opiskelkaa tuhnut

Tapaturmainen aivovaurio
Fysiatria
16.10.2007
Sanna Koskinen ja Jukka Turkka
Aivovamman määritelmä
Aivovammojen epidemiologiaa
Vammamekanismit ja neuropatofysiologia
Aivovamman vaikeusaste
Oirekuva
Neuropsykologinen oirekuva
Akuutin aivovamman diagnostiikka ja hoitoperiaatteet
Aivovammojen jälkitilojen diagnostiikka ja hoitoperiaatteet
Aivovammojen kuntoutus
Neuropsykologinen kuntoutus
Aivovammojen jälkitilojen seuranta
Aivovamman ennuste
Liikennekelpoisuus
Haitta-asteen arvio
Kirjallisuutta

Uusi artikkeli

Aivovamman määritelmä
Tapaturmaisella aivovauriolla eli aivovammalla tarkoitetaan päähän kohdistuneen trauman aiheuttamaa aivokudosvauriota, mihin liittyy vähintään yksi seuraavista oireista tai löydöksistä: tajuttomuus tai tajunnantason lasku, amnesia, henkisen toimintakyvyn muutos, ohimenevä tai pysyvä neurologinen oire tai löydös, radiologinen kallonsisäinen vammamuutos.

Aivovammojen epidemiologiaa
STAKES:n sairaaloiden poistoilmoitusrekisterin tietojen mukaan vähintään yhden yön yli kestäviä sairaalajaksoja ensi kertaa aivovamman saaneille potilaille kertyi Suomessa vuosina 1991–2000 vuodessa noin 5 000 (ilmaantuvuus 100/100 000). Kansainvälisten tutkimusten perusteella arvioidaan, että sairaalassa hoidetaan vain noin 25 % kaikista aivovamman saaneista ja suuri määrä potilaita jää kirjautumatta diagnoosirekistereihin. Täten varovaisestikin arvioiden aivovamman saa maassamme vuosittain noin 15–20 000 ihmistä (300–400/100 000). Kyseessä on erittäin suuri potilasryhmä, joka ylittää suuruudeltaan mm. aivoverenkiertohäiriöihin sairastuvat. Vammautuvat ovat useimmiten nuoria, joten maassamme voidaan karkeasti arvioida olevan vähintään noin 100 000 henkilöä, joilla on pysyvä oireileva aivovamman jälkitila. Aivovamma on alle 45-vuotiaiden aikuisten yleisin kuolinsyy.

Valtaosa vammautuvista henkilöistä on miehiä (60 %). Suurin riski em. STAKES:n tilastoihin perustuen vammautumiselle on miehillä ikäryhmissä alle 20-vuotiaat ja 40–49-vuotiaat ja naisilla ikäryhmässä yli 70-vuotiaat. Suomessa kaikista sairaaloissa hoidetuista aivovammoista aiheutuu liikenteessä noin 23 % ja kaatumis- ja putoamistapaturmissa noin 63 %. Liikennetapaturmista yhtä suuri määrä sattuu pyöräilijöille (36 %) kuin auton kuljettajille ja matkustajille yhteensä (38 %). Kolmasosassa liikennetapaturmista osapuolina ovat jalankulkijat, mopoilijat tai moottoripyöräilijät. Putoamistapaturmista merkille pantavaa on vammamekanismin näennäinen vähäenergisyys; kaksi kolmasosaa putoamisista tai kaatumisista tapahtuu samalta tasolta tai alle metrin korkeudelta. Pysyviä vaikeita toimintakyvyn häiriöitä aiheuttavan tapaturman ei tarvitse siten olla ulkoisilta piirteiltään erityisen dramaattinen.

Vammamekanismit ja neuropatofysiologia
Aivovamma voi syntyä suorasta kontaktivammasta pään iskeydyttyä johonkin tai jonkin iskeydyttyä päähän mutta myös ilman kontaktia päähän kohdistuvien voimakkaiden hidastuvuus-, kiihtyvyys- tai kierteisten voimien johdosta. Iskukohtaan voi syntyä paikallinen iskuvaurio (coup) ja pään vastakkaiselle puolelle vastaavasti vastaiskuvaurio (countre-coup).

Pään trauman yhteydessä voi syntyä kallon murtuma varsinkin korkeaenergisiin tapaturmiin liittyen. Murtumaherkkiä alueita kallossa ovat erityisesti orbitan seutu, kallonpohja etukuopan tai keskikuopan alueella ja temporaaliluun seutu. Osa murtumista on impressiomurtumia.

Paikalliset vauriot voivat olla aivokudoksen ruhjevammoja (kontuusio), kortikaalisesti tai subkortikaalisesti, penetroivia vammoja, aivojen sisäisiä (intraserebraalivuoto) tai ulkoisia verenvuotoja (sub- tai epiduraalivuoto, subaraknoidaalivuoto).

Paikallisista vaurioista aivovammoille tyypillisimpiä ovat aivojen etuosien vauriot eli frontobasaaliset ja temporobasaaliset ruhjeet ja vuodot otsalohkojen ja ohimolohkojen alaetuosien iskeytyessä kallon etu- ja keskikuoppien pohjaa vasten. Subkortikaalisina harmaan aineen vaurioina syntyy pieniä verenvuotoja tyvitumakealueille ja talamukseen pienten kallonpohjan perforanttisuonten vaurioituessa. Aivorungon iskeytyessä tentoriumin reunaa vasten syntyy kontuusiovammoja keskiaivojen ylä-lateraaliosiin.

Yleisin, tyypillisin ja vahvasti aivovammoille ominainen vammamekanismi on hidastuvuus-, kiihtyvyys- ja kierteisten voimien hermokudosta venyttäessään ja puristaessaan synnyttämä diffuusi aksonaalinen vaurio (diffuse axonal injury, DAI) aivojen valkeassa aineessa. DAI voi syntyä kaikenasteisissa vammoissa.

Primaarivammalla tarkoitetaan varsinaista vammasta suoranaisesti johtuvaa kudosvauriota, joka voi aksonaalisten tapahtumien vuoksi jatkua ja myös pahentua jopa kuukausien ajan.

