Tässä tieteellinen artikkeli, jos joku haluaa lukea.
Miehen hedelmättömyys
Duodecim
2000;116(18):1954-1960
Aarne Koskimies
Luoko ICSI uusia hedelmättömien miesten sukupolvia?
Onko miehen hedelmättömyys yleistymässä?
Vaikeissa spermahäiriöissä löytyy lähes neljasosalta miehistä geneettinen syy hedelmättömyyteen. Näissä tapauksissa on tärkeätä antaa geneettistä tietoa ennen hoitoja. Mikrokirurgiset siittiönkeräystekniikat ovat mahdollistaneet suoraan kiveksistä saatavien siittiöiden käytön hedelmöityshoidoissa. Mikroinjektion avulla voidaan viedä yksi siittiö munasoluun ja saada aikaan normaali hedelmöitys. Mikroinjektiomenetelmä on osoittautunut myös seurantatutkimuksissa turvalliseksi. Lievissä spermavioissa käytetään kuitenkin aluksi keinosiemennystä tai tavanomaista koeputkihedelmöitystä. Miehen hedelmällisyyden kannalta on tärkeätä ottaa huomioon ne monet kemikaalit ja lääkeaineet, joiden tiedetään aiheuttavan tilapäistä hedelmättömyyttä. Esimerkkeinä mainittakoon akrosomireaktiota estävät kalsiuminsalpaajat sekä anaboliset steroidit, jotka voivat joissakin tapauksissa aiheuttaa jopa pysyvää hedelmättömyyttä. Eräissä maissa on todettu siittiöiden määrän vähenemistä 50 vuoden aikavälillä. Samanaikaista miesten hedelmättömyyden lisääntymistä ei ole kuitenkaan voitu osoittaa näissä maissa. Tulevaisuudessa tilannetta voidaan varmaan seurata paremmin tutkimuksilla, jotka mittaavat siittiöiden toimintaa ja hedelmöityskykyä.
Lapsettomuutta esiintyy noin joka viidennellä pariskunnalla. Syy hedelmättömyyteen löytyy kokonaan tai osittain miehestä noin puolella pariskunnista (ESHRE Capri Workshop 1996). Miehen tutkimisessa on syytä korostaa kunnollisen anamneesin tärkeyttä, koska monet ulkoiset tekijät vaikuttavat siittiöiden muodostukseen. Tärkein laboratoriotutkimus on edelleen sperma-analyysi, jossa viime aikoina on kiinnitetty erityistä huomiota siittiöiden morfologiaan. Sen rinnalle ollaan kehittämässä menetelmiä, joilla voidaan mitata paremmin siittiöiden toiminnan muutoksia. Noin 25 %:lla miehistä, joilla on hyvin huomattava oligotsoospermia, esiintyy Y-kromosomissa mikrodeleetioita, mikä selittää huonon siittiönmuodostuksen. Geneettiset tutkimukset ovat osaltaan vähentämässä ns. selittämättömiä miehen hedelmättömyystapauksia.
Lääkehoidosta on harvoin hyötyä pyrittäessä parantamaan siittiöiden määrää ja laatua. Tämä tulee kyseeseen niissä harvoissa tapauksissa, joissa hormonitutkimukset osoittavat hypogonadotrooppisen hypogonadismin. Hedelmöityshoidoista on tullut ratkaiseva parannus vaikeista spermavioista johtuvassa hedelmättömyydessä. Mikroinjektio (ICSI) (Palermo ym. 1992) on tehokkain hoitomenetelmä niissä tapauksissa, joissa miehellä on vaikea oligotsoospermia tai atsoospermia. Se edustaa suurinta yksittäistä teknistä saavutusta sitten koeputkihedelmöityksen (IVF). Samanaikaisesti on ICSI:n rinnalle kehittynyt hyvin vilkas androloginen perustutkimus, joka auttaa ymmärtämään siittiönmuodostuksessa esiintyviä häiriöitä. Koska useimmat pariskunnat haluavat lisääntyä luonnollisella tavalla, ovat oikea diagnoosi ja muiden mahdollisten hoitovaihtoehtojen huomioiminen tärkeitä miehen hedelmättömyyttä tutkittaessa.
