Väärä potilas sai

sädehoitoa!

Aika uskomatonta. Olin tänään itsekin sädehoidossa ja päähän sain minäkin. Toivottavasti kuitenkin sain oman annokseni...

http://www.mtv3.fi/uutiset/kotimaa.shtml/arkistot/kotimaa/2007/06/539396


Väärä potilas sai sädehoitoa Lahdessa
Julkaistu 27.06.2007 12:03 (päivitetty 12:52)MTV3

Hoitoannos ei asiantuntijan mukaan yleensä aiheuta merkittäviä haittavaikutuksia. Mahdollisia oireita ovat päänsärky, pahoinvointi ja väsymys heti hoidon jälkeen. Parin viikon kuluttua saattaa ilmetä ohimenevää hiustenlähtöä.

Lahden sädehoitoyksikössä annettiin erehdyksessä aivoalueen sädehoitoa väärälle potilaalle kesäkuun puolivälissä. Potilaan saama kerta-annos ei kuitenkaan aiheuttanut selviä haittavaikutuksia.

Potilas oli menossa solusalpaajahoitoon, mutta joutuikin erehdyksessä sädehoitoyksikköön, jonne odotettiin samanikäistä ja samaa sukupuolta olevaa potilasta. Syövänhoidon vastuualueen va. johtaja Antti Ojala Tampereen yliopistollisesta sairaalasta luonnehtii tapahtunutta onnettomaksi yhteensattumien summaksi.

Tunnistus tapahtuu normaalisti nimellä, mutta tapauksen jälkeen Lahdessa on kysytty myös potilaan sosiaaliturvatunnus.

Ojalan mukaan hoitoannos ei yleensä aiheuta merkittäviä haittavaikutuksia. Mahdollisia oireita ovat päänsärky, pahoinvointi ja väsymys heti hoidon jälkeen. Parin viikon aikana saattaa olla ohimenevää hiustenlähtöä. Pitempiaikainen vaikutus on jonkin verran lisääntynyt kasvainriski.

(MTV3-STT)

18

1167

    Vastaukset

    Anonyymi (Kirjaudu / Rekisteröidy)
    5000
    • Etäpesäkkeitä

      Ihme, ettei varmistettu henkilöllisyyttä.

      • potilas itse

        ymmärtänyt tilannetta? Ymmärrän esim. vanhemman ( = iäkkään) ihmisen, jolle kaikki hoidot ovat outoja, mutta kyllä itse ainakin erotan, milloin annetaan sädehoitoa!


      • Ex-säderölli

        Sädehoitoyksiköissä on tavallisesti julmettu kiire ja jos rouva Lampinen nousee ylös kun huudetaan rouva Virtasta, niin ei häneltä mitään kelakorttia aleta pyydellä vaan hänet hoidetaan. Tässä oli luultavasti kyseessä ensimmäinen sädehoitokerta, jolloin potilasta ei tunnettu ulkonäöltä. Olen kyllä sitä mieltä, että kaikissa sädehoitoyksiköissä potilaan henkilöllisyys pitäisi varmistaa vaikkapa sormenjälkilukulaitteilla. Nykytekniikka mahdollistaa sen, mutta rahakirstujen päällä istuvat luottavat mieluummin ihmisten erehtymättömyyteen kuin hellittävät kukkaronnyörejä.


      • Raspikurkku
        Ex-säderölli kirjoitti:

        Sädehoitoyksiköissä on tavallisesti julmettu kiire ja jos rouva Lampinen nousee ylös kun huudetaan rouva Virtasta, niin ei häneltä mitään kelakorttia aleta pyydellä vaan hänet hoidetaan. Tässä oli luultavasti kyseessä ensimmäinen sädehoitokerta, jolloin potilasta ei tunnettu ulkonäöltä. Olen kyllä sitä mieltä, että kaikissa sädehoitoyksiköissä potilaan henkilöllisyys pitäisi varmistaa vaikkapa sormenjälkilukulaitteilla. Nykytekniikka mahdollistaa sen, mutta rahakirstujen päällä istuvat luottavat mieluummin ihmisten erehtymättömyyteen kuin hellittävät kukkaronnyörejä.