Sekundaarivammoilla tarkoitetaan komplisoivien patofysiologisten, systeemisten tai kallonsisäisten, tekijöiden aiheuttamia lisävaurioita aivokudoksessa primaarivaurioiden jälkeen. Sekundaarivammat syntyvät yleensä minuuttien tai päivien kuluessa. Tavallisia syitä ovat esim. sekundaariset iskeemiset vauriot kuten aivoinfarkti ja anoksinen aivovaurio, likvor-kiertohäiriöt ja aivoödeema. Yleiset systeemiset syyt kuten anemia, elektrolyyttihäiriöt, verensokerin häiriöt, hyytymishäiriöt, hypotensio ja hapetusongelmat voivat komplisoida aivovauriota. Kallonsisäiset verenvuodot voidat kehittyä myös viiveellä sekundaarivaurioina.

Aivovamman vaikeusaste
Aivovamma luokitellaan vaikeusasteeltaan eri luokkiin yleensä tajuttomuuden syvyyden ja posttraumaattisen muistiaukon eli posttraumaattisen amnesian (PTA) pituuden mukaisesti (Taulukko 1). Luokittelussa huomioidaan myös tajuttomuuden pituus, neurologiset puutosoireet sekä kuvantamislöydökset (Taulukko 2). Tajuttomuuden syvyyden määrittelyyn käytetään GCS-asteikkoa (Glasgow Coma Scale) (Taulukko 3). Mikäli kriteerit ovat ristiriitaisia, vamma luokitellaan vakavimman mukaan. Primaarivaikeusasteella tarkoitetaan akuutin vaiheen vaikeusastetta, mikä ajanjakso käsittää noin ensimmäisen kuukauden vammahetkestä lukien.

Aivotärähdyksellä tarkoitetaan hyvin lievää aivovammaa. Aivotärähdys-termin käytöstä on syytä luopua, koska se pitää sisällään myös ennustearvion eli aivotärähdyksestä ei jää jälkioireita. Tämä ei kuitenkaan aina toteudu hyvin lievienkään aivovammojen kohdalla.

Taulukko 1. Aivovamman vaikeusasteen luokittelu GCS:n ja PTA:n mukaan. GCS = Glasgow Coma Score
PTA = Posttraumaattinen amnesia
GCS 13–15 lievä
9–12 keskivaikea
3–8 vaikea
PTA alle 24 h lievä
1–7 vrk keskivaikea
1–4 vk vaikea
yli 4 vk erittäin vaikea
Taulukko 2. Aivovamman akuutin vaiheen vaikeusasteen luokittelua. Hyvin lievä vamma
GCS määritettynä sairaalaan tullessa tai aikaisintaan 30 min vammautumisesta. Huom! Tajuttomuuden tai posttraumaattisen amnesian puuttuminen ei poissulje vaikeaa aivovammaa.
GCS 15, ei tajuttomuutta, PTA alle 10 min
ei radiologisia (aivot, kallo) tai neurologisia löydöksiä
Lievä vamma
GCS 1315, tajuttomuus alle 30 min, PTA alle 24 h
ei neurologisia tai kallonsisäisiä radiologisia löydöksiä
Keskivaikea vamma
GCS 912, PTA 17 vrk
neurologinen oire, kallonsisäinen radiologinen löydös
Vaikea vamma
GCS 38, PTA 14 vk
pysyvä neurologinen löydös, kallonsisäiseen lei kkaukseen johtanut radiologinen löydös
Erittäin vaikea vamma
tajuttomuus yli 7 vrk, PTA li 4 vk
Taulukko 3. Glasgow Coma Scale (GCS). Silmien avaaminen
Spontaanisti 4
Puheelle 3
Kivulle 2
Ei vastetta 1
Puhevaste
Orientoitunut 5
Sekava 4
Irrallisia sanoja 3
Ääntelyä 2
Ei mitään 1
Paras liikevaste
Noudattaa kehoituksia 6
Paikallistaa kivun 5
Väistää kipua 4
Fleksio kivulle 3
Ekstensio kivulle 2
Ei vastetta 1
Yhteensä 3–15

Oirekuva
Aivovamman saanut on usein monivammapotilas, jonka aivovamma jää vaikeiden muiden vammojen vuoksi helposti kokonaan diagnostisoimatta. Tyypillisesti esim. kaularangan murtumiin ja niskan retkahdusvammoihin kuten whiplash-vammoihin voi liittyä vaikeitakin aivovammoja.

Aivovamman aiheuttama oirekuva on yksilöllinen ja riippuvainen monista tekijöistä kuten vammamekanismista, vammaenergian suuruudesta ja suunnasta, vaurioituneista aivoalueista ja myös monista yksilöllisistä tekijöistä kuten iästä, sukupuolesta ja yleisestä terveydentilasta.

Aivovamman aiheuttamia tyypillisiä yleisoireita ovat päänsärky, huimaus ja pahoinvointi. Tajuttomuus ja tajunnantason muutokset liittyvät aivojen keski- osien ja aivorungon toiminnan häiriintymiseen. Amnesia liittyy ohimolohkojen keskiosien ja erityisesti hippokampusten toiminnan ja yhteyksien häiriintymiseen. Posttraumaattinen amnesia tarkoittaa sitä trauman jälkeistä aikaa, jolloin muistissa esiintyy vielä aukkoja aina siihen asti kunnes yhtenäisen muistamisen aika alkaa. PTA voidaan määrittää jälkikäteen. Pretraumaattinen amnesia korreloi kohtalaisesti PTA:n kestoon.

Kallon murtumiin liittyy usein neurologisia komplikaatioita. Kallonpohjan etuosan murtuman yhteydessä eriasteiset hajuaistin häiriöt ovat tavallisia, suuri murtumarako johtaa pysyvään anosmiaan. Oirekuvaan kuuluu usein likvorvuoto nenästä sekä molemminpuolinen luomihematooma (Brillen hematooma). Orbitan alueen murtumissa näköhermon eriasteiset vauriot ja diplopia ovat tavallisia jälkitiloja. Keskikuopan alueen murtuma aiheuttaa yleensä veren ja likvorin vuotoa korvasta. Sisäkorva- ja kasvohermovaurio ovat keskikuopan murtumien tavallisia seuralaisia. Aivovamma on avoin, mikäli kallon murtuman yhteydessä kovakalvo repeää, muulloin puhutaan suljetusta vammasta.

