita myös ammattiastmakriteerien tarkistamiselle.
Altistuskoe on allergisen sairauden keskeinen tutkimus työperäisten aiheuttajien selvittämiseksi. Tutkimukset on syytä keskittää asiasta kiinnostuneiden erikoislääkäreiden käsiin, jotka ovat perehtyneitä yliherkkyyssairauksien diagnostiikkaan ja ovat samalla myös riittävän kriittisiä uutteiden laatukysymyksissä.
Työterveyslaitoksen työlääketieteen osastolla Helsingissä on ammattitautiepäilyissä tehty keuhkoputkialtistuskokeita, joiden avulla on diagnosoitu n. 20 kosteusvauriomikrobien aiheuttamaa ammattiastmaa vuosittain (Keskinen, Nordman 1998). Käytössä on ollut kolme homeuutetta: Cladosporium cladosporioides, Acremonium (Cephalosporium curtipes) ja Aspergillus fumigatus. Suomen korkeatasoisessa ammattiastmadiagnostiikassa on totuttu luottamaan altistustesteihin. Hengitysteiden altistustestit oikein suoritettuina ovat edelleen varmin tapa osoittaa ammattiastma. Positiivinen keuhkoputkialtistuskoe merkitsee yleensä astmaa. Toisaalta, jos testattu uute on väärä, tai sen laatu huono, provokaatio antaa väärän negatiivisen tuloksen. Yleensäkin altistuskokeeseen liittyy riski, että se ei vastaa tutkittavan altistumista kokopäiväisesti todellisissa olosuhteissa, saati, kun kyseessä on edellä kuvattu altiste, jonka vaikutuksia tunnetaan riittämättömästi. Altistuskokeen tulkinta vaatii kokemusta ja muiden tutkimustulosten huomiointia. Astmatutkimuksiin kuuluu pitkäaikainen työpaikka-PEF-seuranta, mikä voi osoittaa yhteyden kosteus- ja homevaurioiden ja astman välillä. Usein vaurioituneet rakenteet on korjattu työpaikalla ja PEF-seuranta ei vastaa enää tarkoitustaan tutkimusten tässä vaiheessa. Siksi varhainen työterveyshuollon tekemä työpaikka-PEF-seuranta olisi ollut välttämätön. Syy-seuraussuhteen osoittamisen vaikeutta lisää, että muista syistä aiheutuneet astmat tai allergiset sairaudet pahenevat kosteusvauriotilanteissa. Näissä tapauksissa tutkitaan, aiheuttavatko myös muut ärsyttävät tekijät löydöksiä tarpeeksi pitkässä PEF-seurannassa työssä ja vapaa-aikana.
Alveoliitti ja ODTS
Rakennukseen liittyvän kuumeilun tulee aina laukaista homepölykeuhkon eli alveoliitin epäilyn. Tarvittavaan poissulkuun ja diagnostiikkaan ovat olemassa taudin ns. Terhon diagnostiset kriteerit (Nordman 2000). Orgaanisen pölyn toksinen oireyhtymä (organic dust toxic syndrome, ODTS) on taudinkuvaltaan alveoliitin (homepölykeuhkon) kaltainen, mutta alveoliitin diagnostiset kriteerit eivät siinä täyty. Oireena on usein moninaisten hengitysoireiden, useimmiten ainakin yskän ja kuumeen yhdistelmä. Keuhkojen röntgenkuvauksessa ja CT:ssä ei ole muutoksia eikä synny pysyviä muutoksia keuhkojen toimintakokeissa. Molempien diagnostiikka edellyttää usein kontrolloidun työpaikka-altistuskokeen tekemistä, jolloin seurataan lämpöä, verikokeita, keuhkotoimintakokeita ja voidaan tehdä BAL-tutkimus.
Lähteitä:
Jaakkola MS, Nordman H, Piipari R, Uitti J, Laitinen J, Karjalainen A, Hahtola P, Jaakkola JJK. Indoor dampness and molds and development of adult-onset asthma: a population-based incident case-control study. Environ Health Perspect 2002;110:543-7
Karjalainen A, Kurppa K, Martikainen R, Klaukka T, Karjalainen J. Work is related to a substantial portion of adult-onset asthma incidence in the Finnish population. Am J Resp Crit Care Med 2001:164;565-68
Keskinen H, Nordman H. Kosteusvaurioon littyvät oireet - miten potilaat tutkitaan? Suomen lääkärilehti 1998;53:2187-93.
”Majvik-yhteenveto” kosteus- ja homevaurioista sekä siihen liittyvät artikkelit Suomen Lääkärilehdessä 18-19/98
Nordman H. Suomi vesivahinkojen homeisessa otteessa. Työterveyslääkäri 1996;14:75-81.
Nordman H, Keskinen H. Keuhkojen ammattitaudit. Kirjassa: Keuhkosairaudet, toim. Vuokko Kinnula, Lauri A. Laitinen, Pentti Tukiainen. Duodecim 2000:602-612.
Seuri M, Palomäki E. Haasteellinen sisäilma - riskianalyysi sisäilmaongelmissa. Rakennustieto, 2000.
Thorn J, Brisman J, Torén K. Adult-onset asthma is associated with self-reported mold or environmental tobacco smoke exposures in the home. Allergy 2001:56;287-292
Uitti J. Kosteusvaurioiden terveysvaikutukset. Kirjassa Opas kosteusongelmiin. Toim. Virpi Leivo, Rakennustekniikan osasto, Tampereen teknillinen korkeakoulu, 1998,
Uitti J. Terveysvaikutusten selvittäminen vaurioiden yhteydessä. Kirjassa Opas kosteusongelmiin. Toim. Virpi Leivo, Rakennustekniikan osasto, Tampereen teknillinen korkeakoulu, 1998,
Vastaukset 1
Vanhimmat
kohta mättää näissä tutkimuksissa kaikkein pahiten, vaikka tämä on ensiarvoisen tärkeä, jopa ratkaiseva tapa selvittää ongelma.
Tässä taas törmätään tähän suomalaiseen tapaan rakentaa ja huolehtia rakennuksista.
Lisäksi nämä sisäilmatutkijat monasti ovat tehneet vain puolittaista työtä raportoidessaan työtilaolosuhteista. Liekö taustalla tämä kunnallinen/valtiollinen "vaikuttaja".
Jos kiinteistö olisi suunniteltu, rakennettu ja rakennusvalvottu sekä huollettu kunnolla, ei tällaisia murheellisia tapauksia olisi sellaisessa määrin kuin nykyään on.