        Eikö päänalueen sädetyksessä käytetä maskia ? Maskihan ei oikein väärälle ihmiselle istu ainakin meikäläisen maski oli niin muotoon tehty että vaikea kuvitella muuhun päähän. Entäs sitten kohdistustatuoinnit ?(ovatkin meikaläisen ainoat tatuoinnit).


      • "potilas itse"
        Ex-säderölli kirjoitti:

        Sädehoitoyksiköissä on tavallisesti julmettu kiire ja jos rouva Lampinen nousee ylös kun huudetaan rouva Virtasta, niin ei häneltä mitään kelakorttia aleta pyydellä vaan hänet hoidetaan. Tässä oli luultavasti kyseessä ensimmäinen sädehoitokerta, jolloin potilasta ei tunnettu ulkonäöltä. Olen kyllä sitä mieltä, että kaikissa sädehoitoyksiköissä potilaan henkilöllisyys pitäisi varmistaa vaikkapa sormenjälkilukulaitteilla. Nykytekniikka mahdollistaa sen, mutta rahakirstujen päällä istuvat luottavat mieluummin ihmisten erehtymättömyyteen kuin hellittävät kukkaronnyörejä.

        ja kun on käynyt sädehoidoissa parikin viikkoa, ei minua enää huudettu nimeltä, vaan hoitaja kävi vain "nyökkäämässä" ovella eli tunnisti minut ulkonäöltä... täytyy vain toivoa, että annostukset oli oikeat...


      • Ex-säderölli
        Raspikurkku kirjoitti:

        Eikö päänalueen sädetyksessä käytetä maskia ? Maskihan ei oikein väärälle ihmiselle istu ainakin meikäläisen maski oli niin muotoon tehty että vaikea kuvitella muuhun päähän. Entäs sitten kohdistustatuoinnit ?(ovatkin meikaläisen ainoat tatuoinnit).

        Kaikissa pään alueen sädehoidoissa pitäisi käyttää maskia, mutta kun itse menin töihin edelliseen työpaikkaani, siellä ei vielä maskia käytetty koko aivojen sädetyksissä. Paria tatuointipistettä vain molemmilla puolilla. Maskeihin siirryttiin onneksi pian. Vain niillä voidaan varmistaa pään oikea asento ja sen pysyminen hoidon aikana. Koko aivoja sädetystä saavat eivät aina kaikkein orientoituneimpia olleet. Hoito ei sitä aikaan saanut, päinvastoin. Kerran yksi mies oli ihan hoomoilasena hoidossa eikä reagoinut kun tervehdin häntä kohteliaasti. Parin hoidon jälkeen hän yllättäen tervehti takaisin, eli hoidosta oli apua ainakin väliaikaisesti.

        Maskin saa väärän ihmisen päähän, mutta se ei istu kovin hyvin. Se on voitu tulkita maskin kutistumiseksi. Tatuointeja taas ei välttämättä ole lainkaan, jos on kyse koko aivojen SSD 100 cm -sädetyksestä eikä isosentrisestä hoidosta. Kaikki tarvittavat merkinnät saadaan silloin piirretyksi teippeihin maskissa.


      • minäkin parhaillaan
        Ex-säderölli kirjoitti:

        Kaikissa pään alueen sädehoidoissa pitäisi käyttää maskia, mutta kun itse menin töihin edelliseen työpaikkaani, siellä ei vielä maskia käytetty koko aivojen sädetyksissä. Paria tatuointipistettä vain molemmilla puolilla. Maskeihin siirryttiin onneksi pian. Vain niillä voidaan varmistaa pään oikea asento ja sen pysyminen hoidon aikana. Koko aivoja sädetystä saavat eivät aina kaikkein orientoituneimpia olleet. Hoito ei sitä aikaan saanut, päinvastoin. Kerran yksi mies oli ihan hoomoilasena hoidossa eikä reagoinut kun tervehdin häntä kohteliaasti. Parin hoidon jälkeen hän yllättäen tervehti takaisin, eli hoidosta oli apua ainakin väliaikaisesti.