Pääosa aivotrauman synnyttämästä laajasta ja tyypillisestä neuropsykologisesta oireistosta syntyy diffuusin aksonaalisen vaurion ja aivojen etuosien ruhjevammojen mekanismeilla. DAI pääosin selittänee myös tajuttomuuden syntymisen vamman yhteydessä aivorungon nousevien hermoratojen vaurioon liittyen, samoin posttraumaattisen amnesian kehittymisen.

Tyypillisimmillään aivovamman oirekuva on ulospäin vähän näkyvä. Paikalliset ja erityishäiriöoireet kuten fyysiset oireet ja afasia kuntoutuvat usein hyvin tai niitä ei ole ollut lainkaan, oirekuva voi koostua vain neuropsykologisista oireista. Juuri näiden oireiden vaikutus myöhempään psykososiaaliseen selviytymiseen ja työkykyyn on ratkaisevinta. Normaali neurologinen status ei poissulje vaikea-asteista aivovammaa.

Neuropsykologinen oirekuva
Aivovammapotilaan neuropsykologinen oirekuva poikkeaa muiden aivovaurioiden aiheuttamista oirekuvista liittyen aivovamman vauriomekanismeihin, biomekaniikkaan ja neuropatofysiologiaan.

Neuropsykologisen oirekuvan kannalta keskeisin vauriotyyppi on diffuusi aksonivaurio, joka syntyy aivoihin kohdistuvien kiihtyvyys-hidastuvuusvoimien, rotatoitumisen ja keskipakoisvoimien vaikutuksesta. Tyypillisimmät vaurio- alueet sijoittuvat parasagittaalisiin keskiaivojen alueisiin, corpus callosumiin ja aivorungon rostraalisiin osiin. On syytä erityisesti painottaa, että huomattaviakin toimintakyvyn häiriöitä aiheuttavat diffuusiin aksonivaurioon liittyvät muutokset eivät välttämättä näy yleisimmin käytetyissä neuroradiologisissa kuvantamismenetelmissä (TT, MRI), elleivät ole erityisen vaikea-asteisia. DAI:n mekanismilla syntyneen aivovamman jälkitilalle on tyypillistä vireystilan vaihtelu, tarkkaavuuden kohdentamisen, ylläpitämisen ja jakamisen häiriöt, herkkä väsyvyys, kuormituskyvyn heikentyminen, häiriytymisalttius, kognitiivisen prosessoinnin hitaus ja joustavuuden heikentyminen sekä unihäiriöt. Toimintojen hidastuminen lisää osaltaan kuormittuneisuutta ja väsyvyys korostuu entisestään. Vireystilaan liittyvät häiriöt vaikuttavat laajasti myös muihin kognitiivisiin prosesseihin. Lievätkin vireystilan häiriöt, väsyvyys, yleinen hitaus ja tarkkaavuuden häiriöt heikentävät merkittävästi potilaan toimintakykyä ja vaikuttavat laajasti psykososiaaliseen selviytymiseen.

Otsalohkojen etuosien ja ohimolohkojen kärkien alueelle syntyy liike-energian suuntaan ja aivojen rakenteeseen liittyen ennustettavia paikallisia vaurioita. Etuotsalohkoilla on runsaat vastavuoroiset yhteydet muihin aivojen alueisiin ja ne edustavat ihmisellä korkeimman yhdistelyn aluetta säädellen myös tunnetiloja, vireyttä ja tiedonkäsittelyä. Otsalohkovauriolle on tyypillistä henkisten suoritusten yleisen hallinnan vaikeutuminen. Otsalohkojen eri osilla on suunnitelmallisuuden ja kontrollin säätelyssä erilainen merkitys ja vaurioista seuraa mm. erilaisia tavoitteisuuden häiriöitä. Otsalohkojen sivuosilla on keskeinen osuus myös liikesuoritusten tahdonalaisessa säätelyssä ja joustavassa sujumisessa. Otsalohkojen ala- ja sisäosien säätely puolestaan on tärkeää tunnereaktioiden hallinnassa, motivaation ylläpidossa ja tahdonalaisessa tarkkaavaisuudessa. Muistivaikeuksia otsalohkovaurioiden yhteydessä esiintyy erityisesti tilanteissa, joissa edellytetään tiedon aktiivista mieleen painamista ja palautusta, informaation käsittelyä ja organisointia. Muistihäiriöt liittyvät tällöin aloitteellisuuden, suunnitelmallisuuden, keskittymiskyvyn ja joustavuuden heikentymiseen. Etuotsalohkojen alueiden kortikaaliset ja valkeaan aineeseen liittyvät vauriot sekä vauriot kortikolimbisissa ja kortikokortikaalisissa yhteyksissä johtavat siten häiriöihin toiminnan ohjauksessa, suunnittelussa, arvioinnissa, tavoitteiden asettelussa, aloitekyvyssä, tarkkaavuudessa ja oman toiminnan sekä tunne-elämän ja käyttäytymisen säätelyssä ja kontrollissa. Lievänäkin esiintyessään nämä häiriöt vaikeuttavat usein ratkaisevasti työssä selviytymistä. Ulkoisesti lievältä näyttävä vamma, johon ei liity fyysisiä oireita tai perinteisiä neuropsykologisia erityishäiriöitä voi siten johtaa täyteen työkyvyttömyyteen.

Vuorovaikutuksen ja sosiaalisten suhteiden kannalta aivovammalla on suuri merkitys. Aivovammoihin liittyviä puheen, kielen ja kommunikaation häiriöitä ja niiden kuntoutusta käsitellään yksityiskohtaisesti toisaalla tässä kirjassa (03.10 Sinikka Söderholm: Puheterapia). Vuorovaikutuksessa ja käyttäytymisen säätelyssä esiintyvät häiriöt lisäävät riskiä sosiaaliseen vetäytymiseen ja yksinäisyyteen. Ystävyyssuhteiden väheneminen on yksi keskeisimmistä aivovamman psykososiaalisista jälkiseuraamuksista.

