antabus ja potilastapaus

TABU 3. 2007 21

Disulfiraamia on käytetty jo kauan alkoholismin vieroitushoitona
sekä tabletteina että implanttina.

Disulfiraamitablettien käyttö on
viimeisten vuosien aikana hieman
lisääntynyt. Laskennallisesti sitä
käytti päivittäin viime vuonna
noin 4 400 henkilöä. Disulfiraamin
tehosta on selvää näyttöä,
kun tabletti otetaan valvotusti ja
kun lääkitykseen liitetään tukihoitoja.
Valvomaton hoito
(potilaalle annetaan resepti) ja
implanttivalmisteen käyttö on
usein tuleksetonta (1).
Disulfiraami voi olla haitallinen
ilman alkoholiakin
Disulfiraami inhiboi ilmeisesti
useitakin maksan entsyymejä ja
myös CYP2E1-entsyymiä. Farmakokineettisten
yhteisvaikutusten
lisäksi sillä on todettu mm. verenpaineen
laskua sydämeen ja
verenkiertoon vaikuttavien lääkkeiden
yhteisvaikutuksena, ja
mm. sekavuutta masennuslääkkeiden
samanaikaisen käytön yhteydessä.
Disulfiraamin tiedetään aiheuttaneen
enkefalopatiaa, jossa
oireet voivat vaikuttaa psykiatrisilta,
mutta psykooseja, sekavuutta,
unihäiriöitä, harhoja, masennusta
ja ahdistusta on todettu
muutenkin lääkkeen käyttäjillä.
Perifeerista neuropatiaa on todettu
sekä muita neurologisia oireita
(optikusneuriitti, päänsärky, huimaus,
ataksia kouristukset) ja
ihottumaakin on kuvattu. Myös
maksaperäisiä kuolemantapauksia
ja lasten fataaleja myrkytyksiä
on tiedossa (2, 3).

Tavallisimmat Lääkelaitokselle
ilmoitetut haitat ovat olleet maksan
toiminnan häiriöitä. Yhteensä
34 haitasta 24 liittyi maksan toimintaan.

Näistä yhdeksässä
tapauksessa ilmoitettiin kohonneista
maksa-arvoista, 12 tapausta
käsitteli hepatiitteja, ja kahden
niistä arvioitiin johtaneen potilaan
kuolemaan. Lisäksi on ilmoitettu
kahdesta maksan nekroosista.

Tänä vuonna on saatu
toukokuun alkuun mennessä peräti
neljä ilmoitusta vakavista
maksahaitoista disulfiraamia
käyttäneillä potilailla.

Potilastapaus

Potilaamme on 38-vuotias perusterve
mies. Hän on tupakoinut
18-vuotiaasta asti ja käyttänyt alkoholia
kohtuullisesti kahdenkymmenen
vuoden ajan. Viimeisen
kahden vuoden aikana alkoholin
käyttö on lisääntynyt merkittävästi
läheisten kuolemantapausten
ja niihin liittyneen masennuksen
takia. Joulukuussa
2006 mies lopetti alkoholin käytön
kokonaan ja aloitti terveyskeskuslääkärin
määräämän disulfiraamilääkityksen
ohjeen mukaisella
annostuksella. Potilaalle ei
oltu tehty laboratoriotutkimuksia.
Hänellä ei ollut anamneesissa
muiden lääkkeiden, luontaistuotteiden,
huumausaineiden, hormonien,
etnisten ravintovalmisteiden
eikä sienien käyttöä. Potilas ei ollut
käynyt ulkomailla viimeisen
vuoden aikana, eikä hänellä ollut
irtosuhteita.
Potilaamme hakeutui sairaalapäivystykseen
16.2.2007 kolme
päivää aiemmin ilmaantuneen ikteruksen
ja kutinan vuoksi. Statuksessa
todettiin hyväkuntoinen
mies, jonka iho ja skleerat olivat
selvästi ikteeriset. Muilta osin
statuksessa ei todettu poikkeavaa.
Vatsan ultraäänitutkimuksessa
todettiin normaali löydös,
maksa oli kooltaan ja kaikuintensiteetiltään
normaali, sappirakko
oli supistunut, eikä intra- tai
ekstrahepaattista sappitiedilataatiota
todettu.
Laboratoriotutkimuksissa todettiin
merkittävää transaminaasin
suurenemista, S-ALAT oli
3 903 U/l ja S-ASAT 2 059 U/l.
Verenkuva oli normaali, samoin
kreatiniini, elektrolyyttitasot ja
CRP, S-AFOS oli 256 U/l, S-Bil
119 mikromol/l, S-Bil-Kj 88 mikromol/
l, P-TT 88 %, albumiini
40 g/l ja EtOH alle mittausrajan.
Seurannassa potilaan transaminaasiarvoissa
oli vielä pientä nousua
(S-ALAT ad 4 325 U/l,
S-ASAT ad 2 725 U/l) sekä maksan
toimintakokeissa selkeää
huononemista (P-TT ad 39 %,
S-Alb 31,7 g/l, S-Prealb < 25 g/l).
Bilirubiini oli korkeimmillaan
341 mikromol/l, S-AFOS 269 U/l
ja CRP vain 13 mg/l.
Hepatiitin etologian selvittämiseksi
otettiin laajat laboratoriokokeet.
Näissä autoimmuuniserologia
(ENA-, ANA-, sileälihas-,
mitokondrio- ja LKM-vasta-
aineet) sekä laajat virusvastaainetutkimukset
(CMV, EBV,
HHV6, HAV, HBV, HCV ja
virusseula) jäivät negatiivisiksi.
Seerumin proteiinielektroforeesi
ja immunoglobuliinitasot olivat
normaalit.
Transaminaasiarvojen vaihdellessa
päädyttiin tekemään maksan
ja maksalaskimoiden ultraäänitutkimus,
jossa todettiin voimakasta
sappirakon seinämän paksuuntumista
ja turvotusta ilman
painearkuutta viitaten epätyypilliseen
sappirakkotulehdukseen.
Muilta osin ultraäänilöydös oli
ennallaan.
Maksabiopsiassa todettiin
laajat panasinaariset nekroosit,
arviolta noin 65 % biopsianäytteestä
oli tuhoutunutta
maksakudosta, rasvoittumista ei
todettu. Vähäsoluisuutensa vuoksi
löydös sopi parhaiten toksiseen
maksavaurioon. MIB-1-värjäyksen
perusteella hepatosyyteissä
todettiin runsasta proliferaatioaktiviteettia,
mikä pidetään positiivisena
ennusteena.
Potilaan hoitona oli ensimmäisen
kolmen vuorokauden ajan
asetyylikysteiini-infuusio sekä sittemmin
aloitettu pentoksifylliini-,
siprofloksasiini-, pantopratsoli- ja
kortikosteroidihoito alenevin annoksin.

