Homepölykeuhkoa seuraava etenevä keuhkofibroosi
Duodecim
1994;110(17):1593
Ilkka Salmi ja Tuomo Kava
Omat potilaat
Pohdinta
Kirjallisuutta
Homepölykeuhko on allergisiin alveoliitteihin kuuluva keuhkoparenkyymin sairaus, joka paranee vaihtelevassa määrin homepölyaltistuksen loputtua. Esittelemme kaksi potilasta, jotka sairastuivat homepölykeuhkon jälkeen etenevään keuhkofibroosiin ja menehtyivät lopulta sen seuraamuksiin. Toisen potilaamme tauti eteni vielä silloin, kun hän oli liian huonokuntoinen osallistuakseen karjanhoitotyöhön, mutta toisen potilaamme tapauksessa emme kykene täysin sulkemaan pois lievän kroonisen altistumisen mahdollisuutta.
Allerginen alveoliitti on keuhkokudoksen granulomatoottinen tulehdusreaktio eloperäisiin pölyihin ja kemikaaleihin. Suomessa tämän taudin aiheuttavat yleisimmin maatalousympäristön lämpöhakuiset home-ja sädesienten itiöt, jolloin puhutaan homepölykeuhkosta. Homepölykeuhko paranee tavallisesti itsestään altistuksen loputtua ja uusiutuu vain harvoin, mikäli altistumista onnistutaan vastaisuudessa välttämään. Paranemista voidaan vaikeissa tapauksissa nopeuttaa kortikosteroidihoidolla, mutta lääkityksellä ei katsota olevan vaikutusta pitkäaikaisennusteeseen (Mönkäre ja Haahtela 1987). Yksittäisen voimakkaan altistumisen on kuvattu johtaneen pysyvien keuhkovaurioiden syntyyn (Seal ym. 1963). Uusiutumistaipumuksen on todettu riippuvan ensimmäisen sairastumisen vaikeudesta (Mönkäre 1983).
Kotimaisessa tutkimuksessa homepölykeuhkopotilaiden keuhkotilavuuksien todettiin pienenevän viidennen ja kymmenennen seurantavuoden välillä karjataloustyön jatkumisesta riippumatta (Vilkka ym. 1992). Tämän arveltiin johtuvan keuhkoputkien tulehdusmuutoksista, sillä keuhkojen diffuusiokapasiteetti ja keuhkokuvalöydös kohenivat tällä välillä. Itse keuhkokudoksen arpeutumisen jatkumisesta ei tietääksemme ole saatu tähän mennessä näyttöä. Esittelemme seuraavassa kaksi potilasta, joiden tapaukset tuovat tällaisen mahdollisuuden mieleen.
Omat potilaat
P o t i l a s 1. Tupakoimatonta 25-vuotiasta maatalon emäntää tutkittiin maaliskuussa 1958 keskussairaalan sisätautien poliklinikassa ja osastolla helmikuussa alkaneen kuumeilun, päänsäryn, hengenahdistuksen ja rintakipujen vuoksi. Sydämen kärjen kohdalta kuultiin systolinen sivuääni, ja toinen sydänääni oli kauttaaltaan iskevä. EKG:ssä ei ollut poikkeavaa. Veren valkosolujen erittelylaskennassa eosinofiilisten granulosyyttien osuus oli suurentunut (21.5 %). Keuhkokuvassa näkyi ryynimäiseksi mainittua varjostusta, joka hävisi osastohoidon aikana.
Syksyllä 1970 oireilu uusiutui, keuhkoista kuultiin pienirakkulaista rahinaa ja röntgenkuvassa näkyi nodulaaris-huntumaista varjostusta. Marraskuussa 1970 keskussairaalan sisätautiosastolla seerumista ei löytynyt reumatekijää ja veren valkosolujen erittelylaskennassa eosinofiilisten granulosyyttien osuus oli viitealueella. Sarkoidoosiepäilyn vuoksi tehdyssä välikarsinan tähystyksessä ei löytynyt poikkeavaa. Oireet ja varjostus hävisivät osastojakson aikana mutta uusiutuivat kesäkuussa. Yliopistollisessa keskussairaalassa otettiin elokuussa 1971 keuhkosta leikkauksessa kudosnäyte, ja siitä löytyi kroonista interstitiaalista ja osittain granulomatoottista tulehdusta. Spirometriassa vitaalikapasiteetti (VC) oli 2.87 l (76 % viitearvosta) ja uloshengityksen sekuntikapasiteetti (FEV1) oli 2.27 l (73 % viitearvosta). Keuhkojen diffuusiokapasiteetti oli 14.1 ml/min/mmHg (61 % viitearvosta). Seerumista ei löytynyt vasta-aineita homeita kohtaan. Löydösten katsottiin sopivan homepölykeuhkoon, ja potilasta pidettiin pysyvästi kyvyttömänä maataloustyöhön. Syyskuussa 1971 aloitettiin myös prednisolonilääkitys, mutta potilas lopetti sen joulukuussa turvotusten vuoksi. Hän nautti kortikosteroiditabletteja uudelleen vuonna 1973 noin kolmen kuukauden ajan ja vuodesta 1976 vuoteen 1978. Toukokuussa 1978 VC oli 1.75 l (53 %) ja FEV1 1.65 l (61 %). Potilas jäi tuona vuonna homepölykeuhkonsa perusteella eläkkeelle.