Edellä mainitut vammamekanismit ja oirekuvat ovat aivovammoille tyypillisimpiä. Tämän lisäksi yksittäiseen vammaan liittyy paikallisia kortikaalisia ja subkortikaalisia muutoksia ja neuropsykologisia oireita. Näihin sisältyvät mm. coup- ja countre-coup ruhjeet, kallonmurtumat, subduraali- ja intraserebraalivuodot, jotka liittyvät enemmän iskun sijaintiin kuin yleisiin inertiavoimiin. Vauriot liittyvät usein sentraalisiin ja posteriorisiin kortikaalisiin alueisiin ja johtavat höiriöihin erillisissä kognitiivissa toiminnoissa. Paikallisten aivovammojen yhteydessä voi siten esiintyä myös ns. neuropsykologisia erityishäiriöitä, kuten afasiaa, agnosiaa, apraksiaa tai vaikeita amnestisia oireita. Paikallisten ruhjeiden ja vuotojen lisäksi vaurioita syntyy aivovamman yhteydessä kohonneeseen kallonsisäiseen paineeseen, hypotensioon ja/tai hengitysvajaukseen liittyen. Nämä muutokset johtavat hypoksisiin vaurioihin hapenpuutteesta herkästi kärsivillä subkortikaalisilla alueilla ja kortikaalisilla raja-alueilla. Hippokampuksen ja hypotalamuksen/limbisen alueen ja frontaalisen ja parietaalisen alueen rajat ovat erityisen vaurioherkkiä. Vauriot vaikuttavat erityisesti muistiin ja tunne-elämään.

Muutokset käyttäytymisen ja tunne-elämän säätelyssä ja kontrollissa ovat seurantatutkimusten mukaan vammautuneen psykososiaalisen selviytymisen ja elämänlaadun, työkyvyn ja läheisten ihmisten kannalta vielä keskeisempiä kuin kognitiiviset häiriöt. Nämä muutokset liittyvät tyypillisesti otsalohkojen ja aivojen sisäosien, erityisesti limbisen järjestelmän, vaurioihin. Oireiden tunnistaminen edellyttää yleensä asiantuntevasti suoritettua neuropsykologista tutkimusta, johon sisältyy huolellinen omaisten ja muiden potilaan kannalta merkityksellisten henkilöiden haastattelu. Potilaan persoonallisuuden piirteet ennen vammautumista ja vamman seurauksena syntyneet muutokset kognitiivisessa toimintakyvyssä ja vireystilassa vaikuttavat olennaisesti myös käyttäytymisen ja tunne-elämän muutoksiin. Osa käyttäytymisen ja tunne-elämän muutoksista ovat luonteeltaan reaktiivisia, kuten missä tahansa psyykkisiä voimavaroja kuormittavassa tapahtumassa. Tyypillisimpiä itse kudosvaurion pohjalta syntyviä muutoksia ovat mm. ärtyvyys, impulsiivisuus, emotionaalinen labiilisuus, mielialan vaihtelu, tunne-elämän latistuminen, lapsenomainen käyttäytyminen, sosiaalisen herkkyyden alentuminen sekä kyvyttömyys arvioida omia oireitaan. Aivovamman jälkeen myös henkilön peruspersoonallisuuteen liittyvät piirteet saattavat korostua.

Aivovamman neuropsykiatrisia jälkioireita on raportoitu lievissäkin vammoissa noin viidesosalla potilaista ja vakavampien vammojen yhteydessä ne ovat oleellinen osa oirekuvaa. Aivovamma lisää erityisesti masennuksen, kaksisuuntaisen mielialahäiriön, paniikkihäiriön, foobisten tilojen ja ahdistuneisuushäiriön riskiä. Myös pakko-oireinen häiriö voi kehittyä. Aivovamma voi aiheuttaa myös seksuaalisia käytöshäiriöitä, tavallisimmin seksuaalisesti loukkaavaa käytöstä. Aivovammojen jälkioireita sekoitetaan usein masennukseen, persoonallisuus- häiriöön tai traumaperäiseen stressireaktioon. Aivovamman jälkeiset neuropsykiatriset oireet tulee kuitenkin diagnosoida ensisijaisesti elimellisiksi aivo-oireyhtymiksi, eikä toiminnallisiksi psykiatrisiksi häiriöiksi.

Keskeinen otsalohkovaurioon liittyvä oire on potilaan kyvyttömyys tunnistaa toimintakykynsä ja käyttäytymisensä muutoksia, jolloin hänen oma käsityksensä tilanteestaan poikkeaa usein merkittävästi omaisten ja asiantuntijoiden käsityksestä. Vammautunut saattaa olla tiedon tasolla perillä toimintakykynsä muutoksista, mutta syvällinen kokonaistilanteen ja sen vaikutusten ymmärtäminen voi kuitenkin puuttua. Oiretiedostuksen puutteen vuoksi potilas ei vastaanotolla kykene kuvaamaan vaikeuksiaan, arvioi olevansa työkykyinen tai kykenevä ajamaan autoa ja kokee läheisten ja häntä hoitavien henkilöiden perusteettomasti estävän häntä. Alkuvaiheessa oiretiedostuksen puute suojelee vammautunutta, mutta myöhemmin hidastaa ja estää toipumista. Kuntoutuminen ja toipuminen edellyttävät, että vammautunut on tietoinen toimintakykynsä muutoksista. Kuntoutustyöryhmän yhtenäinen johdonmukainen työskentely ja potilaalle annettavan tiedon ja palautteen yhdenmukaisuus ovat potilaan oiretiedostuksen kehittymisen ja toipumisen kannalta ratkaisevan tärkeitä tekijöitä.

Akuutin aivovamman diagnostiikka ja hoitoperiaatteet
Anamneesi ja kliininen kuva muodostavat pohjan diagnostiikalle ja hoidolle. Vammaenergian laatu, suunta ja voimakkuus, päähän osuneet materiaalit, pään suojaus ja sen vauriot sekä tapahtumien aikatiedot ovat oleellisia alkutietoja. Samoin koko oirekuva huomioiden erityisesti tajunnantason muutokset kestoineen, muistivaikeudet, sekavuus ja muut neuropsykologiset oireet sekä mahdolliset kouristelut. Tarpeellisia tietoja ovat myös esim. käytetyt lääkkeet, päihteet, aiemmat aivovammat sekä muut sairaudet. Tapaturman silminnäkijöiden arviot tilanteesta ovat yleensä ensiarvoisen tärkeitä.

Kliinisen tutkimuksen perustan muodostavat hengityksen ja verenkierron tutkimus ja varmistaminen, vammojen ulkoisten merkkien havainnointi keholla, kaularangan tutkimus, pään tutkimus (kallon avomurtumat, kasvoluiden ja alaleuan murtumat) sekä neurologinen tutkimus. Huomioidaan mm. orientaatio, vireystila ja neuropsykiatriset oireet kuten levottomuus ja kiihtyneisyys. Ulkoisten merkkien tai neurologisten löydösten puuttuminen ei sulje pois aivovammaa.