Kaikista lääkehoidosta
luovuttiin akuutin maksan vajaatoiminnan
etiologian varmistuttua.
Seurannassa potilaan transaminaasi-
ja bilirubiiniarvot vähitellen
pienenivät (S-ALAT 207
U/l, S-ASAT 137 U/l, S-Bil 48
mikromol/l), maksan toiminta
korjaantui (P-TT 111 %, SPrealb
52 g/l) ja ikterus väistyi.
Katsottiin, että akuutin maksan
vajaatoiminnan taustalla oli
disulfiraamin käyttö.

Potilas oli kaikkiaan sairaalahoidossa
kahden viikon ajan ja
tämän jälkeen sairauslomalla vielä
kahden viikon ajan. Potilaan
toipuminen ja seuranta sairaalan
poliklinikalla jatkuvat edelleen.
Valmisteyhteenvedon ohjeistusta
noudatettava.

Disulfiraamin valmisteyhteenvedossa
lääkkeen haitat ja tehokkaan
käytön edellytykset on otettu
huomioon. Käyttöaiheissa todetaan,
että valmistetta käytetään
hoitoon hakeutuvien alkoholistien
tukiterapiana muiden
hoitomuotojen ohella.
Maksahaittojen ehkäisemiseksi
on annettu tarkat ohjeet seurannasta.
Transaminaasit, S-GT
ja bilirubiini tulee määrittää ennen
lääkehoidon aloitusta ja kahden
viikon välein seuraavan kahden
kuukauden ajan, minkä jälkeen
maksa-arvoja tulee seurata
3–6 kuukauden välein.
Koska hyödystä on näyttöä
vain valvotussa käytössä muiden
tukitoimien kanssa, ja koska haitat
voivat olla henkeä uhkaavia,
disulfiraamin käytölle ehdotetut
rajoitukset on otettava kirjaimellisesti.
Maksahaittoja tulee aktiivisesti
epäillä ja maksa-arvoja
tarkistaa, onhan maksa alkoholista
muutenkin kovalla rasituksella.

Esimerkki disulfiraamihoidon seurantalomakkeesta. Lomake on tulostettavissa
http://www.nam.fi/julkaisut/lomakkeet/muut/index.html
Kirjallisuus
1. www.kaypahoito.fi
2. www.terveysportti.fi
3. http://www.micromedex.com/
products/martindale/
Oma lääkehaittahavaintomme
Disulfiraami ja maksahaitat
Pauliina Molander
Sisätautien erikoislääkäri,
Gastroenterologian sairaalalääkäri
Gastroenterologian klinikka/
Meilahden sairaala
Tapani Vuola
Ylilääkäri
Lääketurvaosasto
22 TABU 3. 2007
Lääkelaitos