Tavanomaisen sperma-analyysin rinnalle ollaan kehittämässä menetelmiä, joilla voidaan mitata paremmin muutoksia siittiöiden toiminnassa.
Miehen hedelmättömyyden syyt
Miehen hedelmättömyyden syitä on esitetty taulukossa A. Ne voidaan jakaa hypotalamus-aivolisäkeperäisiin ja kivesperäisiin. Osa näistä on ulkoisia tekijöitä, jotka heikentävät tilapäisesti spermatogeneesiä. Esimerkkeinä mainittakoon kuumetaudit ja monet lääkeaineet (Huhtaniemi ja Välimäki 2000). Kivesten toiminnan häiriö voi kohdistua siementiehyisiin, jolloin seurauksena on spermatogeneesin häiriö. Myös testosteronin puute vaikuttaa spermatogeneesiin aiheuttaen hedelmättömyyttä.
Taulukko A. Miehen hedelmättömyyden syitä.
Hypotalamus-aivolisäkeperäisiä Fyysinen ja henkinen rasitus Anaboliset steroidit Hypogonadotrooppinen hypogonadismi FSH-reseptorigeenin inaktivoiva mutaatio
Kivesperäisiä Klinefelterin oireyhtymä "Sertoli-cell-only"-oireyhtymä Piilokiveksisyys Kiveskohjut Kartagenerin oireyhtymä Siemenjohtimien puuttuminen Lisäkivesten ja siemenjohtimien tukkeutuminen Kivestulehdukset Siittiövasta-aineet Lääkkeet ja kemikaalit Sädehoito Yleissairaudet
FSH = follikkelia stimuloiva hormoni
Ulkoiset syyt. Siittiöiden muodostumista ja toimintaa heikentävät useat ulkoiset tekijät, kuten tietyt kemikaalit, lääkkeet, nautintoaineet ja elämäntavat. Useimmiten vaikutukset ovat ohimeneviä, eikä aina voida osoittaa, että tietyllä tekijällä olisi selvästi hedelmällisyyttä heikentävä vaikutus. On kuitenkin tärkeätä selvittää lääkkeiden ja nautintoaineiden käyttö riippumatta siitä, ovatko siemennesteanalyysin tulokset normaalit vai poikkeavat.
Tutkimukset tupakoinnin vaikutuksesta tavallisimmin määritettäviin siemennesteen tekijöihin eli siittiötiheyteen sekä siittiöiden liikkuvuuteen ja morfologiaan ovat ristiriitaisia. Osassa tutkimuksista ei ole havaittu heikentävää vaikutusta ja osassa on löydetty yhteys tupakoinnin ja huonolaatuisen sperman välillä. Ne tupakoivat miehet, joiden sperma on jo alun perin heikkolaatuista, näyttäisivät olevan herkempiä tupakan aiheuttamalle siittiöiden laadun heikkenemiselle (Zenzes 1995). Tupakan sisältämä kadmium kertyy pitkään tupakoineilla mm. kiveksiin ja lisäkiveksiin (Oldereid ym. 1993), mikä voi myös osaltaan myös heikentää sperman määrää ja laatua.
Alkoholin on todettu aiheuttavan häiriöitä kiveksen spermatogeneesissä. Suomalaisessa ruumiinavausaineistossa 42 %:lla miehistä, joilla päivittäinen alkoholinkulutus oli 40–80 g (kohtuullinen), todettiin spermatogeneesin häiriö. Alle 40 g:n päiväannokset sen sijaan näyttivät olevan turvallisia (Pajarinen ym. 1996).
Siittiöiden hedelmöityskykyyn haitallisesti vaikuttavat lääkkeet tulisi vaihtaa vastaaviin turvallisiin valmisteisiin. Esimerkkeinä mainittakoon spermatogeneesiä heikentävä salatsosulfapyridiini sekä kalsiuminsalpaajat, jotka estävät akrosomireaktiota (Hovatta 1995).