Diagnostiikan kannalta ongelmia tuottavat sairaudet ja tilat, mitkä piilottavat aivovamman. Tällaisia ovat mm. monivammat, päihteiden vaikutus, kivuliaisuus, selkärankavammat, epileptisen kohtauksen jälkitilat kuten myös aistielinten ja purentaelinten vammat. Vaikeaan aivovammaan liittyy kaularankavamma 10 %:lla ja selkäydinvammaan liittyy liitännäisvammana aivovamma yli 50 %:lla.

Tutkimuksista pään TT- ja MRI-tutkimukset antavat runsaasti tietoa, mutta normaalina eivät sulje pois aivovammaa. MRI-kuvaus näyttää herkemmin DAI-vauriot, aivorunkovauriot sekä aivoödeeman. Kallo-rtg-tutkimusta ei tarvita. Neuropsykologinen tutkimus on oleellinen osa diagnostiikkaa. Aivojen toiminnalliset tutkimusmenetelmät eivät ole vielä rutiinikäytössä (PET, SPECT). EEG-tutkimuksella on merkitystä erityisesti epilepsia-diagnostiikassa. Herätevastetutkimuksilla (SSEP, BAEP, VEP) voi olla lisäarvoa hermovauriota kartoitettaessa. Akuutin vaiheen diagnostiikassa astrosyyttien tuottaman valkuaisaineen (S-100) mittaus verestä voi antaa lisäinformaatiota vamman vaikeusasteesta.

Akuutin vaiheen hoidossa hapetuksen, verenkierron ja verenpaineen turvaaminen ovat oleellisimmat toimenpiteet. Tajuttomat ja monivammaiset potilaat kuuluvat teho-osastolle aina; aivopaineen lasku ja hallinta ovat oleellista. Neurokirurgisten toimenpiteiden indikaatiot ja kiireellisyys arvioidaan. Muiden monivammojen hoito ja sekundaariaivovammojen ehkäisy kulkevat käsikädessä. Erotusdiagnostiikka pitää huomioida tajunnantason laskua ajatellen (diabetes, hypoksia, vuotosokki, epilepsia, intoksikaatio jne).

Hyvin lieviä vammoja saaneita tulee seurata polikliinisesti riittävän kauan. Muistiaukon tulee olla ohi ja GCS 15 ennen kotiutusta. Aina tulee antaa selkeät jälkihoito-ohjeet suullisesti ja kirjallisesti. Lääkityksiä käytetään säästeliäästi, normaalien hoitoindikaatioiden mukaisesti.

Aivovammojen jälkitilojen diagnostiikka ja hoitoperiaatteet
Akuuttien kudosmuutosten rauhoituttua muutaman viikon tai kuukauden kuluttua puhutaan jälkitilasta. Myös jälkitiladiagnostiikan perustan muodostavat tiedot vammasta, tajunnan tason laskun pituudesta ja syvyydestä, amnesiasta, neurologisesta ja neuropsykologisesta tilasta sekä kuvantamislöydöksistä.

Aivovamman jälkitilan suurin ongelma on puutteellinen diagnostiikka. Suuri osa aivovamman jälkitilan omaavista ns. hyvin kuntoutuneista jää diagnostisoimatta ja siten myös ilman tarvittavaa seurantaa ja kuntoutusta. Usein potilaat vaikeuksineen ohjautuvat psykiatrisiin tutkimuksiin ja hoitoihin ilman oikeaa diagnoosia. Diagnostiikan kannalta ongelmallisia ovat kaikki ne, joilla ei ole merkkejä paikallisista vaurioista.

Neurologiset puutosoireet kuten hemipareesi ja afasia viittaavat ruhjevammatasoiseen vaurioon. Yleisimmät neurologiset puutosoireet ovat tasapaino-vaikeudet, koorinaatio-ongelmat, hienomotoriikan kömpelyys, dysartria, silmien liikehäiriöt ja muut aivohermovauriot. Myös parkinsonismia voi esiintyä, samoin vapinaa, dystoniaa ja pakkoliikkeitä.

Aivovammaan liittyy usein niskan retkahdusvamma ja tähän liittyen pitkäkestoisia niskan kipu- ja väsymisoireita, päänsärkyä ja huimausta. Toisaalta niskan retkahdusvammoissa kuten whiplash-vammoissa tulee myös osata epäillä samanaikaisen aivovamman mahdollisuutta. Päänsärky on yleisimpiä posttraumaattisia oireita, kroonisesta päänsärystä kärsii yli 30 % aivovamman saaneista. Päänsärky on yleensä lihastensionaalista tai vaskulaarista. Myös huimaus on tavallista. Kaularankaongelmat ovat todennäköisesti yleisin taustamekanismi sekä päänsäryssä että huimauksessa. Hyvänlaatuisen asentohuimauksen taustalla aivovamma on 15 %:ssa.

Posttraumaattisen epilepsian riski on 1.5–20-kertainen terveisiin verrattuna vamman laadusta riippuen. Riski on suurin kallon lävistävissä vammoissa. Posttraumaattisen hydrokefaluksen riski on 15–20 %.

Vamman jälkeisiä muutoksia hormonitoiminnoissa esiintyy myös, samoin ravintokäyttäytymisen muutoksia. Tavallisimmat hormonitoiminnan häiriöt ovat kuukautisongelmat naisilla ja erektiovaikeudet miehillä. Autonomisen hermoston toimintahäiriöistä virtsaamisongelmat ja ummetus ovat tavallisia, samoin lämmönsäätelyongelmat.

Diagnostiikassa neuropsykologinen tutkimus on oleellisin. Kuvauksista MRI-tutkimus riittävillä vammasekvensseillä on herkin menetelmä tuomaan esiin muutoksia aivovammojen jälkitiloissa. Myös SPECT-tutkimus, PET-tutkimus ja KNF-tutkimukset voivat auttaa diagnostiikassa.

Fyysisten jälkioireiden hoito ei pääsääntöisesti eroa näiden vaivojen yleisistä hoitoperiaatteista, oli sitten kyse päänsäryn, huimauksen, tinnituksen, niskaongelmien, hemipareesin, tetrapareesin tai epilepsian hoidosta.