Röntgenseurannassa arpimuutokset kuitenkin lisääntyivät ja potilaan kokema rasitushengenahdistus vaikeutui. Keskussairaalan keuhkosairauksien osastolla tammikuussa 1985 teetetyissä keuhkojen toimintakokeissa nopea vitaalikapasiteetti (FVC) oli 1.89 l (52 %), FEV1 1.66 l (57 %) ja diffuusiokapasiteetti 9.0 ml/min/mmHg (38 %). Valtimoveren hiilidioksidiosapaine oli 6.0 kPa ja happiosapaine 6.9 kPa. Ihopistelykokeissa heinät aiheuttivat enimmillään 5 mm:n läpimittaisia paukamia, kun histamiini aiheutti 10 mm:n paukaman. Helmikuussa 1985 aloitettiin samanaikaisesti prednisoloni-, atsatiopriini- ja penisillamiinilääkitys. Hoitoon ei ilmaantunut selvää vastetta. Marraskuussa 1985 atsatiopriini vaihdettiin syklofosfamidiin ja penisillamiinilääkitys lopetettiin. Helmikuussa 1987 potilaalle luovutettiin happirikastin kotikäyttöön. Hapen virtausnopeudella 3 l/min sen osapaine valtimoveressä saatiin kohoamaan 5.3 kPa:sta 9.6 kPa:iin. Syklofosfamidin käyttö jouduttiin lopettamaan heinäkuussa 1987 verivirtsaisuuden vuoksi. Viimeisissä puhalluskokeissa elokuussa 1988 FVC oli 1.34 l (39 %), FEV1 1.29 l (46 %), diffuusiokapasiteetti 1.03 mmol/min/kPa (14 %) ja diffuusiovakio 0.576 mmol/min/kPa/l (41 %). Happirikastimen käyttöön ottamisen jälkeenkin lasko oli jatkuvasti suurentunut (20–85 mm/h).
Lopulta happirikastin ja -pullot eivät pystyneet pitämään valtimoveren happiosapainetta riittävänä. Jo vuonna 1958 oli sydämestä kuultu sivuääni, joka mainittiin sittemmin ajoittain sairauskertomuksessa. Selvimmin kärjestä kuuluvaan holosystoliseen ääneen kiinnitettiin huomiota vuonna 1989. Lokakuussa teetettiin isotooppikardiografia, jossa pienen verenkierron suhde suureen oli 2.13. Helmikuussa 1990 tehtiin sydämen kaikututkimus. Siinä oikea kammio todettiin erittäin laajaksi, trikuspidaaliläppä vuoti ja vasen eteinen oli kooltaan normaali. Tutkimuksen tekijä epäili, että eteisten väliseinässä olisi reikä, jonka avautuminen johtuisi pienen verenkierron paineen kohoamisesta. Toukokuussa 1990 hapen virtausnopeudella 10 l/min valtimoverinäytteen hiilidioksidiosapaine oli 4.95 kPa ja happiosapaine 6.15 kPa. Potilas menehtyi samassa kuussa terveyskeskuksen vuodeosastolla. Loppuvaiheessa kortikosteroidilääkityksenä oli 16 mg metyyliprednisolonia vuorokaudessa.
P o t i l a s 2. Aikaisemmin runsaat kymmenen vuotta tupakoinut 43-vuotias naispuolinen maanviljelijä tuli terveyskeskuksen lähettämänä heinäkuussa 1977 keskussairaalan keuhkosairauksien osastolle tutkimuksiin yli kuukauden kestäneen yskän ja hengenahdistuksen sekä keuhkojen juosteis-jyväisen varjostuksen vuoksi. Tulopäivänä kainalolämpö oli 37.2- ja keuhkojen auskultaatiossa kuultiin ritiseviä rahinoita. Reumatekijää ei seerumista löytynyt lateksikokeessa, vaikka Waaler-Rosen kokeessa tämän pitoisuus oli suurentunut (250 IU/l). Seerumissa ei ollut saostavia vasta-aineita homepölyjä kohtaan. Spirometriatutkimuksessa VC oli pienentynyt 1.3 l:aan (41 %) ja FEV1 1.5 l:aan (60 %). Potilaan katsottiin sairastavan homepölykeuhkoa, ja prednisolonilääkitys aloitettiin sairaalaan tulon jälkeisenä päivänä. Lääkitystä jatkettiin syyskuuhun saakka. Tällöin spirometria-arvot olivat palautuneet viitealueelle mutta keuhkokuvassa näkyi vielä varjostusta. Se hävisi marraskuuhun mennessä.
Potilas oli keuhkojensa osalta oireeton tammikuuhun 1988 asti. Tuolloin ilmeni yskää ja hengenahdistusta. Kesäkuussa todettiin keuhkokuvassa juosteis-jyväistä varjostusta (kuva 1). Potilas oli samassa kuussa tutkimuksissa keuhkosairauksien osastolla. Tulovaiheessa hän oli kuumeeton. Spirometriassa FVC oli 1.63 l (49 %) ja FEV1 1.41 l (53 %). Keuhkojen diffuusiokapasiteetti oli 2.32 mmol/min/kPa (32 %) ja diffuusiovakio 0.766 mmol/min/kPa/l (52 %). Valtimoveren happiosapaine oli 11 kPa. Verestä löytyi saostavia vasta-aineita Micropolyspora faeni- ja Thermoactinomyces vulgaris -homeita kohtaan. Aluksi määrättiin sairauslomaa. Kolmen viikon kuluttua keuhkokuva ja spirometrialöydös olivat ennallaan mutta diffuusiokapasiteetti oli 3.51 mmol/min/kPa (50 %) ja diffuusiovakio 1.36 mmol/min/kPa/l (94 %). Tilanteen katsottiin sopivan homepölykeuhkon uusiutumiseen, ja hoidoksi aloitettiin prednisolonilääkitys. Elokuussa 1988 diffuusiokapasiteetti ja -vakio olivat viitealueella ja FVC oli 2.24 l (68 %) ja FEV1 1.84 l (69 %). Kortikosteroidilääkitystä jatkettiin viikon taukoa lukuun ottamatta marraskuulle.