        Maskin saa väärän ihmisen päähän, mutta se ei istu kovin hyvin. Se on voitu tulkita maskin kutistumiseksi. Tatuointeja taas ei välttämättä ole lainkaan, jos on kyse koko aivojen SSD 100 cm -sädetyksestä eikä isosentrisestä hoidosta. Kaikki tarvittavat merkinnät saadaan silloin piirretyksi teippeihin maskissa.

        ja aivoja sädetetään. Kiire tuntuu olevan sairaalassa sädehoito-osastolla sielläkin, sukunimellä huutavat ja kertaakaan ei ole tarkastettu mitään henkilötietojani. Aluksi hämmästelin sitä, mutta..
        Välillä jotkut potilaista ovat kovin dementoituneen oloisia ja jotkut eivät enää vanhuuttaan edes kuule kunnolla..
        Maski on minullakin, mutta ei mitään tatuointeja tai muitakaan merkkejä päässä. En ole siitä kysynyt, vaikka koko ajan on hieman häirinnyt, että meneekö varmasti säteet oikeaan kohtaan. Varsinkin kun se maski ei millään ihan samalla lailla ole päässä, välillä on otsassa isot painaumat, ym, vaikka kuinka on aluksi tuntevinaan maskin olevan kohdalla. Eli mietin kyllä kun päähän ei ole mitään merkkiä laitettu, että miten varmasti se sädetys menee oikeaan kohtaan.
        Mutta totta on, että kyllä sädehoidossa paljon on eteenpäin menty, ja hyvä niin.

        Minulla muuten ei tietääkseni ole koko aivojen sädetyksestä, vaan kuudesta eri kohtaa, jotka kohdat on aikas pienet.
        Mitä tuo SSD 100 cm-sädetys tarkoittaa? Voiko se silti olla stereotaktista sädehoitoa?


      • Ex-säderölli
        minäkin parhaillaan kirjoitti:

        ja aivoja sädetetään. Kiire tuntuu olevan sairaalassa sädehoito-osastolla sielläkin, sukunimellä huutavat ja kertaakaan ei ole tarkastettu mitään henkilötietojani. Aluksi hämmästelin sitä, mutta..
        Välillä jotkut potilaista ovat kovin dementoituneen oloisia ja jotkut eivät enää vanhuuttaan edes kuule kunnolla..
        Maski on minullakin, mutta ei mitään tatuointeja tai muitakaan merkkejä päässä. En ole siitä kysynyt, vaikka koko ajan on hieman häirinnyt, että meneekö varmasti säteet oikeaan kohtaan. Varsinkin kun se maski ei millään ihan samalla lailla ole päässä, välillä on otsassa isot painaumat, ym, vaikka kuinka on aluksi tuntevinaan maskin olevan kohdalla. Eli mietin kyllä kun päähän ei ole mitään merkkiä laitettu, että miten varmasti se sädetys menee oikeaan kohtaan.
        Mutta totta on, että kyllä sädehoidossa paljon on eteenpäin menty, ja hyvä niin.

        Minulla muuten ei tietääkseni ole koko aivojen sädetyksestä, vaan kuudesta eri kohtaa, jotka kohdat on aikas pienet.
        Mitä tuo SSD 100 cm-sädetys tarkoittaa? Voiko se silti olla stereotaktista sädehoitoa?

        Sädehoitokone pyörii keskipisteen ympärillä ja etäisyys sädeikkunasta keskipisteeseen on 100 cm. SSD 100 -hoidoissa keskipiste laitetaan ihon pinnalle. Ennen vanhaan kaikki hoidot toteutettiin siten ja jos säteitä annettiin eri puolilta kehoa, hoitopöytää piti siirtää vastaavasti. Nykyäänkin se on hyvä tekniikka joissain hoidoissa kuten rinnan kokopoiston jälkeisessä sädehoidossa, jolloin usein annetaan sekä fotoni- että elektronihoitoa; elektronihoidossa käytettävä sädesuojateline on vain muutaman sentin keskipisteen yläpuolella. Mutta jos hoitoa annetaan eri puolilta kehoa samaan paikkaan, on parasta käyttää isosentristä asettelutekniikkaa. Siinä keskipiste asetetaan hoitokohteen keskelle ja SSD vaihtelee. Sen etu on siinä, että kun hoitopöytä saadaan oikeaan asentoon, niin sen paikkaa ei enää tarvitse muuttaa (paitsi väliaikaisesti jos täytyy väistää hoitokonetta) vaan hoitokone pyörii hoitopöydän ja sillä makaavan potilaan ympärillä. Hoito on nopeampaa ja tarkempaa verrattuna SSD-tekniikkaan. SSD tulee sanoista Source Skin Distance ja juontuu ajoilta, jolloin käytettiin säteilylähdettä eli kobolttia. Nykyaikaisempi termi on TSD eli Target Skin Distance viitaten kovametalliseen kohtioon lineaarikiihdyttimen loppupäässä.