Neuropsykiatristen oireiden hoidon kulmakivet ovat neuropsykologinen kuntoutus, erilaiset psykoterapiamenetelmät ja lääkehoidot. Myös psykiatrinen laitoshoito tulee joskus kyseeseen. Lääkehoidon sivuvaikutuksia ilmenee aivovamman saaneilla usein hyvin herkästi jo pienilläkin annoksilla. Taulukossa 4 on ehdotuksia joidenkin neuropsykiatristen oireiden lääkehoidoiksi.

Taulukko 4. Aivovammapotilaan eräiden neuropsykiatristen oireiden lääkehoito Oire Vaihtoehto I Vaihtoehto II
Masennus SSRI-lääkkeet mirtatsapiini, moklobemidi
Ahdistuneisuus buspiron mirtatsapiini, sertraliini, paroksetiini
Unettomuus tsolpideemi melatoniini, tsopikloni, mirtatsapiini
Akuutti aggressiivisuus loratsepaami atyyppiset antipsykootit, midatsolaami
Krooninen aggressiivisuus, äkkipikaisuus karbamatsepiini, SSRI-lääkkeet buspironi, tratsodoni, propranololi, valproaatti
Aloitekyvyttömyys, väsyneisyys, keskittymisvaikeudet rivastigmiini, donepetsiili, galantamiini dopamiiniagonistit, metyylifenidaatti, amantadiini, SSRI-lääkkeet, efedriini, selegiliini
Impulssikontrollihäiriö SSRI-lääkkeet karbamatsepiini, okskarbatsepiini, valproaatti, lamotrigiini

Aivovammojen kuntoutus
Kuntoutus tulee aloittaa heti kuntoutustarpeen toteamisen jälkeen. Näin myös aivojen plastisuuden ja hermoston versomiskyvyn hyödyntäminen on maksimaalista. Kuntoutustarpeen määrittely asiantuntevan moniammatillisen työryhmän toimesta on koko kuntoutusketjun tärkein ja usein myös heikoin lenkki. Kun kuntoutustarve on todettu, tehdään yksityiskohtainen kuntoutussuunnitelma selvine tavoitteineen; näin luodaan pohja onnistuneelle kuntoutukselle.

Neurologisia puutosoireita omaavat potilaat ohjautuvat kuntoutukseen hyvin jo alkuvaiheessa. Sen sijaan ongelmia kuntoutukseen ohjautumisessa on suurimmalla osalla tyypillisiä aivovammapotilaita, joilla oirekuva keskittyy neuropsykologisiin oireisiin.

Aivovammapotilaan kuntoutus on aina moniammatillista yhteistyötä, missä usein tarvitaan kuntouttavan hoitotyön, fysioterapian, toimintaterapian, puheterapian, neuropsykologian, sosiaalityön ja lääketieteen edustajien yhteistyötä. Lääketieteen erikoisaloista erityisesti neurologia, fysiatria, ortopedia, psykiatria, urologia, neuro-oftalmologia ja neurokirurgia ovat aktiivisesti mukana kuntoutusta suunnittelemassa ja toteuttamassa.

Vaikeissa vammoissa alkuvaiheen hoidot keskittyvät hoitotyön, fysioterapian ja toimintaterapian alueelle ja noudattavat samoja yleisiä periaatteita, joita esim. hemipareesi- ja tetrapareesi, ataksia ja tasapainovaikeudet vaativat. Menetettyjen toimintojen aktivoiminen ja palauttaminen on oleellinen tavoite kuntoutuksen alussa siirtyen vähitellen korvaavien menetelmien ja toimenpiteiden puolelle.

Kuntouttavan hoitotyön rooli on oleellinen erityisesti vaikeasti vammautuneiden kohdalla varsinkin toipumisen alkuvaiheessa sisältäen mm. orientaatiosta, asentohoidoista, ravitsemuksesta, lääkityksestä, virtsauksesta ja suoliston hyvinvoinninsta huolehtimisen. Myös yhteistyö erityisesti fysioterapian ja toimintaterapian kanssa on oleellista kaikilla tasoilla.

Fysioterapiassa sovelletaan aivovamman aiheuttaman oirekuvan mukaisia yleisiä kuntoutusmenetelmiä samoin kuin esim. aivohalvauksen tai selkäydinvammojen jälkitiloissa, oli sitten kyseessä hemipareesi tai tetrapareesi. Oman lukunsa muodostavat laaja-alaiset tasapaino-ongelmat kuntoutusmenetelmineen sekä erityisesti DAI:n seurauksena syntyvät motoriikan häiriöt kuten hitaus, jähmeys, koordinaatio-ongelmat ja rytmikykyhäiriöt, käsi-jalka-yhteistyöongelmat ja samanaikaistoimimisen vaikeudet. Liikkumisen apuvälineiden arviot on myös osa fysioterapian toimenkuvaa.

Toimintaterapian rooli on oleellinen toipuvien toiminnallisten edellytysten siirtämisessä käytännön tasolle kotiympäristössä ja toimintaa tukevien apuvälineiden arviossa yhdessä erityisesti yläraajojen toiminnallisten edellytysten vahvistamisessa. Kotikäynnit yleensä yhdessä fysioterapeutin kanssa muodostavat myös tärkeän osan kuntoutusta. Muistitoimintojen tukeminen opettelemalla muistin apuvälineiden käyttöä, strukturoidun päiväohjelman organisointi ja ajankäytön suunnittelu ovat myös tärkeä osa aivovamman jälkitilan kuntoutusta.

Puheterapialla on myös merkittävä rooli aivovamman jälkitilojen kuntoutuksessa (03.10 Sinikka Söderholm: Puheterapia). Subkliiniset kielelliset häiriöt ja kommunikaation vaikeudet johtavat usein pitkäaikaisen puheterapian tarpeeseen. Myös dysartria aivovamman jälkitilana on oire, johon voidaan kuntoutuksella vaikuttaa suotuisasti. Korvaavat kommunikaatiokeinot mahdollistavat monen vaikeasti dysartisen tai anartrisen potilaan inhimillisen vuorovaikutuksen. Nielemisen analysointi sekä nielemisvaikeuksien terapioiden organisointi kuuluvat myös puheterapian alaan.