Potilas sai lokakuussa 1988 vakuutusyhtiön kustantaman raitisilmakypärän. Tästä huolimatta varjostus lisääntyi keuhkokuvassa ja keuhkojen toimintakokeiden tulokset huononivat. Tämän epäiltiin johtuvan suojaimen käytön epäsäännöllisyydestä. Potilas jäi keuhkosairautensa vuoksi eläkkeelle helmikuussa 1991. Tällöin FVC oli 1.74 l (54 %) ja FEV1 1.47 l (56 %). Kolmen lehmän navetta jäi sisaren hoidettavaksi, mutta potilas pesi kertomansa mukaan vielä lypsyastioita navettarakennuksen karjakeittiössä talveen 1993 saakka. Keuhkojen juosteis-jyväis-läiskäinen varjostus ei muuttunut potilaan eläkkeelle jäämisen jälkeen (kuva 2).
Aikaisemmin ajoittainen kortikosteroidilääkitys muutettiin pysyväksi syyskuussa 1992. Helmikuussa 1993 aloitettiin kortikosteroidin rinnalle atsatiopriinilääkitys, mutta keuhkojen toimintakokeiden tulokset huononivat edelleen. Toukokuussa 1993 FVC oli 1.41 l (43 %), FEV1 1.11 l (44 %), diffuusiokapasiteetti 3.6 mmol/min/kPa (51 %) ja diffuusiovakio 1.42 mmol/min/kPa/l (101 %). Lääkityksenä oli tällöin 50 mg atsatiopriinia kahdesti vuorokaudessa ja 25 mg prednisolonia joka toinen päivä.
Potilas hakeutui elokuussa 1993 keuhkosairauksien poliklinikkaan hengenahdistuksen lisääntymisen ja lämpöilyn vuoksi. Hänellä todettiin sitkeä vasemmanpuoleinen ilmarinta, ja sen vuoksi tehtiin elo- ja syyskuussa kolme leikkausta. Kahdessa ensimmäisessä yritettiin saada keuhkopussi sulkeutumaan poistamalla siitä ulompi lehti ja kuorimalla keuhkon fibriinipeitteet. Viimeisessä typistettiin rintakehää kokoon painuneen keuhkon päälle. Ensimmäisen leikkauksen yhteydessä keuhkon kärjestä otettiin kudosnäyte, ja siitä löytyi hunajakennomaista arpeutumista ja laajentuneita keuhkorakkuloita. Niiden seinämissä oli paikoitellen pyörösolukerääntymiä. Granulomatoottista tulehdusta tai sienirihmoja ei näkynyt. Keuhkopussin ja keuhkoputkiston sisällöistä teetettiin myöhemmin sieniviljely, ja niissä kasvoi Aspergillus-sientä ja keuhkopussin sisällön bakteeriviljelyssä lisäksi Pseudomonas aeruginosa -bakteeria. Keuhkoputkiston limanäytteen tuberkuloosiviljely antoi kielteisen tuloksen. Seerumin CRP-pitoisuus oli suurimmillaan 198 mg/l, mutta keuhkokuvassa ei näkynyt uusia tulehduksellisia varjostumia. Antibioottien ohella potilas sai kahden viikon ajan tuberkuloosilääkitystä, mutta se lopetettiin ihottuman vuoksi. Kuume ja seerumin CRP-arvo laskivat tilapäisesti, mutta ilmavuoto ei loppunut, ja potilas menehtyi lopulta lokakuun alussa aikuisen hengitysvajausoireyhtymän kaltaiseen tautiin.
Pohdinta
Vaikka kuvaamamme potilaat täyttävät kansainväliset homepölykeuhkodiagnoosin kriteerit (doPico 1986), muita vaihtoehtoja ei voida jättää vaille huomiota. Potilaan 1 keuhkokudoksesta löytynyt granulomatoottinen tulehdus olisi voinut sopia esimerkiksi sarkoidoosiin. 1950- ja 1970-luvuilla hänen sairautensa ärhäkkyys näytti kuitenkin vaihtelevan homepölyaltistuksen mukaan jo siinä vaiheessa, kun hän ei vielä nauttinut kortikosteroidilääkitystä. Tämä sulkee mielestämme pois niin sarkoidoosin kuin fibrotisoivan alveoliitin. Verieosinofilia tuo mieleen allergisen granulomatoosin eli Churg-Straussin oireyhtymän, mutta taudinkuvassa aluksi todettu aaltoilu ja vaskuliitin ja muiden elinilmentymien puuttuminen puhuvat tätä vastaan.
Potilaalle 2 aloitettiin kortikosteroidilääkitys heti homepölykeuhkon toteamisen yhteydessä, joten pelkän sairausloman vaikutus taudinkuvaan jäi tuolloin näkemättä. Keuhkokuvassa näkynyt varjostus väheni kuitenkin samana syksynä vielä lääkityksen lopettamisen jälkeen, mikä puhuu homepölykeuhkon puolesta. Seuraavan sairastumisen yhteydessä diffuusiokapasiteetti kasvoi merkitsevästi jo sairauslomalla ennen kortikosteroidilääkityksen aloittamista. Muista muuttujista ei tuolloin saatu tukea tälle homepölykeuhkodiagnoosia puoltavalle seikalle.
Keuhkokudoksen vääjäämätön arpeutuminen on ominaista fibrotisoivalle alveoliitille, jota sairastavista noin puolet kuolee viidessä vuodessa taudin toteamisen jälkeen (Tukiainen ym. 1983). Potilaan 2 keuhkoista otettiin loppuvaiheessa kudosnäyte. Siinä arpeutuminen oli edennyt niin pitkälle, ettei histopatologinen tutkimus kyennyt enää selvittämään, oliko perussairaus fibrotisoiva alveoliitti vai krooninen homepölykeuhko. Koska homepölykeuhko ja fibrotisoivan alveoliitin itsenäinen muoto ovat pääosin eri ikäryhmien sairauksia, ne voisivat osua peräkkäin samalle henkilölle. Potilaan 1 sairastumisten välillä ei kuitenkaan ollut 1970-luvun alun jälkeen selvää oireetonta kautta, ja toisen potilaamme jälkimmäinen homepölykeuhkovaihe näytti jatkuvan suoraan etenevänä keuhkofibroosina.
