oireet sieni-infektiossa

http://personal.inet.fi/koti/haistahome/Kosteusvauriohome-Miten toimin.htm#Maitohappobakteeri

Ihon, hiusten ja kynsien sieni-infektiot: näytteiden otto, diagnostiikka ja vastauskäytäntö
Käypä hoito
25.4.2005
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Ihotautilääkäriyhdistys ry:n ja Kliiniset Mikrobiologit ry:n asettama työryhmä

* Suosituksen keskeinen sanoma
* Tavoitteet
* Kohderyhmät
* Sienitautien aiheuttajat
* Sienitautien yleisyydestä
* Sienitautien kliininen kuva
* Sieninäytteen ottaminen
* Näytteen tutkiminen laboratoriossa
* Löydöksen kliininen merkitys
* Sienidiagnostiikan kliininen merkitys
* Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Ihotautilääkäriyhdistys ry:n ja Kliiniset Mikrobiologit ry:n asettama työryhmä
* Kirjallisuutta

Suosituksen keskeinen sanoma

* Sieninäytteen otosta päättää hoitava lääkäri.
* Näyte otetaan ennen sienilääkehoidon aloitusta.
* Oikea näytteenottotekniikka on diagnostiikan kulmakivi.
* Näytteen voi ottaa vain tähän tehtävään koulutettu ammattihenkilö.
* Näyte tutkitaan sekä suoraan mikroskopoimalla että viljelemällä.
* Hoitavan lääkärin ja laboratoriotutkimuksesta vastaavan mikrobiologin on aina pyrittävä arvioimaan, onko todetulla sienikasvustolla merkitystä potilaan iho- tai kynsimuutosten aiheuttajina. Silsasieni- eli dermatofyyttilöydös on yleensä kliinisesti merkitsevä, kun taas hiiva- ja homesienet ovat useimmiten harmittomia saprofyytteja, joita ei tarvitse lääkkeillä eliminoida.

Tavoitteet

* Tämän suosituksen tavoitteena on luoda yhtenäinen käytäntö
o ihon, hiusten ja kynsien sieninäytteiden ottoon, laboratoriotutkimuksiin ja niiden vastauksiin sekä
o todettujen sienien kliinisen merkityksen arviointiin taudinaiheuttajina.

Kohderyhmät

* Suositus on tarkoitettu
o sieninäytteitä ottavalle
o laboratoriodiagnostiikkaa tekevälle ja
o sieni-infektioita hoitavalle henkilökunnalle sekä perusterveydenhuollossa että erikoissairaanhoidossa.

Sienitautien aiheuttajat

* Ihon, hiusten B ja kynsien A sieni-infektioista valtaosan aiheuttavat silsasienet (dermatofyytit) A, jotka kuuluvat Trichophyton- (T.), Epidermophyton- (E.) ja Microsporum-sukuihin (M.), ks. taulukko 1.
* Hiivasienet (esimerkiksi Candida-, Cryptococcus- ja Trichosporon-lajit) eivät yleensä aiheuta terveen ihon tai kynnen infektioita C. Paikallisesti vaurioituneelle iholle tai immuunipuutteiselle potilaalle voi kliinisen hiivainfektion aiheuttaa useimmiten Candida albicans, jota normaaliflooraan kuuluvana esiintyy suussa, genitaalialueella ja suolistossa.
* Lipofiiliset Malassezia-hiivat (entinen nimi Pityrosporum orbiculare/ovale) voivat aiheuttaa pityriasis versicolorin eli savipuolen ja kutisevan follikuliitin terveellekin iholle.
* Homeet (ei-dermatofyyttiset rihmasienet) ovat harvoin kliinisesti merkityksellisiä.

Taulukko 1. Ihon, hiuspohjan ja kynsien silsasieni-infektioiden tavallisimmat aiheuttajat Suomessa. Sijainti   Tavallisimmat aiheuttajat
Jalkaterä ja nivustaive   Trichophyton rubrum
Trichophyton mentagrophytes
Epidermophyton floccosum
Vartalo ja kasvot   Trichophyton mentagrophytes
Trichophyton rubrum
Trichophyton tonsurans
Microsporum canis
Trichophyton verrucosum
Trichophyton equinum
Hiuspohja   Trichophyton violaceum
Trichophyton mentagrophytes
Trichophyton tonsurans
Trichophyton soudanense
Microsporum canis
Microsporum audouinii
Kynnet   Trichophyton rubrum
Trichophyton mentagrophytes
Sienitautien yleisyydestä