        Pään stereotaktinen sädehoito toteutetaan aina isosentrisellä asettelutekniikalla. SSD-tekniikan käytössä ei olisi mitään mieltä. Jos vaikka lantion aluetta hoidettaisiin stereotaktisesti, se voitaisiin joutua toteuttamaan SSD-tekniikalla, koska irrotettava kollimaattori ei silloin mahtuisi potilaan ja hoitokoneen väliin. Mikroleafeilla varustetulla, erikseen stereotaktista ja IMRT-tekniikkaa käyttäville hoidoille rakennetulla sädehoitokoneella ei ehkä ole tällaisia rajoituksia. En ole asiasta varma, sillä olen nähnyt sellaisen laitteen vain vilaukselta enkä ole tehnyt sillä töitä.


      • että potilas on
        potilas itse kirjoitti:

        ymmärtänyt tilannetta? Ymmärrän esim. vanhemman ( = iäkkään) ihmisen, jolle kaikki hoidot ovat outoja, mutta kyllä itse ainakin erotan, milloin annetaan sädehoitoa!

        ollut dementikko. Toisaalta ei sitä välttämättä eka hoitokerralla tiedä, millasta mikin hoito on.. mutta kuitenkin oudolta tuo tuntuu.
        Itseltä sädehpoidossa kutsuttiin sukunimellä. Nyt tuli mielen, että entä jos oli toinen samalla sukunimellä oleva, joka oli vaikka WC:ssä... Mutta oikasti kerran noin ehkä olisi voinut tapahtua, mutta ei 6 viikkoa...


      • pyörätuolissa
        potilas itse kirjoitti:

        ymmärtänyt tilannetta? Ymmärrän esim. vanhemman ( = iäkkään) ihmisen, jolle kaikki hoidot ovat outoja, mutta kyllä itse ainakin erotan, milloin annetaan sädehoitoa!

        ja toinen samanikäinen ( samaa sukupuolta) myös pyörätuolissa. Käsittääkseni tämä vahingossa sädehoitoa saanut, ei kyennyt puhumaan.

        * Etelä-Suomen Sanomat tänä aamuna*


      • miten kummassa
        potilas itse kirjoitti:

        ymmärtänyt tilannetta? Ymmärrän esim. vanhemman ( = iäkkään) ihmisen, jolle kaikki hoidot ovat outoja, mutta kyllä itse ainakin erotan, milloin annetaan sädehoitoa!

        ei ymmärrä sädehoidon ja sytojen eroa..?! Ja millasia ne hoitajat on, kun kyllä minulle ainakin sädehoidon alettau selitettiin asioita ja mainittiin sädehoito sanakin monta kertaa.
        Ei ymmärrä. Vaikka kiire siellä osastolla aina oli.. se kai se sitten...


      • Anonyymi

        Ihan niin tavallisesti kysytään aina ensin henkilö tunnus pienemmissäkin hoidoissa.
        Sellaisia virheitä ei vaan saisi tapahtua.


      • Anonyymi
        potilas itse kirjoitti:

        ymmärtänyt tilannetta? Ymmärrän esim. vanhemman ( = iäkkään) ihmisen, jolle kaikki hoidot ovat outoja, mutta kyllä itse ainakin erotan, milloin annetaan sädehoitoa!

        Ihan niin iäkäs ihminen joka esim ei ole ollut kosketuksissa mihinkään hoitoihin ei voi niistä mitään tietää. Oma äitini ei olisi reagoinut tälläiseen tapaukseen mitenkään vaan luottanut että lääkärit ne tietävät mitä on tehtävä .joten iäkkäät ihmiset eivät osaa eroittaa itse tälläisiä asioita eivätkä kyseenalaista lääkäreiden työtä mitenkään .