Potilaan 1 sydänvian luonne jäi epäselväksi, koska isotooppikardiografiassa todetun oikovirtauksen suunta sopi huonosti diffuusiokapasiteetin ja valtimoveren happiosapaineen pieniin arvoihin. Sekä fibrotisoiva alveoliitti (Spencer 1977) että homepölykeuhko (Terho 1993) altistavat myöhäisvaiheissaan ilmarinnalle, joka infektioseuraamuksineen koitui toisen potilaamme kohtaloksi.
Homepölykeuhkopotilaat jäävät eläkkeelle siirtymisensä jälkeen usein elämään maatalousympäristöön, jolloin altistuksen loppumisesta ei ole takeita. Jälkimmäisen potilaamme tapauksessa altistuksen täydellinen loppuminen jäi tämän vuoksi epävarmaksi. Potilaan 1 tauti vaikutti etenevän vielä silloin, kun hän oli liian huonokuntoinen osallistuakseen navettatöihin. Aikaisemmin on saatu näyttöä homepölykeuhkon jatkumisesta keuhkoputkien ahtautumisena, mutta nämä kaksi potilasta tuovat mieleen sellaisen mahdollisuuden, että sairaus etenisi myös keuhkorakkuloiden tasolla altistuksen loppumisen jälkeen.
* * *
Kiitämme apulaisylilääkäri Aimo Jukkaraa artikkelin kuvien valmistamisesta.
Kirjallisuutta
doPico G A: Report on diseases. Health effects of organic dusts in the farm environment. Proceedings of an international workshop held in Skokloster, Sweden, April 23–25, 1985. Am J Ind Med 10: 261–265, 1986
Mönkäre S: Influence of corticosteroid treatment on the course of farmer-s lung. Eur J Respir Dis 64: 283–293, 1983
Mönkare S, Haahtela T: Farmer-s lung–a 5-year follow up of eighty six patients. Clin Allergy 17: 143–151, 1987
Seal R M E, Thomas G O, Griffiths J J: Farmer-s lung. Proc R Soc Med 56: 271–273, 1963
Spencer H: Pathology of the lung. 3. painos. Pergamon Press, Oxford 1977
Terho E O: Keuhkorakkuloiden yliherkkyysreaktiot. Kirjassa: Allergologia, s. 332–339. Toim. T Haahtela, M Hannuksela, E O Terho. Kustannus Oy Duodecim, Vammala 1993
Tukiainen P, Taskinen E, Holsti P, ym.: Prognosis of cryptogenic fibrosing alveolitis. Thorax 38: 349–355, 1983
Vilkka V, Torvela M, Mönkäre S, Haahtela T: Homepölykeuhkon myöhäisvaikutukset–kymmenvuotisseurannan tulokset. Duodecim 108: 1487–1493, 1992
Kirjoittajat: Ilkka Salmi, LL, erikoislääkäri Tuomo Kava, LKT, ylilääkäri Keuhkosairauksien toimintayksikkö Pohjois-Karjalan sairaanhoitopiirin kuntayhtymä, 80780 Kontioniemi
Duodecim
1994;110(17):1593
Ilkka Salmi ja Tuomo Kava
Omat potilaat
Pohdinta
Kirjallisuutta
Homepölykeuhko on allergisiin alveoliitteihin kuuluva keuhkoparenkyymin sairaus, joka paranee vaihtelevassa määrin homepölyaltistuksen loputtua. Esittelemme kaksi potilasta, jotka sairastuivat homepölykeuhkon jälkeen etenevään keuhkofibroosiin ja menehtyivät lopulta sen seuraamuksiin. Toisen potilaamme tauti eteni vielä silloin, kun hän oli liian huonokuntoinen osallistuakseen karjanhoitotyöhön, mutta toisen potilaamme tapauksessa emme kykene täysin sulkemaan pois lievän kroonisen altistumisen mahdollisuutta.
Allerginen alveoliitti on keuhkokudoksen granulomatoottinen tulehdusreaktio eloperäisiin pölyihin ja kemikaaleihin. Suomessa tämän taudin aiheuttavat yleisimmin maatalousympäristön lämpöhakuiset home-ja sädesienten itiöt, jolloin puhutaan homepölykeuhkosta. Homepölykeuhko paranee tavallisesti itsestään altistuksen loputtua ja uusiutuu vain harvoin, mikäli altistumista onnistutaan vastaisuudessa välttämään. Paranemista voidaan vaikeissa tapauksissa nopeuttaa kortikosteroidihoidolla, mutta lääkityksellä ei katsota olevan vaikutusta pitkäaikaisennusteeseen (Mönkäre ja Haahtela 1987). Yksittäisen voimakkaan altistumisen on kuvattu johtaneen pysyvien keuhkovaurioiden syntyyn (Seal ym. 1963). Uusiutumistaipumuksen on todettu riippuvan ensimmäisen sairastumisen vaikeudesta (Mönkäre 1983).
Kotimaisessa tutkimuksessa homepölykeuhkopotilaiden keuhkotilavuuksien todettiin pienenevän viidennen ja kymmenennen seurantavuoden välillä karjataloustyön jatkumisesta riippumatta (Vilkka ym. 1992). Tämän arveltiin johtuvan keuhkoputkien tulehdusmuutoksista, sillä keuhkojen diffuusiokapasiteetti ja keuhkokuvalöydös kohenivat tällä välillä. Itse keuhkokudoksen arpeutumisen jatkumisesta ei tietääksemme ole saatu tähän mennessä näyttöä. Esittelemme seuraavassa kaksi potilasta, joiden tapaukset tuovat tällaisen mahdollisuuden mieleen.