* Sieni-infektiot ovat yleisiä löydöksiä kliinisessä potilastyössä.
* Tavallisin ihon sieni-infektioista on varvasvälisilsa (tinea pedis). Sitä on esiintynyt eri aineistoissa 4 – 60 %:lla tutkituista B.
* Kynsisilsan esiintyvyydeksi on muualla maailmassa tehdyissä tutkimuksissa saatu 2 – 14 % B. Suomessa kynsisilsaa esiintyy aikuisväestössä 11 %:lla, mutta lapsilla sitä todetaan erittäin harvoin C.
* Kehitysmaissa ja paikoin Euroopassa tavataan hiuspohjan sieni-infektioita B. Suomessa hiuspohjan sieni-infektioita todetaan lähes yksinomaan maahan muuttaneilla lapsilla C. Näiden lasten hiuspohjainfektioissa yleisimmät dermatofyytit ovat T. violaceum, T. tonsurans, T. soudanense ja M. audouinii. Ajoittain esiintyvien T. tonsurans -epidemioiden yhteydessä ihoinfektiot ovat kuitenkin yleisempiä kuin hiuspohjainfektiot.

Sienitautien kliininen kuva
Silsasieni- eli dermatofyytti-infektiot
Kynnen silsasieni-infektiot

* Kynsisilsa esiintyy useimmiten varpaankynsissä 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12. Sormessa 13, 14, 15, 16, 17 se on harvinainen B. Lähes poikkeuksetta sieni-infektio todetaan samanaikaisesti varpaiden kynsissä ja varvasväleissä tai jalkaterän ihossa C.
* Kynsisilsan tavallisin ilmenemismuoto on distaalinen ja lateraalinen kynnenalainen kynsisilsa (distal and lateral subungual onychomycosis, DLSO) 1, 1 jossa kynnen kärki- tai sivuosissa nähdään juostemaista kellertävää/rusehtavaa värimuutosta, joka etenee tyveä kohti. Infektio on kynsimarrossa. Kynnenalus muuttuu hyperkeratoottiseksi ja infektio leviää myös kynsilevyyn.
* Harvinaisempi valkoinen pinnallinen kynsisilsa (white superficial onychomycosis, WSO) 6, 18on kynsilevyn pinnan sairaus. Se on useimmiten T. mentagrophyteksen aiheuttama.
* Harvinaisin on proksimaalinen kynnenalainen kynsisilsa (proximal subungual onychomycosis, PSO) 3, joka alkaa kynsimarrosta kynnen tyvessä. Sitä esiintyy immuunipuutostiloissa ja ääreisverenkierron häiriöiden yhteydessä.
* Kaikki edellä kuvatut sieni-infektiot voivat johtaa koko kynnen dystrofiseen kynsisilsaan (total dystrophic onychomycosis, TDO) 4, 19.
* Kynsisilsan kliinisessä erotusdiagnostiikassa tulee huomioida
o jaloissa yleinen toistuvan minitrauman aiheuttama kynsivika 20, 21, 22
o ilman tiedossa olevaa syytä syntynyt onykolyysi eli kynnen irtoaminen 23, 24, 25, 26
o psoriaasi 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36
o punajäkälä 37
o krooniset ekseemat 38, 39, 40, 41
o kynsivallin tulehdukset 42, 43
o värimuutokset, joita kynteen voi aiheuttaa esimerkiksi alustastaan irronneen kynsilevyn alla kasvava Pseudomonas 44
o kynsiaiheen (matriksin) alueen mekaaninen manipulointi 45, erilaiset vammat ja kemikaalit
o trakyonykia (twenty nail dystrophy) 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, joka voi liittyä muun muassa pälvikaljuun tai psoriaasiin, mutta jota esiintyy etenkin lapsilla ilman liitännäistauteja
o koukkukyntisyys (onykogrypoosi) 53, 54
o läiskäinen leukonykia 55
o kynnenalainen syylä 56
o kynnenalainen tuumori 57.

Ihon silsasieni-infektiot; jalkaterän ja käsien silsa

* Silsasieni-infektio voi tarttua lähes mihin tahansa iholle. Tavallisin sijaintipaikka on jalkaterä, lähes poikkeuksetta lateraalinen varvasväli, mutta usein myös jalkapohjan alue 2 . Suomessakin tavallisin aiheuttaja on T. rubrum 2.
* Tyypillisessä tapauksessa varvasvälin iho on maseroitunut, kutiseva ja rakkuloivakin 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65. Varvasvälistä sieni-infektio leviää joskus jalkaterän päälle 66, 67, 68, 69.
* Paksuilla ihoalueilla jalkapohjissa silsa esiintyy "mokkasiinisilsana", jolloin iho on hyperkeratoottinen, punoittava ja hilseilevä 65, 70, 71, 72, 73 . Joskus vain jalkaterän etuosassa nähdään tarkkarajaista hilseilyä 74, 63, 75. Jalkapohjan silsalle tunnusomaisia ovat pienet, pinnalliset hilserenkaat 76, 77.

