Väärä potilas sai

sädehoitoa!

Aika uskomatonta. Olin tänään itsekin sädehoidossa ja päähän sain minäkin. Toivottavasti kuitenkin sain oman annokseni...

http://www.mtv3.fi/uutiset/kotimaa.shtml/arkistot/kotimaa/2007/06/539396


Väärä potilas sai sädehoitoa Lahdessa
Julkaistu 27.06.2007 12:03 (päivitetty 12:52)MTV3

Hoitoannos ei asiantuntijan mukaan yleensä aiheuta merkittäviä haittavaikutuksia. Mahdollisia oireita ovat päänsärky, pahoinvointi ja väsymys heti hoidon jälkeen. Parin viikon kuluttua saattaa ilmetä ohimenevää hiustenlähtöä.

Lahden sädehoitoyksikössä annettiin erehdyksessä aivoalueen sädehoitoa väärälle potilaalle kesäkuun puolivälissä. Potilaan saama kerta-annos ei kuitenkaan aiheuttanut selviä haittavaikutuksia.

Potilas oli menossa solusalpaajahoitoon, mutta joutuikin erehdyksessä sädehoitoyksikköön, jonne odotettiin samanikäistä ja samaa sukupuolta olevaa potilasta. Syövänhoidon vastuualueen va. johtaja Antti Ojala Tampereen yliopistollisesta sairaalasta luonnehtii tapahtunutta onnettomaksi yhteensattumien summaksi.

Tunnistus tapahtuu normaalisti nimellä, mutta tapauksen jälkeen Lahdessa on kysytty myös potilaan sosiaaliturvatunnus.

Ojalan mukaan hoitoannos ei yleensä aiheuta merkittäviä haittavaikutuksia. Mahdollisia oireita ovat päänsärky, pahoinvointi ja väsymys heti hoidon jälkeen. Parin viikon aikana saattaa olla ohimenevää hiustenlähtöä. Pitempiaikainen vaikutus on jonkin verran lisääntynyt kasvainriski.

(MTV3-STT)

18

1071

    Vastaukset

    Anonyymi (Kirjaudu / Rekisteröidy)
    5000
    • Etäpesäkkeitä

      Ihme, ettei varmistettu henkilöllisyyttä.

      • potilas itse

        ymmärtänyt tilannetta? Ymmärrän esim. vanhemman ( = iäkkään) ihmisen, jolle kaikki hoidot ovat outoja, mutta kyllä itse ainakin erotan, milloin annetaan sädehoitoa!


      • Ex-säderölli

        Sädehoitoyksiköissä on tavallisesti julmettu kiire ja jos rouva Lampinen nousee ylös kun huudetaan rouva Virtasta, niin ei häneltä mitään kelakorttia aleta pyydellä vaan hänet hoidetaan. Tässä oli luultavasti kyseessä ensimmäinen sädehoitokerta, jolloin potilasta ei tunnettu ulkonäöltä. Olen kyllä sitä mieltä, että kaikissa sädehoitoyksiköissä potilaan henkilöllisyys pitäisi varmistaa vaikkapa sormenjälkilukulaitteilla. Nykytekniikka mahdollistaa sen, mutta rahakirstujen päällä istuvat luottavat mieluummin ihmisten erehtymättömyyteen kuin hellittävät kukkaronnyörejä.


      • Raspikurkku
        Ex-säderölli kirjoitti:

        Sädehoitoyksiköissä on tavallisesti julmettu kiire ja jos rouva Lampinen nousee ylös kun huudetaan rouva Virtasta, niin ei häneltä mitään kelakorttia aleta pyydellä vaan hänet hoidetaan. Tässä oli luultavasti kyseessä ensimmäinen sädehoitokerta, jolloin potilasta ei tunnettu ulkonäöltä. Olen kyllä sitä mieltä, että kaikissa sädehoitoyksiköissä potilaan henkilöllisyys pitäisi varmistaa vaikkapa sormenjälkilukulaitteilla. Nykytekniikka mahdollistaa sen, mutta rahakirstujen päällä istuvat luottavat mieluummin ihmisten erehtymättömyyteen kuin hellittävät kukkaronnyörejä.