Lapsettomuustutkimuksiin tulevien miesten elintavoista on tehty useita kyselytutkimuksia. Tupakointitottumuksilla, kahvinjuonnilla, kohtuullisella alkoholinkäytöllä ja saunomisella ei ole havaittu olevan selvää korrelaatiota miehen hedelmällisyyteen (Oldereid ym. 1992).
Anabolisten steroidien käyttö nuorten kehonrakentajien keskuudessa on viime aikoina lisääntynyt huolestuttavasti. Anabolis-androgeenisten steroidien vaikutus välittyy androgeenireseptorien kautta ja vähentää kiveksen omaa steroidituotantoa (Huhtaniemi 1994). Tämä johtaa spermatogeneesin heikkenemiseen ja jopa täydelliseen atsoospermiaan. Muutokset korjaantuvat useimmiten 6–12 kuukauden kuluessa aineiden käytön lopettamisesta. On kuitenkin kuvattu tapauksia, joissa siittiönmuodostus ei ole palautunut ja seurauksena on ollut hedelmättömyys (Lloyd ym. 1996). Lääkärin pitäisi varoittaa kehonrakentajia näistä hedelmällisyyteen kohdistuvista vaaroista.
Geneettiset syyt. Hedelmättömillä miehillä esiintyy enemmän kromosomi- ja geenimuutoksia kuin hedelmällisillä. Huomattavaan oligotsoospermiaan (siittiöitä alle 5 milj./ml) liittyy noin 7 %:lla autosomaalisten kromosomien poikkeavuuksia (Yoshida ym. 1996). Uusimmassa suomalaisessa kromosomitutkimuksessa, joka tehtiin 249 miehelle ennen ICSI-hoitoa, todettiin rakenteellisia kromosomimuutoksia 13 potilaalla (Hyden-Granskog ym. 1999). Näissä tapauksissa tulee kyseeseen geneettinen konsultaatio ja prenataalidiagnostiikka.
Noin 25 %:lla miehistä, joilla on joko täydellinen siittiökato (atsoospermia) tai huomattava oligotsoospermia, esiintyy mikrodeleetioita Y-kromosomissa (Reijo ym. 1995, Patrizio ja Broomfield 1999). Näillä potilailla hedelmättömyyteen liittyvän Y-kromosomin mikrodeleetion on todettu siirtyvän miespuolisiin jälkeläisiin. ICSI:n geneettisistä riskeistä on näin ollen informoitava kyseisiä pariskuntia, ja heitä hoidettaessa on oltava myös valmiudet geneettiseen tutkimukseen (Lähdetie 1997).
Hedelmättömyyden tutkimukset
Kliinisen tutkimuksen rinnalla kivespussin kaikututkimus on yleistymässä, koska se antaa usein enemmän tietoa kivesten ja lisäkivesten patologiasta kuin pelkkä palpaatio. Hedelmättömillä miehillä tavataan yleisemmin kivestuumoreita kuin muulla väestöllä (Pierik ym. 1999).
Täydellinen sperma-analyysi on tärkeä perustutkimus arvioitaessa miehen hedelmällisyyttä (World Health Organization 1999). Siemennesteen laatu määritetään siittiöiden lukumäärän, liikkuvuuden ja morfologian mukaan. Viitearvot on esitetty taulukossa 1. Siittiöiden morfologia näyttäisi ehkä parhaiten ennustavan miehen hedelmöityskykyä (Kruger ym. 1988, Wichmann ym. 1994). Jos rakenteeltaan epänormaalien siittiöiden osuus ylittää 15 %, (teratotsoospermia), hedelmöityskyvyn on todettu heikentyvän in vitro (World Health Organization 1999). Siemennesteen arvoista käytettävä sanasto on esitetty taulukossa 2.
Taulukko 1. Siemennesteen viitearvot. Ominaisuus Arvo
Tilavuus 2–6 ml
pH >7.2
Siittiöiden määrä >20 milj./ml
Siittiöiden liikkuvuus >50 %
Morfologia >15 % normaalimuotoisia
Valkosoluja
Miehen hedelmättömyys
Duodecim
2000;116(18):1954-1960
Aarne Koskimies
Luoko ICSI uusia hedelmättömien miesten sukupolvia?