* Jalkapohjankin ohuilla ihoalueilla silsa voi esiintyä rakkuloivana muutoksena 78, 60, 63.

* Käsissä silsa on paljon harvinaisempi kuin jaloissa ja vielä harvemmin sitä esiintyy pelkästään käsissä ilman edeltävää jalkasilsaa. Silsaa on yleensä vain toisessa kädessä kämmenpuolella 79, 80, 81. Kämmenessä taudinkuva vastaa jalkapohjan "mokkasiinisilsaa" 82, 83, 84. Joskus sieni leviää käden selkäpuolelle, jolloin ihottuma-alueelle yleensä ilmestyy tyypillinen punoittava paksuuntunut reunus 85, 86, 87.
* Jalkaterän laajan ja toistuvan sieni-infektion taustalla saattaa olla geneettinen alttius 3. Diabeetikoiden riskistä sairastua jalkaterän silsaan on ristiriitaisia tutkimustuloksia 37, 38, 39.
* Samanaikaisesti jalkasilsan kanssa kämmenissä ja sormiväleissä voi esiintyä immunologisella mekanismilla kehittyneitä id-reaktioita eli mysidirakkuloita 88, 89. Niissä ei siis kasva itse taudinaiheuttajaa.
o Mysidirakkuloiden erottaminen rakkuloivasta ekseemasta kliinisen kuvan perusteella ei ole useinkaan mahdollista 90, 91.
* Jalkapohjan ja kämmenen silsan erotusdiagnostiikassa tulee huomioida
o krooniset ekseemat 92, 93, 94, 95, 96, 97, 98, 99, 100, 101, 102
o psoriaasi 103, 104, 105, 106, 107
o (palmo) plantaarinen pustuloosi 108, 109, 110
o syyhypunkin aiheuttamat muutokset 111
o toisen asteen syfilis 112, 113
o (perinnöllinen) keratoderma 114, 115, 116, 117, 118, 119, 120
o keratolysis plantere sulcatum (pitted keratolysis) 121
o varvasvälifisteli 122, 123
o granuloma anulare 124
o atooppinen talvijalka 125, 126
o punajäkälä 127, 128
o märkärupi 129.

Ihon silsasieni-infektiot; nivusalueen silsa

* Nivusalueen silsassa tyypillistä on reunastaan koholla oleva tarkkarajainen punoittava hilseilevä ja kutiseva rengasmainen muutos, jonka keskellä voi esiintyä yksittäisiä pustuloita, infektoituneita karvatuppia 130, 131, 132, 133, 134, 135.
* Usein infektio on toispuolinen ainakin alkuvaiheessa. Se voi levitä molemminpuoliseksi, jopa perineumin ja pakaroiden alueelle 136, 137.
* Anatomisista syistä tauti on miehillä yleinen, mutta naisilla hyvin harvinainen 138, 139.
* Nivusalueen silsaa edeltää usein jalkasilsa.
* Silsan hoitaminen paikalliskortikoidilla voi johtaa vaikeasti tunnistettavaan tinea incognitoon (salasilsa) 140, 141, 142.
* Nivusalueen silsan erotusdiagnostiikassa tulee huomioida
o taivepsoriaasi 143
o seborrooinen ekseema 144, 145, 146, 147, 148
o atooppinen ekseema 149
o neurodermatiitti 150
o punajäkälä 151, 152, 153
o erythema anulare 154
o erytrasma 155
o glukagonooma-syndrooma 156
o valkojäkälä (lichen sclerosus et atrophicus) 157
o vaippaihottuma (diaper rash) 158
o mansikka-kivespussi (kliokinoloniärsytys) 159
o stria 160.

Ihon silsasieni-infektiot; vartalon silsa

* Vartalon silsan kliininen kuva on vaihteleva. Iholla voidaan nähdä yksi hitaasti kasvava rengasmainen muutos tai useita nopeasti kasvavia ja keskiosastaan paranevia muutoksia 161, 162, 163, 164, 165, 166.
* Paljailla ihoalueilla, kuten kasvoissa ja kaulassa infektio on yleensä eläinperäinen 167. Eläinperäisissä tartunnoissa ihottuma-alueen reunassa saattaa olla rakkuloita tai pustuloita ja ruvettumaa 168, 169, 170.
* Vartalon silsan erotusdiagnostiikassa tulee huomioida
o märkärupi 171
o läiskäekseema 172, 173 174
o psoriaasi 175, 176
o seborrooinen ekseema 177, 178
o punatäplähilseily (pityriasis rosea) 179
o atooppinen ekseema 180, 149, 181, 182
o subakuutti kutaaninen lupus erytematosus (SCLE) 183
o ihon T-solulymfooma (mycosis fungoides) 184
o erythema migrans 185
o sycosis barbae (parran alueen stafylokokki-infektio) 186
o acanthosis nigricans 187, 188
o granuloma anulare 189.