Omat potilaat
P o t i l a s 1. Tupakoimatonta 25-vuotiasta maatalon emäntää tutkittiin maaliskuussa 1958 keskussairaalan sisätautien poliklinikassa ja osastolla helmikuussa alkaneen kuumeilun, päänsäryn, hengenahdistuksen ja rintakipujen vuoksi. Sydämen kärjen kohdalta kuultiin systolinen sivuääni, ja toinen sydänääni oli kauttaaltaan iskevä. EKG:ssä ei ollut poikkeavaa. Veren valkosolujen erittelylaskennassa eosinofiilisten granulosyyttien osuus oli suurentunut (21.5 %). Keuhkokuvassa näkyi ryynimäiseksi mainittua varjostusta, joka hävisi osastohoidon aikana.
Syksyllä 1970 oireilu uusiutui, keuhkoista kuultiin pienirakkulaista rahinaa ja röntgenkuvassa näkyi nodulaaris-huntumaista varjostusta. Marraskuussa 1970 keskussairaalan sisätautiosastolla seerumista ei löytynyt reumatekijää ja veren valkosolujen erittelylaskennassa eosinofiilisten granulosyyttien osuus oli viitealueella. Sarkoidoosiepäilyn vuoksi tehdyssä välikarsinan tähystyksessä ei löytynyt poikkeavaa. Oireet ja varjostus hävisivät osastojakson aikana mutta uusiutuivat kesäkuussa. Yliopistollisessa keskussairaalassa otettiin elokuussa 1971 keuhkosta leikkauksessa kudosnäyte, ja siitä löytyi kroonista interstitiaalista ja osittain granulomatoottista tulehdusta. Spirometriassa vitaalikapasiteetti (VC) oli 2.87 l (76 % viitearvosta) ja uloshengityksen sekuntikapasiteetti (FEV1) oli 2.27 l (73 % viitearvosta). Keuhkojen diffuusiokapasiteetti oli 14.1 ml/min/mmHg (61 % viitearvosta). Seerumista ei löytynyt vasta-aineita homeita kohtaan. Löydösten katsottiin sopivan homepölykeuhkoon, ja potilasta pidettiin pysyvästi kyvyttömänä maataloustyöhön. Syyskuussa 1971 aloitettiin myös prednisolonilääkitys, mutta potilas lopetti sen joulukuussa turvotusten vuoksi. Hän nautti kortikosteroiditabletteja uudelleen vuonna 1973 noin kolmen kuukauden ajan ja vuodesta 1976 vuoteen 1978. Toukokuussa 1978 VC oli 1.75 l (53 %) ja FEV1 1.65 l (61 %). Potilas jäi tuona vuonna homepölykeuhkonsa perusteella eläkkeelle.
Röntgenseurannassa arpimuutokset kuitenkin lisääntyivät ja potilaan kokema rasitushengenahdistus vaikeutui. Keskussairaalan keuhkosairauksien osastolla tammikuussa 1985 teetetyissä keuhkojen toimintakokeissa nopea vitaalikapasiteetti (FVC) oli 1.89 l (52 %), FEV1 1.66 l (57 %) ja diffuusiokapasiteetti 9.0 ml/min/mmHg (38 %). Valtimoveren hiilidioksidiosapaine oli 6.0 kPa ja happiosapaine 6.9 kPa. Ihopistelykokeissa heinät aiheuttivat enimmillään 5 mm:n läpimittaisia paukamia, kun histamiini aiheutti 10 mm:n paukaman. Helmikuussa 1985 aloitettiin samanaikaisesti prednisoloni-, atsatiopriini- ja penisillamiinilääkitys. Hoitoon ei ilmaantunut selvää vastetta. Marraskuussa 1985 atsatiopriini vaihdettiin syklofosfamidiin ja penisillamiinilääkitys lopetettiin. Helmikuussa 1987 potilaalle luovutettiin happirikastin kotikäyttöön. Hapen virtausnopeudella 3 l/min sen osapaine valtimoveressä saatiin kohoamaan 5.3 kPa:sta 9.6 kPa:iin. Syklofosfamidin käyttö jouduttiin lopettamaan heinäkuussa 1987 verivirtsaisuuden vuoksi. Viimeisissä puhalluskokeissa elokuussa 1988 FVC oli 1.34 l (39 %), FEV1 1.29 l (46 %), diffuusiokapasiteetti 1.03 mmol/min/kPa (14 %) ja diffuusiovakio 0.576 mmol/min/kPa/l (41 %). Happirikastimen käyttöön ottamisen jälkeenkin lasko oli jatkuvasti suurentunut (20–85 mm/h).
Lopulta happirikastin ja -pullot eivät pystyneet pitämään valtimoveren happiosapainetta riittävänä. Jo vuonna 1958 oli sydämestä kuultu sivuääni, joka mainittiin sittemmin ajoittain sairauskertomuksessa. Selvimmin kärjestä kuuluvaan holosystoliseen ääneen kiinnitettiin huomiota vuonna 1989. Lokakuussa teetettiin isotooppikardiografia, jossa pienen verenkierron suhde suureen oli 2.13. Helmikuussa 1990 tehtiin sydämen kaikututkimus. Siinä oikea kammio todettiin erittäin laajaksi, trikuspidaaliläppä vuoti ja vasen eteinen oli kooltaan normaali. Tutkimuksen tekijä epäili, että eteisten väliseinässä olisi reikä, jonka avautuminen johtuisi pienen verenkierron paineen kohoamisesta. Toukokuussa 1990 hapen virtausnopeudella 10 l/min valtimoverinäytteen hiilidioksidiosapaine oli 4.95 kPa ja happiosapaine 6.15 kPa. Potilas menehtyi samassa kuussa terveyskeskuksen vuodeosastolla. Loppuvaiheessa kortikosteroidilääkityksenä oli 16 mg metyyliprednisolonia vuorokaudessa.