    • seurannut***

      tota kiirettä sairaaloissa, en yhtään ihmettele. Oikeastaan kumma, ettei tapahu enempi tollasta, mutta jospa tämäkin juttu taas omalta osaltaa herättelis päättäjiä resurssien lisäämisellä sekä työntekijöiden että rahankin osalta sairaaloissa ja yleensä terveydenhuollossa.
      Joskus voi resurssien puutteen --> kiireen takia tapahtua jotakin todella kohtalokasta.

    • Eilen kun

      kävin sädehoidossa, minulta tarkastettiin henkilöllisyys, ensimmäistä kertaa. Samoin tänään. En käy Lahdessa.

      • Anonyymi

        Kyllä ne tarkistavat henkilöllisyyden pienemmissäkin toimenpiteissä tavallisesti
        Sehän on aina valikysymyskeskustelussa että potilas ihan itse sanoo tunnuksensa


    • *Inka

      potilas tunnistetaan sormenjälkien avulla. Sama menetelmä on nyt koekäytössä tietääkseni ainakin Tampereella.

      Tuossa mainitsemassasi Lahden tapauksessa kyse oli inhimillisestä erehdyksestä. Onhan se nyt kuitenkin aika epätodennäköistä että kaksi samanikäistä, samaa sukupuolta olevaa pyörätuolipotilasta tulee paikalle, eikä potilas reagoi mitenkään kun häntä puhutellaan että lähdetäänpäs sinne sädehoitoon.

      Lääkärit ja sairaanhoitajat kuuluvat siihen ammattiryhmään, jolle ei saisi tapahtua erehdyksiä, ei niitä inhimillisiäkään. Noinhan se on myös palkanlaskijoilla ja pankkitoimihenkilöilläkin, vaikka heidän erheensä ei vie keneltäkään henkeä.

    • Anonyymi

      80-luvulla usa ja kanada eräällä sädehoitokonemallilla annetuissa hoidoissa kuoli ihmisiä kun oli väärät annokset syötetty ohjelmointivirheen takia.

    Ketjusta on poistettu 0 sääntöjenvastaista viestiä.

    Luetuimmat keskustelut

    1. Ja taas ammuttu kokkolassa

      Kokkolaisilta pitäisi kerätä pois kaikki ampumaset, keittiöveitset ja kaikki mikä vähänkään paukku ja on terävä.
      Kokkola
      46
      5025
    2. Mitä siellä ABC on tapahtunut

      Tavallista isompi operaatio näkyy olevan kyseessä.
      Alajärvi
      72
      3142
    3. Helena Koivu on äiti

      Mitä hyötyä on Mikko Koivulla kohdella LASTENSA äitiä huonosti . Vie lapset tutuista ympyröistä pois . Lasten kodista.
      Kotimaiset julkkisjuorut
      307
      1989
    4. Milli-helenalla ongelmia

      Suomen virkavallan kanssa. Eipä ole ihme kun on etsintäkuullutettu jenkkilässäkin. Vähiin käy oleskelupaikat virottarell
      Kotimaiset julkkisjuorut
      263
      1808
    5. Kuinka kauan

      Olet ollut kaivattuusi ihastunut/rakastunut? Tajusitko tunteesi heti, vai syventyivätkö ne hitaasti?
      Ikävä
      115
      1699
    6. Kun näen sinut

      tulen iloiseksi. Tuskin uskallan katsoa sinua, herätät minussa niin paljon tunteita. En tunne sinua hyvin, mutta jotain
      Ikävä
      53
      1286
    7. Ja taas kerran hallinto-oikeus että pieleen meni

      Hallinto-oikeus kumosi kunnanhallituksen päätöksen vuokratalojen pääomituksesta. https://sysmad10.oncloudos.com/cgi/DREQ
      Sysmä
      95
      1249
    8. Yhdelle miehelle

      Mä kaipaan sua niin paljon. Miksi sä oot tommonen pösilö?
      Ikävä
      70
      1192
    9. Löydänköhän koskaan

      Sunlaista herkkää tunteellista joka jumaloi mua. Tuskin. Siksi harmittaa että asiat meni näin 🥲
      Ikävä
      133
      1167
    10. Purra saksii taas. Hän on mielipuuhassaan.

      Nyt hän leikkaa hyvinvointialueiltamme kymmeniä miljoonia. Sotea romutetaan tylysti. Terveydenhoitoamme kurjistetaan. ht
      Maailman menoa
      280
      1137
    Aihe