Ihon silsasieni-infektiot; hiuspohjan silsa

* Kliinisesti tyypillinen hiuspohjan silsa on punoittava, hilseilevä, joskus karstaisen eritteen peittämä kalju läiskä, jossa nähdään katkenneita hiustynkiä (pälvisilsa) 190, 191.
* Maahan muuttaneilla lapsilla esiintyy myös harvinaista, koko hiuspohjan karstaista hilseilyä B. Infektioalueella voi kuitenkin esiintyä myös vain hyvin lievää hilseilyä.
* Joskus sieni tunkeutuu syvälle karvatuppeen ja aiheuttaa nopeasti pahenevan märkäisen taudin kerionin, joka hoidon viivästyessä voi johtaa hiusten pysyvään menetykseen.
* Erotusdiagnostisia ongelmia hiuspohjassa aiheuttavat muun muassa
o seborrooinen ekseema 192, 193
o psoriaasi 194, 195
o pityriasis amiantacea 196
o neurodermatiitti
o follikuliitti 197
o pälvikalju (alopecia areata) 198, 199
o arpeuttavat alopesiat 200
o läiskäinen punahukka (lupus erythematosus discoides, DLE) 201, 202
o psyykkinen oire trikotillomania (hiusten kiskominen) 203, 204
o taliluomi (naevus sebaceus) 205.

Hiivasieni-infektiot

* Malassezia-hiivojen aiheuttama savipuoli eli pityriasis versicolor esiintyy ruskeankellertävinä, joskus punaruskeina, likaisenharmaina tai ympäristöään vaaleampinakin läiskinä tavallisimmin ylävartalon iholla 206, 207, 208.
o Erotusdiagnostisia ongelmia voivat tuottaa
Beckerin luomi 209, 210, 211
maitokahviläiskät 212
naevus spilus 213
vitiligo 214.
* Malassezia-hiivat aiheuttavat myös ns. Pityrosporum-follikuliitin 215.
* Muiden hiivojen (Candida sp.) aiheuttama ihoinfektio
o syntyy vasta, kun ihon vastustuskyky on paikallisesti tai yleisesti heikentynyt esimerkiksi kostean työn tai käsiekseemoiden aiheuttamissa kroonisissa kynsivallien tulehduksissa, ihovaurioissa (kuten ylipainoisilla taipeiden hangatessa toisiaan vasten), palovammoissa, ihottumissa (kuten taivepsoriaasissa ja seborrooisessa ekseemassa) ja mikrobilääkityksen yhteydessä normaaliflooran muuttuessa.
o Tällöin hiivainfektio voi taivealueella (niveltaipeissa, rintojen alla, navassa, pakaravaossa tai sormiväleissä) esiintyä kauttaaltaan äkäisen punoittavana, toisinaan jopa vetistävänä ihottumana, jota ympäröivässä ihossa saattaa olla pieniä pustuloita, satelliittileesioita.
o Erotusdiagnostiikassa on tärkeä muistaa, että hiivasieniin verrattuna taivealueille aiheuttavat hilseileviä ihomuutoksia paljon useammin seborrooinen ekseema ja taivepsoriaasi ja että joskus syynä on erytrasma (korynebakteerin aiheuttama ihoinfektio).
* Harvinaisia hiivasienten aiheuttamia sekundaarisia kynsi-infektioita
o esiintyy lähes poikkeuksetta sormien kynsissä, joissa ne infektoivat muiden sairauksien tai vammojen jo vaurioittamia kynsiä B.
o esiintyy muun muassa perifeeristen verenkiertohäiriöiden (Raynaud´n oireyhtymä, akrosyanoosi), kroonisten kynsivallitulehdusten ja ihotautien kuten psoriaasin, punajäkälän tai ekseemojen yhteydessä.
* Erilaisissa immuunivajavuustiloissa, kuten elinsiirtopotilailla ja HIV-infektiossa, esiintyy hiivojen aiheuttamia primaarisia kynsimuutoksia, joskin dermatofyytit ovat HIV-potilaillakin tavallisin aiheuttaja B. Primaarisia hiivasienten aiheuttamia kynsi-infektioita esiintyy myös kroonista mukokutaanista kandidoosia B sairastavilla (esimerkiksi suomalaiseen tautiperintöön kuuluvaa APECED-oireyhtymää potevilla), jolloin kynsinäytteen mikroskooppisessa natiivitutkimuksessa voidaan löytää hiivarihmaa ja hiivasoluja kynsilevystä ja kynsimarrosta.