P o t i l a s 2. Aikaisemmin runsaat kymmenen vuotta tupakoinut 43-vuotias naispuolinen maanviljelijä tuli terveyskeskuksen lähettämänä heinäkuussa 1977 keskussairaalan keuhkosairauksien osastolle tutkimuksiin yli kuukauden kestäneen yskän ja hengenahdistuksen sekä keuhkojen juosteis-jyväisen varjostuksen vuoksi. Tulopäivänä kainalolämpö oli 37.2- ja keuhkojen auskultaatiossa kuultiin ritiseviä rahinoita. Reumatekijää ei seerumista löytynyt lateksikokeessa, vaikka Waaler-Rosen kokeessa tämän pitoisuus oli suurentunut (250 IU/l). Seerumissa ei ollut saostavia vasta-aineita homepölyjä kohtaan. Spirometriatutkimuksessa VC oli pienentynyt 1.3 l:aan (41 %) ja FEV1 1.5 l:aan (60 %). Potilaan katsottiin sairastavan homepölykeuhkoa, ja prednisolonilääkitys aloitettiin sairaalaan tulon jälkeisenä päivänä. Lääkitystä jatkettiin syyskuuhun saakka. Tällöin spirometria-arvot olivat palautuneet viitealueelle mutta keuhkokuvassa näkyi vielä varjostusta. Se hävisi marraskuuhun mennessä.
Potilas oli keuhkojensa osalta oireeton tammikuuhun 1988 asti. Tuolloin ilmeni yskää ja hengenahdistusta. Kesäkuussa todettiin keuhkokuvassa juosteis-jyväistä varjostusta (kuva 1). Potilas oli samassa kuussa tutkimuksissa keuhkosairauksien osastolla. Tulovaiheessa hän oli kuumeeton. Spirometriassa FVC oli 1.63 l (49 %) ja FEV1 1.41 l (53 %). Keuhkojen diffuusiokapasiteetti oli 2.32 mmol/min/kPa (32 %) ja diffuusiovakio 0.766 mmol/min/kPa/l (52 %). Valtimoveren happiosapaine oli 11 kPa. Verestä löytyi saostavia vasta-aineita Micropolyspora faeni- ja Thermoactinomyces vulgaris -homeita kohtaan. Aluksi määrättiin sairauslomaa. Kolmen viikon kuluttua keuhkokuva ja spirometrialöydös olivat ennallaan mutta diffuusiokapasiteetti oli 3.51 mmol/min/kPa (50 %) ja diffuusiovakio 1.36 mmol/min/kPa/l (94 %). Tilanteen katsottiin sopivan homepölykeuhkon uusiutumiseen, ja hoidoksi aloitettiin prednisolonilääkitys. Elokuussa 1988 diffuusiokapasiteetti ja -vakio olivat viitealueella ja FVC oli 2.24 l (68 %) ja FEV1 1.84 l (69 %). Kortikosteroidilääkitystä jatkettiin viikon taukoa lukuun ottamatta marraskuulle.
Potilas sai lokakuussa 1988 vakuutusyhtiön kustantaman raitisilmakypärän. Tästä huolimatta varjostus lisääntyi keuhkokuvassa ja keuhkojen toimintakokeiden tulokset huononivat. Tämän epäiltiin johtuvan suojaimen käytön epäsäännöllisyydestä. Potilas jäi keuhkosairautensa vuoksi eläkkeelle helmikuussa 1991. Tällöin FVC oli 1.74 l (54 %) ja FEV1 1.47 l (56 %). Kolmen lehmän navetta jäi sisaren hoidettavaksi, mutta potilas pesi kertomansa mukaan vielä lypsyastioita navettarakennuksen karjakeittiössä talveen 1993 saakka. Keuhkojen juosteis-jyväis-läiskäinen varjostus ei muuttunut potilaan eläkkeelle jäämisen jälkeen (kuva 2).
Aikaisemmin ajoittainen kortikosteroidilääkitys muutettiin pysyväksi syyskuussa 1992. Helmikuussa 1993 aloitettiin kortikosteroidin rinnalle atsatiopriinilääkitys, mutta keuhkojen toimintakokeiden tulokset huononivat edelleen. Toukokuussa 1993 FVC oli 1.41 l (43 %), FEV1 1.11 l (44 %), diffuusiokapasiteetti 3.6 mmol/min/kPa (51 %) ja diffuusiovakio 1.42 mmol/min/kPa/l (101 %). Lääkityksenä oli tällöin 50 mg atsatiopriinia kahdesti vuorokaudessa ja 25 mg prednisolonia joka toinen päivä.
Potilas hakeutui elokuussa 1993 keuhkosairauksien poliklinikkaan hengenahdistuksen lisääntymisen ja lämpöilyn vuoksi. Hänellä todettiin sitkeä vasemmanpuoleinen ilmarinta, ja sen vuoksi tehtiin elo- ja syyskuussa kolme leikkausta. Kahdessa ensimmäisessä yritettiin saada keuhkopussi sulkeutumaan poistamalla siitä ulompi lehti ja kuorimalla keuhkon fibriinipeitteet. Viimeisessä typistettiin rintakehää kokoon painuneen keuhkon päälle. Ensimmäisen leikkauksen yhteydessä keuhkon kärjestä otettiin kudosnäyte, ja siitä löytyi hunajakennomaista arpeutumista ja laajentuneita keuhkorakkuloita. Niiden seinämissä oli paikoitellen pyörösolukerääntymiä. Granulomatoottista tulehdusta tai sienirihmoja ei näkynyt. Keuhkopussin ja keuhkoputkiston sisällöistä teetettiin myöhemmin sieniviljely, ja niissä kasvoi Aspergillus-sientä ja keuhkopussin sisällön bakteeriviljelyssä lisäksi Pseudomonas aeruginosa -bakteeria. Keuhkoputkiston limanäytteen tuberkuloosiviljely antoi kielteisen tuloksen. Seerumin CRP-pitoisuus oli suurimmillaan 198 mg/l, mutta keuhkokuvassa ei näkynyt uusia tulehduksellisia varjostumia. Antibioottien ohella potilas sai kahden viikon ajan tuberkuloosilääkitystä, mutta se lopetettiin ihottuman vuoksi. Kuume ja seerumin CRP-arvo laskivat tilapäisesti, mutta ilmavuoto ei loppunut, ja potilas menehtyi lopulta lokakuun alussa aikuisen hengitysvajausoireyhtymän kaltaiseen tautiin.