        Eikö päänalueen sädetyksessä käytetä maskia ? Maskihan ei oikein väärälle ihmiselle istu ainakin meikäläisen maski oli niin muotoon tehty että vaikea kuvitella muuhun päähän. Entäs sitten kohdistustatuoinnit ?(ovatkin meikaläisen ainoat tatuoinnit).


      • "potilas itse"
        Ex-säderölli kirjoitti:

        Sädehoitoyksiköissä on tavallisesti julmettu kiire ja jos rouva Lampinen nousee ylös kun huudetaan rouva Virtasta, niin ei häneltä mitään kelakorttia aleta pyydellä vaan hänet hoidetaan. Tässä oli luultavasti kyseessä ensimmäinen sädehoitokerta, jolloin potilasta ei tunnettu ulkonäöltä. Olen kyllä sitä mieltä, että kaikissa sädehoitoyksiköissä potilaan henkilöllisyys pitäisi varmistaa vaikkapa sormenjälkilukulaitteilla. Nykytekniikka mahdollistaa sen, mutta rahakirstujen päällä istuvat luottavat mieluummin ihmisten erehtymättömyyteen kuin hellittävät kukkaronnyörejä.

        ja kun on käynyt sädehoidoissa parikin viikkoa, ei minua enää huudettu nimeltä, vaan hoitaja kävi vain "nyökkäämässä" ovella eli tunnisti minut ulkonäöltä... täytyy vain toivoa, että annostukset oli oikeat...


      • Ex-säderölli
        Raspikurkku kirjoitti:

        Eikö päänalueen sädetyksessä käytetä maskia ? Maskihan ei oikein väärälle ihmiselle istu ainakin meikäläisen maski oli niin muotoon tehty että vaikea kuvitella muuhun päähän. Entäs sitten kohdistustatuoinnit ?(ovatkin meikaläisen ainoat tatuoinnit).

        Kaikissa pään alueen sädehoidoissa pitäisi käyttää maskia, mutta kun itse menin töihin edelliseen työpaikkaani, siellä ei vielä maskia käytetty koko aivojen sädetyksissä. Paria tatuointipistettä vain molemmilla puolilla. Maskeihin siirryttiin onneksi pian. Vain niillä voidaan varmistaa pään oikea asento ja sen pysyminen hoidon aikana. Koko aivoja sädetystä saavat eivät aina kaikkein orientoituneimpia olleet. Hoito ei sitä aikaan saanut, päinvastoin. Kerran yksi mies oli ihan hoomoilasena hoidossa eikä reagoinut kun tervehdin häntä kohteliaasti. Parin hoidon jälkeen hän yllättäen tervehti takaisin, eli hoidosta oli apua ainakin väliaikaisesti.

        Maskin saa väärän ihmisen päähän, mutta se ei istu kovin hyvin. Se on voitu tulkita maskin kutistumiseksi. Tatuointeja taas ei välttämättä ole lainkaan, jos on kyse koko aivojen SSD 100 cm -sädetyksestä eikä isosentrisestä hoidosta. Kaikki tarvittavat merkinnät saadaan silloin piirretyksi teippeihin maskissa.


      • minäkin parhaillaan
        Ex-säderölli kirjoitti:

        Kaikissa pään alueen sädehoidoissa pitäisi käyttää maskia, mutta kun itse menin töihin edelliseen työpaikkaani, siellä ei vielä maskia käytetty koko aivojen sädetyksissä. Paria tatuointipistettä vain molemmilla puolilla. Maskeihin siirryttiin onneksi pian. Vain niillä voidaan varmistaa pään oikea asento ja sen pysyminen hoidon aikana. Koko aivoja sädetystä saavat eivät aina kaikkein orientoituneimpia olleet. Hoito ei sitä aikaan saanut, päinvastoin. Kerran yksi mies oli ihan hoomoilasena hoidossa eikä reagoinut kun tervehdin häntä kohteliaasti. Parin hoidon jälkeen hän yllättäen tervehti takaisin, eli hoidosta oli apua ainakin väliaikaisesti.