Sieninäytteen ottaminen
Yleistä

* Sienilääkkeen käytön jälkeen lääkepitoisuudet iholla ja kynnessä säilyvät pitkään suurina. Tutkimustiedon perusteella ei luotettavia varoaikoja näytteenoton kannalta voida määrittää. Toistaiseksi suositellaan, että
o jos iholla on käytetty ulkoista sienilääkettä, ei iholta tule ottaa sieninäytettä ennen kuin lääkityksen lopettamisesta on kulunut vähintään kaksi viikkoa
o jos kynttä on hoidettu amorolfiinilakalla, ei kynsinäytettä tule ottaa ennen kuin hoidon lopettamisesta on kulunut vähintään kolme kuukautta D
o jos potilas on käyttänyt sisäisiä sienilääkkeitä, ei sieninäytettä tule ottaa iholta ennen kuin lääkityksen lopettamisesta on kulunut vähintään kuukausi
o jos potilas on käyttänyt sisäisiä sienilääkkeitä, ei kynsinäytettä tule ottaa ennen kuin lääkityksen lopettamisesta on kulunut vähintään kuusi kuukautta B.

Näytteenotto

* Ennen näytteenottoa näytteenottoalue on pestävä huolellisesti tai puhdistettava kontaminoivista mikrobeista pyyhkimällä se 80-prosenttisella alkoholilla 216.
* Mahdollisimman hienojakoista näytettä on otettava runsaasti, jotta se riittää sekä natiivitutkimukseen että viljelynäytteeksi.
* Kuivien näytteiden (hilse, kynsi, hius) kuljetukseen sopii kierrekorkillinen matala muovipurkki tai kirjekuori 217.
* Kosteat näytteet ja näytteet hiivainfektiota epäiltäessä on suositeltavaa ottaa agariin kostutetulla vanupuikolla agarkuljetusputkeen (Transpocult tms.), koska hiivat eivät kestä kuivumista näytteen kuljetuksen aikana.
* Vanutikkuun otetusta näytteestä ei voida enää laboratoriossa valmistaa natiivipreparaattia, joten sivelynäyte natiivitutkimusta varten valmistetaan kostealta näytealueelta objektilasille jo näytettä otettaessa. Lasi ilmakuivataan ennen lähetystä.
* Savipuolen aiheuttajan (Malassezia-hiivojen) osoittamiseksi näyte voidaan ottaa läpinäkyvällä teipillä, joka painetaan ensin ihomuutosta vasten ja sitten objektiivilasille natiivitutkimusta varten. Objektilasille ennen teipin kiinnittämistä pantu tippa 0.25-prosenttista metyleenisiniliuosta värjää sienirakenteet helpommin tunnistettaviksi.

Kynsinäytteet

* Näyte tulisi ottaa sienen etenemisvyöhykkeestä terveen ja sairaan alueen rajalta kynsilevyn alapinnasta (distaalinen ja lateraalinen kynnenalainen kynsisilsa eli DLSO ja proksimaalinen kynnenalainen kynsisilsa eli PSO). Kynnen reunan alta tai kärjestä raaputettu tai leikattu materiaali sisältää todennäköisesti vanhaa, kasvukyvytöntä silsasientä 4, 5, 6, 7, 8 tai kontaminanttihomeita, jotka haittaavat todellisen patogeenin viljelyä ja tunnistamista.
* Näytteenottokohdasta tulee ensin poistaa kynnen kärkiosa ja terveet pintakerrokset kynsipihdeillä ja vuolemalla ohuita lastuja veitsellä (esimerkiksi nro 15), kunnes päästään kynnen vaurioituneeseen kerrokseen 218, 219.
* Näytteeksi leikataan vaurioitunutta kynttä (kynsisaksin tai pihdein), kaavitaan kyretillä tai kauhalla taikka vuollaan veitsellä viallisen kynsilevyn pohjakerrosta ja kynnenalaista hyperkeratoosia 220, 221, 222, 223 C.
* Kynsilevyn porauksen käyttö ei näytä parantavan viljelyn osuvuutta C.
* Koko kynnen dystrofisessa infektiossa (TDO) näytettä kaavitaan koko kynsipohjan alueelta, erityisesti taudin etenemisreunasta.
* Valkoisessa pinnallisessa kynsisilsassa (WSO) sientä on vain kynnen pinnassa. Tällöin näyte otetaan raaputtamalla kynnen pintaa.