Pohdinta
Vaikka kuvaamamme potilaat täyttävät kansainväliset homepölykeuhkodiagnoosin kriteerit (doPico 1986), muita vaihtoehtoja ei voida jättää vaille huomiota. Potilaan 1 keuhkokudoksesta löytynyt granulomatoottinen tulehdus olisi voinut sopia esimerkiksi sarkoidoosiin. 1950- ja 1970-luvuilla hänen sairautensa ärhäkkyys näytti kuitenkin vaihtelevan homepölyaltistuksen mukaan jo siinä vaiheessa, kun hän ei vielä nauttinut kortikosteroidilääkitystä. Tämä sulkee mielestämme pois niin sarkoidoosin kuin fibrotisoivan alveoliitin. Verieosinofilia tuo mieleen allergisen granulomatoosin eli Churg-Straussin oireyhtymän, mutta taudinkuvassa aluksi todettu aaltoilu ja vaskuliitin ja muiden elinilmentymien puuttuminen puhuvat tätä vastaan.
Potilaalle 2 aloitettiin kortikosteroidilääkitys heti homepölykeuhkon toteamisen yhteydessä, joten pelkän sairausloman vaikutus taudinkuvaan jäi tuolloin näkemättä. Keuhkokuvassa näkynyt varjostus väheni kuitenkin samana syksynä vielä lääkityksen lopettamisen jälkeen, mikä puhuu homepölykeuhkon puolesta. Seuraavan sairastumisen yhteydessä diffuusiokapasiteetti kasvoi merkitsevästi jo sairauslomalla ennen kortikosteroidilääkityksen aloittamista. Muista muuttujista ei tuolloin saatu tukea tälle homepölykeuhkodiagnoosia puoltavalle seikalle.
Keuhkokudoksen vääjäämätön arpeutuminen on ominaista fibrotisoivalle alveoliitille, jota sairastavista noin puolet kuolee viidessä vuodessa taudin toteamisen jälkeen (Tukiainen ym. 1983). Potilaan 2 keuhkoista otettiin loppuvaiheessa kudosnäyte. Siinä arpeutuminen oli edennyt niin pitkälle, ettei histopatologinen tutkimus kyennyt enää selvittämään, oliko perussairaus fibrotisoiva alveoliitti vai krooninen homepölykeuhko. Koska homepölykeuhko ja fibrotisoivan alveoliitin itsenäinen muoto ovat pääosin eri ikäryhmien sairauksia, ne voisivat osua peräkkäin samalle henkilölle. Potilaan 1 sairastumisten välillä ei kuitenkaan ollut 1970-luvun alun jälkeen selvää oireetonta kautta, ja toisen potilaamme jälkimmäinen homepölykeuhkovaihe näytti jatkuvan suoraan etenevänä keuhkofibroosina.
Potilaan 1 sydänvian luonne jäi epäselväksi, koska isotooppikardiografiassa todetun oikovirtauksen suunta sopi huonosti diffuusiokapasiteetin ja valtimoveren happiosapaineen pieniin arvoihin. Sekä fibrotisoiva alveoliitti (Spencer 1977) että homepölykeuhko (Terho 1993) altistavat myöhäisvaiheissaan ilmarinnalle, joka infektioseuraamuksineen koitui toisen potilaamme kohtaloksi.
Homepölykeuhkopotilaat jäävät eläkkeelle siirtymisensä jälkeen usein elämään maatalousympäristöön, jolloin altistuksen loppumisesta ei ole takeita. Jälkimmäisen potilaamme tapauksessa altistuksen täydellinen loppuminen jäi tämän vuoksi epävarmaksi. Potilaan 1 tauti vaikutti etenevän vielä silloin, kun hän oli liian huonokuntoinen osallistuakseen navettatöihin. Aikaisemmin on saatu näyttöä homepölykeuhkon jatkumisesta keuhkoputkien ahtautumisena, mutta nämä kaksi potilasta tuovat mieleen sellaisen mahdollisuuden, että sairaus etenisi myös keuhkorakkuloiden tasolla altistuksen loppumisen jälkeen.
* * *
Kiitämme apulaisylilääkäri Aimo Jukkaraa artikkelin kuvien valmistamisesta.