Sosiaalityön toimenpiteet ovat oleellinen osa kuntoutusta, on sitten kysymys kuntoutujan tai hänen omaistensa tuen tarpeesta. Sosiaali- ja vakuutusturvan selvittelyt, ammatillisen kuntoutuksen kysymykset ja kuntoutusverkostojen tuntemus ja hyödyntäminen ovat sosiaalityön arkipäivää aivovamman jälkitilojen ongelmia selvitettäessä, samoin asumisen järjestämisen kysymykset. Tukijärjestelmien rakentaminen on jokaisen vammautuneen kohdalla yksilöllisesti räätälöityä toimintaa.

Kuntoutus on usein pitkä prosessi. Toiminnallista edistystä tapahtuu pitkään, yleensä läpi elämän. Vammautumisen kokonaisvaikutukset toiminta- ja työkykyyn sekä sosiaaliseen selviytyvyyteen avautuvat usein vasta kun henkilö on palannut täysin normaaliin aikaisempaan toimintaympäristöönsä perhe- ja työelämän todellisten vaatimusten pariin. Myös omaisten laaja-alainen ohjaus on tärkeä osa kuntoutusta.

Parhaiten aivovammakuntoutuksen erityistarpeisiin vastaavat moniammatilliset kuntoutusohjelmat. Avo- ja laitoskuntoutuksen työnjako määritetään yksilöllisesti. Laitoskuntoutusjaksoilla on tehostetun kuntoutuksen lisäksi oleellisesti paremmat mahdollisuudet yksityiskohtaiseen toimintakyky- ja työkykyarvioon, myös vertaistuki sekä omaisten tuki ja ohjaus on paremmin toteutettavissa.

Neuropsykologinen kuntoutus
Neuropsykologisen kuntoutuksen tavoitteena on mahdollisimman hyvä psykososiaalinen toimintakyky, oman elämän hallinta ja psyykkinen tasapaino tilanteessa, jossa ihmisen toimintakyky ja usein myös käsitys itsestä ovat vammautumisen seurauksena muuttuneet. Kuntoutusprosessin tulee vastata kokonaisvaltaisesti aivovamman jälkitilaan liittyviin kognitiivisiin, käyttäytymisen ja tunne-elämän muutoksiin ja niiden vaikutuksiin ihmissuhteissa, työssä ja yleisessä toimintakyvyssä. Käytännössä neuropsykologinen kuntoutusprosessi on usein vuosia kestävä jatkumo, jossa laitoskuntoutusjaksot voivat vuorotella avosektorilla toteutettavien jaksojen kanssa. Usein erilaisia tukitoimenpiteitä tarvitaan koko elämän ajan. Elämän taitekohdissa, kuten aikuistumisen yhteydessä tai erilaisissa muutos- ja kriisitilanteissa, potilas usein hyötyy uudelleen käynnistettävästä neuropsykologisen kuntoutuksen jaksosta. Kuntoutuksen kannalta erityisen haasteen muodostavat nuoret ja nuoret aikuiset, jotka ovat vammautuneet lapsena tai varhaisessa nuoruusiässä ja hakeutuvat kuntoutuspalveluiden piiriin vasta aikuistumisen mukanaan tuomien haasteiden myötä. Neuropsykologisen kuntoutuksen eri muotoja käsitellään tarkemmin toisaalla tässä kirjassa (03.09. Sanna Koskinen: Kliininen neuropsykologia).

Aivovammojen jälkitilojen seuranta
Seurantaa tarvitaan, kunnes oireisto on korjaantunut tai vakiintunut. Hyvin lievissä vammoissa ei ole yleensä tarvetta seurantaan. Lievissä ja sitä vakavammissa suositellaan seurantakäyntiä noin 1 kk:n kuluttua, jotta jälkihoidon toimenpiteitä tarvitsevat tunnistetaan. Lievissä vammoissa seurannan tarve on yleensä korkeintaan kuukausia. Kaikki lieviltä näyttävät vammat eivät kuitenkaan teodellisuudessa ole lieviä ja näin saattavat seurannassa vaikuttaa merkittävästi toiminta- ja työkykyyn. Kaikki potilaat, joilla epäillään selvää jälkitilaa, tulisi lähettää perusteellisiin tutkimuksiin neurologian erikoislääkärin johtamaan yksikköön, missä löytyvät myös neuropsykologiset palvelut sekä riittävät tutkimusvälineistöt kuten MRI-laitteisto. Kun tilanne on vakiintunut, eli myös työkyky ja vakuutusratkaisut ovat kunnossa, seuranta voidaan siirtää perusterveydenhuoltoon.

Aivovamman ennuste
Aivokudoksen vauriot ovat pääosin palautumattomia. Akuutin vaiheen ennuste riippuu mm. vamman laadusta, laajuudesta ja vaikeusasteesta, vammautuneen iästä, neurologisesta tilasta ja muista vammoista. Sairaalaan otetuista aivovammapotilaista 5–10 % menehtyy. Vaikean vamman kuolleisuus leikkaushoitoa vaativissa vuodoissa on 60 %. Akuutissa subduraalivuodossa kuolleisuuden tai erittäin vaikean jälkitilan riski on 50–80 %. Kognitiiviset oireet, muutokset käyttäytymisessä ja tunne-elämässä ratkaisevat kokonaistoiminnallisen ennusteen.

Tärkeimmät ennusteeseen vaikuttavat tekijät ovat ikä vammautumishetkellä, tajuttomuuden pituus ja syvyys, posttraumaattisen amnesian pituus, neurologiset ja neuropsykologiset löydökset sekä todetut neuroradiologiset löydökset. Korkea ikä heikentää ennustetta selvästi. Naisilla on huonompi ennuste. Myös muilla geneettisillä tekijöillä on vaikutusta: apolipoproteiini E:n genotyyppi e4 lisää huonon ennusteen todennäköisyyttä.

Korkea kognitiivinen peruskapasiteetti taas parantaa ennustetta. Vammaa edeltävillä psykiatrisilla ongelmilla ei ole yhteyttä oireiden korjaantumiseen. Aikaisempi aivovamma huonontaa ennustetta, monivammaisuus huonontaa ennustetta kokonaishaittaan, mutta ei neuropsykologisiin jälkioireisiin. Myös päihdehistoria heikentää ennustetta selvästi.