Iho (vartalo, raajat, kasvot)

* Näyte otetaan sienen infektoimaksi epäillyn alueen reunalta, joka on yleensä koholla ja hilseilevä ja punoittava. Näyte otetaan raaputtaen sairaan ja terveen alueen rajalta steriilillä veitsellä, kauhalla tai kyretillä.
* Jos infektoituneella ihoalueella on rakkuloita, niiden katto irrotetaan näytemateriaaliksi atuloilla ja saksilla. Näytteeseen voidaan ottaa materiaalia myös infektioalueella olevista pustuloista.
* Jalkapohjan ja kämmenen infektioissa materiaalia voidaan kerätä koko oirealueelta.
* Jos epäillään ihon hiivainfektiota, oirealueen reunamien "satelliitit" ovat otollinen näytteenottokohde.

Hiuspohja

* Jos muutoksessa on katkenneiden hiusten tynkiä, niitä nypitään "juurineen" atuloilla runsaasti näytteeseen. Lisäksi näytteeseen raaputetaan myös runsaasti hilsettä.
* Jos katkenneita hiuksia ei ole, tutkittavien hiusten latvaosat leikataan pois ja vain noin 1 – 2 cm pitkiä tyviosia "juurineen" nypitään hilseen kera näytteeksi.
* Voimakasoireisessa kerion-tyyppisessä hiuspohjan infektiossa otetaan hiusnäytteiden lisäksi mukaan myös märkäeritettä kuivalla vanutikulla agarkuljetusputkeen (Transpocult tms.).

Näytteen lähettäminen laboratorioon

* Hilse-, kynsi- ja hiusnäytteet säilyvät kuivina hyvin huoneenlämmössä. Ne voidaan lähettää normaalina postilähetyksenä 1.
* Hiivat ja kosteat näytteet eivät kestä kuivumista, joten ne on lähetettävä tutkittavaksi mikrobiologian laboratorioon agarkuljetusputkessa. Jotta sieniviljelyn tulos olisi mahdollisimman luotettava, tulisi kaikki sieninäytteet saada laboratorioon tutkittaviksi kolmen vuorokauden kuluessa 42.
* Näyteastiassa pitää olla tunnistetieto, jonka avulla näyte voidaan yksiselitteisesti yhdistää lähetteeseen.
* Lähetteestä (sähköinen tai paperilähete) pitää ilmetä
o potilaan nimi ja täydellinen henkilötunnus, näytteenottopäivä, pyydetty laboratoriotutkimus (Sk-SienVi, Kuntaliiton nro 3509)
o tutkimuksen pyytäjä (myös toimipaikka), laskutustiedot ja hoitavan lääkärin nimi ja puhelinnumero tai sähköpostiosoite
o näytteenottokohta tarkasti (esimerkiksi varvasväli, nivustaive, jalkapohja, kämmen, kasvot, hiuspohja, varpaan- tai sormenkynsi)
o kliininen kysymyksenasettelu (sieni-infektion pois sulkeminen tai epäily infektiosta sekä sille oleellisesti altistavat sairaudet tai vammat ja lääkehoidot, ulkomaanmatkat ja eläinkontaktit)
o edeltävä sienilääkitys. Jos näyte otetaan sienilääkityksen varoaikana, siitä on mainittava lähetteessä.

Näytteen tutkiminen laboratoriossa

* Sienien laboratoriodiagnostiikka on tartuntatautilain mukaan luvanvaraista laboratoriotoimintaa, jota voidaan harjoittaa vain kliinisen mikrobiologian alan asiantuntijan valvonnassa.
o Toiminnan edellytyksenä on, että laboratoriotilat, tutkimusmenetelmät ja ulkoinen laaduntarkkailu ovat täyttävät perusvaatimukset 2, 3.

* Tutkimukseen kuuluvat aina näytteen suora mikroskopointi (natiivitutkimus), joka on vaativa morfologinen tutkimus sekä näytteen viljely 4, 5, 6, 7, 8.