        Maskin saa väärän ihmisen päähän, mutta se ei istu kovin hyvin. Se on voitu tulkita maskin kutistumiseksi. Tatuointeja taas ei välttämättä ole lainkaan, jos on kyse koko aivojen SSD 100 cm -sädetyksestä eikä isosentrisestä hoidosta. Kaikki tarvittavat merkinnät saadaan silloin piirretyksi teippeihin maskissa.

        ja aivoja sädetetään. Kiire tuntuu olevan sairaalassa sädehoito-osastolla sielläkin, sukunimellä huutavat ja kertaakaan ei ole tarkastettu mitään henkilötietojani. Aluksi hämmästelin sitä, mutta..
        Välillä jotkut potilaista ovat kovin dementoituneen oloisia ja jotkut eivät enää vanhuuttaan edes kuule kunnolla..
        Maski on minullakin, mutta ei mitään tatuointeja tai muitakaan merkkejä päässä. En ole siitä kysynyt, vaikka koko ajan on hieman häirinnyt, että meneekö varmasti säteet oikeaan kohtaan. Varsinkin kun se maski ei millään ihan samalla lailla ole päässä, välillä on otsassa isot painaumat, ym, vaikka kuinka on aluksi tuntevinaan maskin olevan kohdalla. Eli mietin kyllä kun päähän ei ole mitään merkkiä laitettu, että miten varmasti se sädetys menee oikeaan kohtaan.
        Mutta totta on, että kyllä sädehoidossa paljon on eteenpäin menty, ja hyvä niin.

        Minulla muuten ei tietääkseni ole koko aivojen sädetyksestä, vaan kuudesta eri kohtaa, jotka kohdat on aikas pienet.
        Mitä tuo SSD 100 cm-sädetys tarkoittaa? Voiko se silti olla stereotaktista sädehoitoa?


      • Ex-säderölli
        minäkin parhaillaan kirjoitti:

        ja aivoja sädetetään. Kiire tuntuu olevan sairaalassa sädehoito-osastolla sielläkin, sukunimellä huutavat ja kertaakaan ei ole tarkastettu mitään henkilötietojani. Aluksi hämmästelin sitä, mutta..
        Välillä jotkut potilaista ovat kovin dementoituneen oloisia ja jotkut eivät enää vanhuuttaan edes kuule kunnolla..
        Maski on minullakin, mutta ei mitään tatuointeja tai muitakaan merkkejä päässä. En ole siitä kysynyt, vaikka koko ajan on hieman häirinnyt, että meneekö varmasti säteet oikeaan kohtaan. Varsinkin kun se maski ei millään ihan samalla lailla ole päässä, välillä on otsassa isot painaumat, ym, vaikka kuinka on aluksi tuntevinaan maskin olevan kohdalla. Eli mietin kyllä kun päähän ei ole mitään merkkiä laitettu, että miten varmasti se sädetys menee oikeaan kohtaan.
        Mutta totta on, että kyllä sädehoidossa paljon on eteenpäin menty, ja hyvä niin.

        Minulla muuten ei tietääkseni ole koko aivojen sädetyksestä, vaan kuudesta eri kohtaa, jotka kohdat on aikas pienet.
        Mitä tuo SSD 100 cm-sädetys tarkoittaa? Voiko se silti olla stereotaktista sädehoitoa?

        Sädehoitokone pyörii keskipisteen ympärillä ja etäisyys sädeikkunasta keskipisteeseen on 100 cm. SSD 100 -hoidoissa keskipiste laitetaan ihon pinnalle. Ennen vanhaan kaikki hoidot toteutettiin siten ja jos säteitä annettiin eri puolilta kehoa, hoitopöytää piti siirtää vastaavasti. Nykyäänkin se on hyvä tekniikka joissain hoidoissa kuten rinnan kokopoiston jälkeisessä sädehoidossa, jolloin usein annetaan sekä fotoni- että elektronihoitoa; elektronihoidossa käytettävä sädesuojateline on vain muutaman sentin keskipisteen yläpuolella. Mutta jos hoitoa annetaan eri puolilta kehoa samaan paikkaan, on parasta käyttää isosentristä asettelutekniikkaa. Siinä keskipiste asetetaan hoitokohteen keskelle ja SSD vaihtelee. Sen etu on siinä, että kun hoitopöytä saadaan oikeaan asentoon, niin sen paikkaa ei enää tarvitse muuttaa (paitsi väliaikaisesti jos täytyy väistää hoitokonetta) vaan hoitokone pyörii hoitopöydän ja sillä makaavan potilaan ympärillä. Hoito on nopeampaa ja tarkempaa verrattuna SSD-tekniikkaan. SSD tulee sanoista Source Skin Distance ja juontuu ajoilta, jolloin käytettiin säteilylähdettä eli kobolttia. Nykyaikaisempi termi on TSD eli Target Skin Distance viitaten kovametalliseen kohtioon lineaarikiihdyttimen loppupäässä.