Onko miehen hedelmättömyys yleistymässä?
Vaikeissa spermahäiriöissä löytyy lähes neljasosalta miehistä geneettinen syy hedelmättömyyteen. Näissä tapauksissa on tärkeätä antaa geneettistä tietoa ennen hoitoja. Mikrokirurgiset siittiönkeräystekniikat ovat mahdollistaneet suoraan kiveksistä saatavien siittiöiden käytön hedelmöityshoidoissa. Mikroinjektion avulla voidaan viedä yksi siittiö munasoluun ja saada aikaan normaali hedelmöitys. Mikroinjektiomenetelmä on osoittautunut myös seurantatutkimuksissa turvalliseksi. Lievissä spermavioissa käytetään kuitenkin aluksi keinosiemennystä tai tavanomaista koeputkihedelmöitystä. Miehen hedelmällisyyden kannalta on tärkeätä ottaa huomioon ne monet kemikaalit ja lääkeaineet, joiden tiedetään aiheuttavan tilapäistä hedelmättömyyttä. Esimerkkeinä mainittakoon akrosomireaktiota estävät kalsiuminsalpaajat sekä anaboliset steroidit, jotka voivat joissakin tapauksissa aiheuttaa jopa pysyvää hedelmättömyyttä. Eräissä maissa on todettu siittiöiden määrän vähenemistä 50 vuoden aikavälillä. Samanaikaista miesten hedelmättömyyden lisääntymistä ei ole kuitenkaan voitu osoittaa näissä maissa. Tulevaisuudessa tilannetta voidaan varmaan seurata paremmin tutkimuksilla, jotka mittaavat siittiöiden toimintaa ja hedelmöityskykyä.
Lapsettomuutta esiintyy noin joka viidennellä pariskunnalla. Syy hedelmättömyyteen löytyy kokonaan tai osittain miehestä noin puolella pariskunnista (ESHRE Capri Workshop 1996). Miehen tutkimisessa on syytä korostaa kunnollisen anamneesin tärkeyttä, koska monet ulkoiset tekijät vaikuttavat siittiöiden muodostukseen. Tärkein laboratoriotutkimus on edelleen sperma-analyysi, jossa viime aikoina on kiinnitetty erityistä huomiota siittiöiden morfologiaan. Sen rinnalle ollaan kehittämässä menetelmiä, joilla voidaan mitata paremmin siittiöiden toiminnan muutoksia. Noin 25 %:lla miehistä, joilla on hyvin huomattava oligotsoospermia, esiintyy Y-kromosomissa mikrodeleetioita, mikä selittää huonon siittiönmuodostuksen. Geneettiset tutkimukset ovat osaltaan vähentämässä ns. selittämättömiä miehen hedelmättömyystapauksia.
Lääkehoidosta on harvoin hyötyä pyrittäessä parantamaan siittiöiden määrää ja laatua. Tämä tulee kyseeseen niissä harvoissa tapauksissa, joissa hormonitutkimukset osoittavat hypogonadotrooppisen hypogonadismin. Hedelmöityshoidoista on tullut ratkaiseva parannus vaikeista spermavioista johtuvassa hedelmättömyydessä. Mikroinjektio (ICSI) (Palermo ym. 1992) on tehokkain hoitomenetelmä niissä tapauksissa, joissa miehellä on vaikea oligotsoospermia tai atsoospermia. Se edustaa suurinta yksittäistä teknistä saavutusta sitten koeputkihedelmöityksen (IVF). Samanaikaisesti on ICSI:n rinnalle kehittynyt hyvin vilkas androloginen perustutkimus, joka auttaa ymmärtämään siittiönmuodostuksessa esiintyviä häiriöitä. Koska useimmat pariskunnat haluavat lisääntyä luonnollisella tavalla, ovat oikea diagnoosi ja muiden mahdollisten hoitovaihtoehtojen huomioiminen tärkeitä miehen hedelmättömyyttä tutkittaessa.