Suora mikroskopointi eli natiivitutkimus

* Näytteen suora mikroskopointi on sieni-infektioiden diagnostiikassa keskeisin ja vaativin tutkimus, minkä vuoksi sieninäytteiden natiivi- ja viljelytutkimuksia ei voida eriyttää eikä porrastaa. Natiivitutkimuksen perusteella on mahdollista tehdä päätelmiä löydöksen kliinisestä merkityksestä ja joskus jopa sieniryhmästä, vaikka viljelytulos jäisikin negatiiviseksi.
* Natiivitutkimukseen tarvitaan mahdollisimman hienojakoista näytettä. Ennen mikroskopointia natiivitutkimukseen varattu osa näytemateriaalista käsitellään 10 – 20-prosenttisella kaliumhydroksidilla, jonka haitallinen kiteytyminen voidaan estää glyserolin lisäyksellä. Paksun näytteen varovainen kuumennus (ei saa kiehua, koska silloin muodostuu artefakteja) muuttaa kudoksen läpinäkyväksi, jolloin sienirakenteet ovat helpommin tunnistettavissa.
* Näyte mikroskopoidaan sellaisenaan faasikontrastimikroskoopilla. Luotettavampi tulos saadaan kuitenkin käyttämällä fluoresenssimikroskooppia ja optisia kirkasteita (Calcofluor white™ tai Blankophor™).
* Varsinkin natiivitutkimuksessa löydettyjen opportunistisienten rakenteiden tulee vastata viljelyssä kasvaneiden sienten rakenteita, koska vain siinä tapauksessa voidaan tehdä päätelmiä löydösten kliinisestä merkityksestä.
* Natiivitutkimuksessa löydettyjen sienirakenteiden tunnistus on erityisen tärkeää myös niissä tapauksissa, joissa toistettujenkin sieniviljelyjen tulokset jäävät negatiivisiksi.
* Tyypilliset artrosporiketjut sienirihmassa viittaavat dermatofyyttilöydökseen, mutta ne eivät läheskään aina ole nähtävissä.
* Natiivitutkimuksen perusteella sientä ei pystytä tunnistamaan lajitasolle eikä myöskään arvioimaan, onko sienilöydös elävää vai kuollutta.

Viljely

* Kynsi-, hilse- ja hiusnäytteet tulisi viljellä kolmen vuorokauden kuluessa näytteenotosta.
* Kynnestä otettu näytemateriaali on hienonnettava mahdollisimman hienoksi jauheeksi, ja natiivitutkimuksesta jäljelle jäänyt näyte viljellään elatusalustoille.
* Viljelyssä on käytettävä vähintään kahta elatusaineagaria, joissa molemmissa on bakteerikasvua estävää antibioottia ja toisessa vielä sykloheksimidiä, joka estää kontaminanttisienten kasvua päästäen hitaammin kasvavat dermatofyytit esille 4, 5, 6, 7, 8.
* Näytteitä kasvatetaan elatusalustoilla vähintään neljä viikkoa.
o Jos natiivitutkimuksessa on löydetty sienirihmaa mutta elatusainemaljoilla ei ole havaittavissa sienikasvua neljän viikon kuluttua, viljelyä jatketaan vielä kaksi viikkoa.
o Viljelyä jatketaan kuuden viikon ajan myös ongelmatapauksissa, esimerkiksi epäiltäessä hidaskasvuisen dermatofyytin kuten T. verrucosumin aiheuttamaa infektiota.
* Elatusalustalla kasvava sienikasvusto on aina tunnistettava mikroskoopilla.
* Vaikka sykloheksimidiä sisältävä DTM-kasvualusta on vahvasti selektiivinen dermatofyyttien suhteen, elatusaineen avulla havaittu kasvu ja värireaktio eivät yksin riitä dermatofyytin nimeämiseen, koska myös monet saprofyyttiset sienet (kontaminanttihomeet) sietävät sykloheksimidiä ja voivat kasvaa tällä elatusalustalla vaaleina kasvustoina ja tuottaa aineenvaihduntatuotteita, jotka muuttavat elatusaineessa olevan pH-indikaattorin värin.
o DTM-kasvualustalla kasvavista sienistä tulee aina tehdä jatkoviljelyt toisella elatusalustalla, koska sykloheksimidi voi vaikuttaa myös dermatofyyttien mikroskooppiseen ja makroskooppiseen morfologiaan.
o DTM-alustassa oleva fenolipunaindikaattori muuttuu helposti punaiseksi jo yksittäisessä bakteerikontaminaatiossa.
o Sienipesäkkeen värejä ei voida tunnistaa DTM-kasvualustalta. Dermatofyyttisienilajin tunnistus vaatii aina lajispesifisten mikroskooppisten rakenteiden tunnistuksen referenssielatusaineella kasvavasta pesäkkeestä ja sen lisäksi myös makroskooppisen pesäkemorfologian – siis pesäkkeen ja sen taustan värin – tunnistuksen.
* Dermatofyytit on aina tunnistettava lajitasolle. Trichophyton- ja Microsporum-sukuihin kuuluu myös maaperässä esiintyviä lajeja, jotka eivät aiheuta ihmiselle infektioita mutta voivat keratinofiilisinä sieninä kolonisoida vaurioitunutta kynttä. Tarkka lajinmääritys on tärkeää myös tartuntalähteen jäljittämisessä ja epidemiologisten riskien arvioinnissa.
* Iho- ja kynsinäytteiden runsaat hiivakasvustot on aina tunnistettava lajitasolle. Candida albicans on yleisin löydös.
o Muut hiivat ovat iho- ja kynsisairauksissa harvoin primaarisia patogeeneja.
o Hiivadiagnostiikassa poikkeuksen muodostavat tehohoito- ja immunopuutteiset potilaat. Näiden potilaiden hiivalöydökset tunnistetaan lajitasolle.
* Malassezia-hiivojen pityriasis versicoloria aiheuttava rihmamuoto tunnistetaan natiivinäytteestä.
* Iho-, hius- ja kynsinäytteistä kasvavat homeet ovat yleensä merkityksettömiä löydöksiä, mutta
o ne on osattava erottaa dermatofyyteistä sekä iho- ja kynsinäytteissä esiintyvistä saprofyyttisistä sienistä, jotka joskus voivat esiintyä opportunistisina patogeeneinä.
o Ennen kuin homelöydöstä voidaan epäillä infektion aiheuttajaksi, sen on pitänyt löytyä toistuvasti hyvin puhdistetusta näytteenottokohdasta sekä natiivitutkimuksessa että sieniviljelyssä ja natiivinäytteestä löydettyjen sienirakenteiden on vastattava viljelyssä kasvaneen sienen rakenteita.