Varsinainen toipuminen vammasta ajoittuu pääosin ensimmäiseen 6 kuukauteen jatkuen hitaampana 18 kuukauteen saakka. Toimintakyvyssä tapahtuu edelleen tämän jälkeenkin muutoksia hitaasti mutta selkeästi, periaatteessa läpi elämän. Oireettomiksi lievissä vammoissa toipuu 60–85 %, keskivaikeissa 50 %, vaikeissa 10–25 %. Lievissä vammoissa oireettomuus saavutetaan yleensä 3 kk:ssa. Jos vammasta on merkittävästi oireita vielä vuoden kuluttua, ne ovat todennäköisesti pysyviä.

Työkykyisyyden ennuste vaihtelee. Lievissä vammoissa parhaimmillaan primaaristi työkykyisiä on 85 %, mutta osa heistä on todellisuudessa työkyvyttömiä ja siirtyvät työelämästä pois yleensä muutaman vuoden kuluttua. Tuetuilla työllistämistoimilla työhön paluu nousee oleellisesti. Työkykyisyyteen oleellisimmin vaikuttavat tekijät ovat neuropsykologiset ja neuropsykiatriset oireet. Oiretiedostusongelmat vaikuttavat työkykyisyyteen myös merkittävästi. Arviointi usein vaatii laitosmuotoisen arviointijakson sekä 3–6 kk:n työkokeilun.

Liikennekelpoisuus
Aivovamman jälkeen liikennekelpoisuuteen voi vaikuttaa moni yksittäinen oire vaikeiden ja yleisten neuropsykologisten rajoitteiden lisäksi. Tällaisia ovat esim. motoriikan muutokset kuten hemipareesi ja tetrapareesi. Myös tasapainovaikeuksilla, huimaustaipumuksella, tuntohäiriöillä, diplopiataipumuksella ja näkökenttäpuutoksilla on oleellinen vaikutus ajokykyyn kuten myös epilepsialla. Yleisoireet kuten väsyvyys ja hitaus heikentävät merkittävästi ajokykyä. Neuropsykologisista häiriöistä erityisesti hahmottamishäiriöt, tarkkaavaisuusongelmat ja keskittymisvaikeudet vaikuttavat ajokykyyn. Myös impulsiivinen käytös ja oman toiminnan arvioinnin sekä kontrollin ongelmat ovat yleensä este moottoriajoneuvon kuljettamiselle liikenteessä.

Haitta-asteen arvio
Pysyvän aivovamman jälkeisen haitan haitta-astetta ei tule määrittää ennen kuin vammautumisesta on kulunut 2 vuotta. Haittaluokkamääritykset suositellaan tehtävän yksikössä, missä on riittävä perehtyneisyys aivovammojen diagnostiikkaan, hoitoon, kuntoutukseen ja jälkitilojen arvioon. Oleellinen osa haittaluokan määritystä on primaarivamman vaikeusasteen tarkka arvio. Haitta on ennen kaikkea toiminnallinen kokonaishaitta. Keskeisiä asioita haittaa määritettäessä ovat kognitiiviset, käyttäytymis- ja tunne-elämän häiriöt. Haittaluokkaan vaikuttavat myös neurologisten puutosoireiden olemassaolo ja muut neurologiset oireet kuten esim. epilepsia.

Vamman aiheuttaman pysyvän haitan arviointi ja haittaluokan määritys perustuvat Sosiaali- ja terveysministeriön vahvistamaan aivovammojen haittaluokitukseen (No 1012, 1986).

Kirjallisuutta
Ahmed S, Bierley R, Sheikh JI, Date ES. Post-traumatic amnesia after closed head injury: a review of the literature and some suggestions for further research. Brain Inj 2000; 14: 765–80.
Alaranta H, Koskinen S, Leppänen L, Palomäki H. Nationwide epidemiology of hospitalized patients with first-time traumatic brain injury with special reference to prevention. Wien Med Wschr 2000; 150: 444–8.
Cicerone KD, Dahlberg C, Kalmar K et al. Evidence-based cognitive rehabilitation: recommendations for clinical practice. Arch Phys Med Rehabil 2000; 81: 1596–615.
Consensus conference. Rehabilitation of persons with traumatic brain injury. NIH Consensus Development Panel on Rehabilitation of Persons With Traumatic Brain Injury. JAMA 1999; 282: 974–83.
Hofman PAM, Stapert SZ, van Krookenburgh MJPG, Jolles J, de Kruijk J, Wilmink JT. MR imaging, single-photon emission CT, and neurocognitive performance after mild traumatic brain injury. AJNR 2001; 22: 441–9.
Katz DI, Alexander MP. Traumatic brain injury. Predicting course of recovery and outcome for patients admitted to rehabilitation. Arch Neurol 1994; 51: 661–70.
Perino C, Rago R, Cicolini A, Torta R, Monaco F. Mood and behavioural disordes following traumatic brain injury: clinical evaluation and pharmacological management. Brain Inj 2001; 15: 139–48.
Povlishock JT, Christman CW. The pathobiology of traumatically induced axonal injury in animals and humans: a review of current thoughts. J Neurotrauma 1995; 12: 555–64.
Prigatano GP. Rehabilitation for traumatic brain injury. JAMA 2000; 284: 1783–4.
Thornhill S, Teasdale GM, Murray GD et al. Disability in young people and adults one year after head injury: prospective cohort study. BMJ 2000; 320: 1631–5.
van der Naalt J, van Zomeren AH, Sluiter WJ, Minderhoud JM. One year outcome in mild to moderate head injury: the predictive value of acute injury characteristics related to complaints and return to work. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1999; 66: 207–13.
Van Reekum R, Cohen T, Wong J. Can traumatic brain injury cause psychiatric disorders? J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2000; 12: 316–27.
Voller B, Benke T, Benedotte K., Schnider P, Auff E, Aichner F. Neurophysiological, MRI and EEG findings after very mild brain injury. Brain Injury 1999; 13: 821–7.
Wade DT, King NS, Wenden FJ et al. Routine follow up after head injury: a socond randomised controlled trial. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1998; 65: 177–83.
Yablon SA. Posttraumatic seizures. Arch Phys Med Rehabil 1993; 74: 983–1001.
Artikkelin tunnus: fys00017 (002.010)
© 2007 Kustannus Oy Duodecim