Tavanomaisen sperma-analyysin rinnalle ollaan kehittämässä menetelmiä, joilla voidaan mitata paremmin muutoksia siittiöiden toiminnassa.
Miehen hedelmättömyyden syyt
Miehen hedelmättömyyden syitä on esitetty taulukossa A. Ne voidaan jakaa hypotalamus-aivolisäkeperäisiin ja kivesperäisiin. Osa näistä on ulkoisia tekijöitä, jotka heikentävät tilapäisesti spermatogeneesiä. Esimerkkeinä mainittakoon kuumetaudit ja monet lääkeaineet (Huhtaniemi ja Välimäki 2000). Kivesten toiminnan häiriö voi kohdistua siementiehyisiin, jolloin seurauksena on spermatogeneesin häiriö. Myös testosteronin puute vaikuttaa spermatogeneesiin aiheuttaen hedelmättömyyttä.
Taulukko A. Miehen hedelmättömyyden syitä.
Hypotalamus-aivolisäkeperäisiä Fyysinen ja henkinen rasitus Anaboliset steroidit Hypogonadotrooppinen hypogonadismi FSH-reseptorigeenin inaktivoiva mutaatio
Kivesperäisiä Klinefelterin oireyhtymä "Sertoli-cell-only"-oireyhtymä Piilokiveksisyys Kiveskohjut Kartagenerin oireyhtymä Siemenjohtimien puuttuminen Lisäkivesten ja siemenjohtimien tukkeutuminen Kivestulehdukset Siittiövasta-aineet Lääkkeet ja kemikaalit Sädehoito Yleissairaudet
FSH = follikkelia stimuloiva hormoni
Ulkoiset syyt. Siittiöiden muodostumista ja toimintaa heikentävät useat ulkoiset tekijät, kuten tietyt kemikaalit, lääkkeet, nautintoaineet ja elämäntavat. Useimmiten vaikutukset ovat ohimeneviä, eikä aina voida osoittaa, että tietyllä tekijällä olisi selvästi hedelmällisyyttä heikentävä vaikutus. On kuitenkin tärkeätä selvittää lääkkeiden ja nautintoaineiden käyttö riippumatta siitä, ovatko siemennesteanalyysin tulokset normaalit vai poikkeavat.
Tutkimukset tupakoinnin vaikutuksesta tavallisimmin määritettäviin siemennesteen tekijöihin eli siittiötiheyteen sekä siittiöiden liikkuvuuteen ja morfologiaan ovat ristiriitaisia. Osassa tutkimuksista ei ole havaittu heikentävää vaikutusta ja osassa on löydetty yhteys tupakoinnin ja huonolaatuisen sperman välillä. Ne tupakoivat miehet, joiden sperma on jo alun perin heikkolaatuista, näyttäisivät olevan herkempiä tupakan aiheuttamalle siittiöiden laadun heikkenemiselle (Zenzes 1995). Tupakan sisältämä kadmium kertyy pitkään tupakoineilla mm. kiveksiin ja lisäkiveksiin (Oldereid ym. 1993), mikä voi myös osaltaan myös heikentää sperman määrää ja laatua.
Alkoholin on todettu aiheuttavan häiriöitä kiveksen spermatogeneesissä. Suomalaisessa ruumiinavausaineistossa 42 %:lla miehistä, joilla päivittäinen alkoholinkulutus oli 40–80 g (kohtuullinen), todettiin spermatogeneesin häiriö. Alle 40 g:n päiväannokset sen sijaan näyttivät olevan turvallisia (Pajarinen ym. 1996).
Siittiöiden hedelmöityskykyyn haitallisesti vaikuttavat lääkkeet tulisi vaihtaa vastaaviin turvallisiin valmisteisiin. Esimerkkeinä mainittakoon spermatogeneesiä heikentävä salatsosulfapyridiini sekä kalsiuminsalpaajat, jotka estävät akrosomireaktiota (Hovatta 1995).