Kirjallisuutta
doPico G A: Report on diseases. Health effects of organic dusts in the farm environment. Proceedings of an international workshop held in Skokloster, Sweden, April 23–25, 1985. Am J Ind Med 10: 261–265, 1986
Mönkäre S: Influence of corticosteroid treatment on the course of farmer-s lung. Eur J Respir Dis 64: 283–293, 1983
Mönkare S, Haahtela T: Farmer-s lung–a 5-year follow up of eighty six patients. Clin Allergy 17: 143–151, 1987
Seal R M E, Thomas G O, Griffiths J J: Farmer-s lung. Proc R Soc Med 56: 271–273, 1963
Spencer H: Pathology of the lung. 3. painos. Pergamon Press, Oxford 1977
Terho E O: Keuhkorakkuloiden yliherkkyysreaktiot. Kirjassa: Allergologia, s. 332–339. Toim. T Haahtela, M Hannuksela, E O Terho. Kustannus Oy Duodecim, Vammala 1993
Tukiainen P, Taskinen E, Holsti P, ym.: Prognosis of cryptogenic fibrosing alveolitis. Thorax 38: 349–355, 1983
Vilkka V, Torvela M, Mönkäre S, Haahtela T: Homepölykeuhkon myöhäisvaikutukset–kymmenvuotisseurannan tulokset. Duodecim 108: 1487–1493, 1992
Kirjoittajat: Ilkka Salmi, LL, erikoislääkäri Tuomo Kava, LKT, ylilääkäri Keuhkosairauksien toimintayksikkö Pohjois-Karjalan sairaanhoitopiirin kuntayhtymä, 80780 Kontioniemi
Vastaukset 6
Vanhimmat
viimeisen kappaleen kolme virkettä sisältävä lause, niin ymmärrätte, miksi ttl tutkii vain astmaa. Samoin viivytellään viimeiseen asti tutkimuksiin pääsyä, jotta astmakin syntyisi.
Kauhistuttavaa on myös se, että tauti etenee vaikka altistus loppuisi. Ei ihme, että Tari Haahtelan sisäilmapoliklinikan Auli Hakulinen totesi minut täysin terveeksi puhalluskokein, vaikka olen puolikuollut alveoliitin oirein.
Surullista luettavaa siksi, että kumpikin menentyivät, jonka menehtymisen perussyynä oli homeallergia.
No ainakin se on täysin selvää, että mikäli AKUUTTI allerginen alveoliitti on kyseessä, niin keuhkokuvissa näkyy varjostumia aivan samoin kuin muistakin syistä johtuvissa keuhkokuumeissa.
Ja kroonisissa tiloissa näkyy jo fibroosia.
Veren valkosolujen erittelylaskennassa toisella henkilöllä todettiin akuuttivaiheen aikana (v. 1958) runsaasti eosinofiilisia valkosoluja ja toisella ei.
Eli eivät ne eosinofiiliset valkosolutkaan aina ole merkki astmasta.
Näyttävät olevan merkki siitä, että AA:n uusiutuessa ja sen kroonistuessa ne saattavat aiheuttaa keuhkokudoksessa granulomatoottista tulehdusta, eli fibroosia.
No sanovat, että keuhkofibroosi syntyy tulehdusreaktion seurauksena, johon tulehdukseen on useita syitä. Fibroosi sattaa hävitä tai arpeutua ja arpeutumisesta saattaa seurata ns. hunajakennomainen fibroosi (tappava).
Hmm! Itselläni todettiin HRCT:ssä arpi keuhkoissa? Ja nuo eosinofiiliset granuloomat ovat minulle vallan tutuja jo pitkäaikaisemman homenuhankin seurauksena.
VUODEN 1994 artikkelissa mainittiin myös, että aikaisemmin on saatu näyttöä HOMEPÖLYKEUHKON JATKUMISESTA KEUHKOPUTKEN AHTAUTUMISENA ja nyt näiden kahden tapauksen perusteella etenemisen keuhkorakkulatasolla näyttää mahdolliselta.
Tuossa ruotsalaisessa allerginen alveoliitti versiossa vuodelta 2006 mainittiin, että
kroonisessa alveolitissa 40 prosentilla on todettu krooninen keuhkoputkitulehdus.
Artikkelista kävi ilmi myös, että kumpikin henkilö TÄYTTI KANSAINVÄLISET HOMEPÖLYKEUHKOKRITEERIT (doPico 1986). Kriteerit ovat siis olleet olemassa jo ennen Mökärettä ja Terhoa.
No olisipa ollut kiva tietää kuinka monta homeflunssaa (ODTS) kumpikin henkilö sairasti ennen AKUUTIN allergisen alveoliitin toteamista?
surullista luettavaa.
Ensinnäkin kyllä maanviljelijällä voi olla myös työympäristöstä johtuva astma, josta on osoituksena eosinofiilit.
Tällä sivustolla on ollut jo monta kertaa Waterloon yliopiston selvitys allergisen alveoliitin akuutista ja kroonisesta muodosta. Sinulla on mennyt valitettavasti puurot ja vellit sekaisin. Kyllä pitäisi tajuta, että jos on kyse kosteusvauriomikrobien aiheuttamasta keuhkorakkulatulehduksesta, niin ei siihen tarvita ihmisten tekemiä kriteereitä. Et ilmeisesti tajua edes sitä, että nämä lääkärit tekevät kaikkensa, ettei tulisi diagnosoitua ammattitauteja.
Korostat liikaa ruotsalaisten määritelmää vuodelta 2006. He kertovat siinä 80-luvun tietoja.
Taisit antaa Mönkäreelle äänen neljä vuotta sitten. Mönkäre ja Haahtela kehittelivät nämä kriteerit jo 1983.
..olla sangen huolestuttavaa... näissä jutuissa ei ole enää järjen häivää...
Onneksi Homeherkkä jaksaa jakaa täällä oikeata tietoa.
Totuuden aika on mennyt jo ohitse. Kouluja suljetaan homeiden vuoksi, joten edistystä tapahtuu kyllä. MUTTA että TOTUUS kun herrat lääkärit ovat valehdelleet vuosia ja vuosikymmeniä, sitä ei yksinkertaisesti enää ole - totuutta!
On vain lääkäreiden totuus, eikä se ole sitä totuutta mitä sairastuneet tarvitsevat. Ehkä lääkärit jopa itse uskovatkin omia puheitaan ja kirjoitelmiaan ja kyhäelmiään totuudeksi. Valheilla on tapana muuttua totuudeksi, kunhan pääset kertomaan valheesi ensimmäisenä. Ja hei, onhan se ihan eri juttu kun lääkäri valehtelee. Sehän on miltei totuus. Eikö?
Mitä valhetta sinä tuosta artikkelista löysit?