        Pään stereotaktinen sädehoito toteutetaan aina isosentrisellä asettelutekniikalla. SSD-tekniikan käytössä ei olisi mitään mieltä. Jos vaikka lantion aluetta hoidettaisiin stereotaktisesti, se voitaisiin joutua toteuttamaan SSD-tekniikalla, koska irrotettava kollimaattori ei silloin mahtuisi potilaan ja hoitokoneen väliin. Mikroleafeilla varustetulla, erikseen stereotaktista ja IMRT-tekniikkaa käyttäville hoidoille rakennetulla sädehoitokoneella ei ehkä ole tällaisia rajoituksia. En ole asiasta varma, sillä olen nähnyt sellaisen laitteen vain vilaukselta enkä ole tehnyt sillä töitä.


      • että potilas on
        potilas itse kirjoitti:

        ymmärtänyt tilannetta? Ymmärrän esim. vanhemman ( = iäkkään) ihmisen, jolle kaikki hoidot ovat outoja, mutta kyllä itse ainakin erotan, milloin annetaan sädehoitoa!

        ollut dementikko. Toisaalta ei sitä välttämättä eka hoitokerralla tiedä, millasta mikin hoito on.. mutta kuitenkin oudolta tuo tuntuu.
        Itseltä sädehpoidossa kutsuttiin sukunimellä. Nyt tuli mielen, että entä jos oli toinen samalla sukunimellä oleva, joka oli vaikka WC:ssä... Mutta oikasti kerran noin ehkä olisi voinut tapahtua, mutta ei 6 viikkoa...


      • pyörätuolissa
        potilas itse kirjoitti:

        ymmärtänyt tilannetta? Ymmärrän esim. vanhemman ( = iäkkään) ihmisen, jolle kaikki hoidot ovat outoja, mutta kyllä itse ainakin erotan, milloin annetaan sädehoitoa!

        ja toinen samanikäinen ( samaa sukupuolta) myös pyörätuolissa. Käsittääkseni tämä vahingossa sädehoitoa saanut, ei kyennyt puhumaan.

        * Etelä-Suomen Sanomat tänä aamuna*


      • miten kummassa
        potilas itse kirjoitti:

        ymmärtänyt tilannetta? Ymmärrän esim. vanhemman ( = iäkkään) ihmisen, jolle kaikki hoidot ovat outoja, mutta kyllä itse ainakin erotan, milloin annetaan sädehoitoa!

        ei ymmärrä sädehoidon ja sytojen eroa..?! Ja millasia ne hoitajat on, kun kyllä minulle ainakin sädehoidon alettau selitettiin asioita ja mainittiin sädehoito sanakin monta kertaa.
        Ei ymmärrä. Vaikka kiire siellä osastolla aina oli.. se kai se sitten...


      • Anonyymi

        Ihan niin tavallisesti kysytään aina ensin henkilö tunnus pienemmissäkin hoidoissa.
        Sellaisia virheitä ei vaan saisi tapahtua.


      • Anonyymi
        potilas itse kirjoitti:

        ymmärtänyt tilannetta? Ymmärrän esim. vanhemman ( = iäkkään) ihmisen, jolle kaikki hoidot ovat outoja, mutta kyllä itse ainakin erotan, milloin annetaan sädehoitoa!