Lapsettomuustutkimuksiin tulevien miesten elintavoista on tehty useita kyselytutkimuksia. Tupakointitottumuksilla, kahvinjuonnilla, kohtuullisella alkoholinkäytöllä ja saunomisella ei ole havaittu olevan selvää korrelaatiota miehen hedelmällisyyteen (Oldereid ym. 1992).
Anabolisten steroidien käyttö nuorten kehonrakentajien keskuudessa on viime aikoina lisääntynyt huolestuttavasti. Anabolis-androgeenisten steroidien vaikutus välittyy androgeenireseptorien kautta ja vähentää kiveksen omaa steroidituotantoa (Huhtaniemi 1994). Tämä johtaa spermatogeneesin heikkenemiseen ja jopa täydelliseen atsoospermiaan. Muutokset korjaantuvat useimmiten 6–12 kuukauden kuluessa aineiden käytön lopettamisesta. On kuitenkin kuvattu tapauksia, joissa siittiönmuodostus ei ole palautunut ja seurauksena on ollut hedelmättömyys (Lloyd ym. 1996). Lääkärin pitäisi varoittaa kehonrakentajia näistä hedelmällisyyteen kohdistuvista vaaroista.
Geneettiset syyt. Hedelmättömillä miehillä esiintyy enemmän kromosomi- ja geenimuutoksia kuin hedelmällisillä. Huomattavaan oligotsoospermiaan (siittiöitä alle 5 milj./ml) liittyy noin 7 %:lla autosomaalisten kromosomien poikkeavuuksia (Yoshida ym. 1996). Uusimmassa suomalaisessa kromosomitutkimuksessa, joka tehtiin 249 miehelle ennen ICSI-hoitoa, todettiin rakenteellisia kromosomimuutoksia 13 potilaalla (Hyden-Granskog ym. 1999). Näissä tapauksissa tulee kyseeseen geneettinen konsultaatio ja prenataalidiagnostiikka.
Noin 25 %:lla miehistä, joilla on joko täydellinen siittiökato (atsoospermia) tai huomattava oligotsoospermia, esiintyy mikrodeleetioita Y-kromosomissa (Reijo ym. 1995, Patrizio ja Broomfield 1999). Näillä potilailla hedelmättömyyteen liittyvän Y-kromosomin mikrodeleetion on todettu siirtyvän miespuolisiin jälkeläisiin. ICSI:n geneettisistä riskeistä on näin ollen informoitava kyseisiä pariskuntia, ja heitä hoidettaessa on oltava myös valmiudet geneettiseen tutkimukseen (Lähdetie 1997).
Hedelmättömyyden tutkimukset
Kliinisen tutkimuksen rinnalla kivespussin kaikututkimus on yleistymässä, koska se antaa usein enemmän tietoa kivesten ja lisäkivesten patologiasta kuin pelkkä palpaatio. Hedelmättömillä miehillä tavataan yleisemmin kivestuumoreita kuin muulla väestöllä (Pierik ym. 1999).
Täydellinen sperma-analyysi on tärkeä perustutkimus arvioitaessa miehen hedelmällisyyttä (World Health Organization 1999). Siemennesteen laatu määritetään siittiöiden lukumäärän, liikkuvuuden ja morfologian mukaan. Viitearvot on esitetty taulukossa 1. Siittiöiden morfologia näyttäisi ehkä parhaiten ennustavan miehen hedelmöityskykyä (Kruger ym. 1988, Wichmann ym. 1994). Jos rakenteeltaan epänormaalien siittiöiden osuus ylittää 15 %, (teratotsoospermia), hedelmöityskyvyn on todettu heikentyvän in vitro (World Health Organization 1999). Siemennesteen arvoista käytettävä sanasto on esitetty taulukossa 2.
Taulukko 1. Siemennesteen viitearvot. Ominaisuus Arvo
Tilavuus 2–6 ml
pH >7.2
Siittiöiden määrä >20 milj./ml
Siittiöiden liikkuvuus >50 %
Morfologia >15 % normaalimuotoisia
Valkosoluja
Vastaukset
Vanhimmat
Ei vielä vastauksia
Aloittaja odottaa vastauksia. Kerro oma näkemyksesi ensimmäisenä.