        Ihan niin iäkäs ihminen joka esim ei ole ollut kosketuksissa mihinkään hoitoihin ei voi niistä mitään tietää. Oma äitini ei olisi reagoinut tälläiseen tapaukseen mitenkään vaan luottanut että lääkärit ne tietävät mitä on tehtävä .joten iäkkäät ihmiset eivät osaa eroittaa itse tälläisiä asioita eivätkä kyseenalaista lääkäreiden työtä mitenkään .


    • seurannut***

      tota kiirettä sairaaloissa, en yhtään ihmettele. Oikeastaan kumma, ettei tapahu enempi tollasta, mutta jospa tämäkin juttu taas omalta osaltaa herättelis päättäjiä resurssien lisäämisellä sekä työntekijöiden että rahankin osalta sairaaloissa ja yleensä terveydenhuollossa.
      Joskus voi resurssien puutteen --> kiireen takia tapahtua jotakin todella kohtalokasta.

    • Eilen kun

      kävin sädehoidossa, minulta tarkastettiin henkilöllisyys, ensimmäistä kertaa. Samoin tänään. En käy Lahdessa.

      • Anonyymi

        Kyllä ne tarkistavat henkilöllisyyden pienemmissäkin toimenpiteissä tavallisesti
        Sehän on aina valikysymyskeskustelussa että potilas ihan itse sanoo tunnuksensa


    • *Inka

      potilas tunnistetaan sormenjälkien avulla. Sama menetelmä on nyt koekäytössä tietääkseni ainakin Tampereella.

      Tuossa mainitsemassasi Lahden tapauksessa kyse oli inhimillisestä erehdyksestä. Onhan se nyt kuitenkin aika epätodennäköistä että kaksi samanikäistä, samaa sukupuolta olevaa pyörätuolipotilasta tulee paikalle, eikä potilas reagoi mitenkään kun häntä puhutellaan että lähdetäänpäs sinne sädehoitoon.

      Lääkärit ja sairaanhoitajat kuuluvat siihen ammattiryhmään, jolle ei saisi tapahtua erehdyksiä, ei niitä inhimillisiäkään. Noinhan se on myös palkanlaskijoilla ja pankkitoimihenkilöilläkin, vaikka heidän erheensä ei vie keneltäkään henkeä.

    • Anonyymi

      80-luvulla usa ja kanada eräällä sädehoitokonemallilla annetuissa hoidoissa kuoli ihmisiä kun oli väärät annokset syötetty ohjelmointivirheen takia.

    Ketjusta on poistettu 0 sääntöjenvastaista viestiä.

    Luetuimmat keskustelut

    1. Naiset miltä kiihottuminen teissä tuntuu

      Kun miehellä tulee seisokki ja ja sellainen kihmelöinti sinne niin mitä naisessa köy? :)
      Sinkut
      66
      4582
    2. Haistoin ensin tuoksusi

      Käännyin katsomaan oletko se todellakin sinä , otin askeleen taakse ja jähmetyin. Moikattiin naamat peruslukemilla. Tu
      Ikävä
      14
      2249
    3. Olet sä kyllä

      ihme nainen. Mikä on tuo sun viehätysvoiman salaisuus?
      Ikävä
      25
      1774
    4. Hiljaiset hyvästit?

      Vai mikä on :( oonko sanonut jotain vai mitä?
      Ikävä
      12
      1508
    5. Teuvo Hakkaraisesta tulee eurovaalien ääniharava

      Persuissa harmitellaan omaa tyhmyyttä
      Maailman menoa
      27
      1433
    6. Miksi kohtelit minua kuin tyhmää koiraa?

      Rakastin sinua mutta kohtelit huonosti. Tuntuu ala-arvoiselta. Miksi kuvittelin että joku kohtelisi minua reilusti. Hais
      Särkynyt sydän
      5
      1298
    7. Turha mun on yrittää saada yhteyttä

      Oot mikä oot ja se siitä
      Suhteet
      10
      1227
    8. Näkymätöntä porukkaa vai ei

      Mon asuu yksin. Mitas mieltä ootte ?
      Ikävä
      13
      1146
    9. 22
      1086
    10. Martinasta kiva haastattelu Iltalehdessä

      Hyvän mielen haastattelu ja Martina kauniina ja raikkaan keväisenä kuvissa.
      Kotimaiset julkkisjuorut
      291
      1014
    Aihe