Laboratoriovastaus

* Natiivitutkimusten vastaukset annetaan heti niiden valmistuttua.
* Jos näytteestä kasvaa yksiselitteistä sieni-infektioiden aiheuttajaa eli dermatofyyttiä, vastaus annetaan heti lajinimen varmistuttua.
* Viljelyvastaus annetaan viimeistään neljän viikon kuluttua. Vastausta täydennetään tarvittaessa myöhemmin lisävastauksella.
* Laboratoriovastauksessa pitäisi kommentoida natiivi- ja sieniviljelylöydösten vastaavuutta, löydöksen todennäköistä merkitystä taudinaiheuttajana ja tarkistusnäytteiden tarpeellisuutta 4.

Löydöksen kliininen merkitys

* Hoitavan lääkärin ja laboratoriotutkimuksesta vastaavan mikrobiologin on aina pyrittävä arvioimaan, onko todetulla sienikasvustolla – erityisesti hiiva- tai homelöydöksellä – merkitystä iho- tai kynsimuutosten aiheuttajina.
o Positiivinen rihmasienilöydös natiivitutkimuksessa tukee kliinistä sieni-infektiodiagnoosia, mutta vasta dermatofyytin löytyminen viljelyllä varmistaa diagnoosin. Kliinikko päättää aina tapauskohtaisesti, onko potilaan kannalta tärkeämpää odottaa diagnoosin varmistavaa viljelytulosta (mahdollisesti jopa tarkistusviljelyn tulosta) tai aloittaa lääkitys ilman sitä nojautuen vain suuntaa-antaviin tuloksiin eli kliiniseen kuvaan ja natiivilöydökseen.
o Natiivipositiivinen viljelynegatiivinen sienilöydös voi johtua edeltävästä sienilääkityksestä tai näytettä kolonisoivista saprofyyteistä, jotka estävät todellisen patogeenin kasvua näytteessä. Myös huonosti otettu näyte voi johtaa viljelyn epäonnistumiseen 5.
o Hiivasienet eivät yleensä aiheuta terveen ihon tai kynnen infektioita, eli infektio voi syntyä vasta, kun vastustuskyky on paikallisesti tai yleisesti heikentynyt.
o Jos hiiva kasvaa viljelyssä runsaana ja ainoana sienilöydöksenä ja näytteen natiivitutkimuksessa nähdään vain hiivaa, löydös viittaa todelliseen hiivainfektioon. Samalla on todettava hiivainfektioon sopiva kliininen muutos.
o Savipuolen diagnostiikassa ei viljelynäytteestä ole hyötyä, koska Malassezia-lajeja saadaan kasvatetuksi lähes jokaisen ihmisen oireettomaltakin iholta. Niinpä Malassezia-lajien aiheuttamaa follikuliittia epäiltäessä on erikoiselatusaineella suoritettavaa viljelyä parempi tutkimus stanssibiopsia, joka osoittaa hiivasoluja syvällä follikkelissa.
o Iho-, hius- ja kynsinäytteistä kasvavat homeet ovat yleensä merkityksettömiä löydöksiä. Homelöydös viittaa useimmiten näytealueen huonoon esipuhdistukseen. Poikkeuksena ovat trooppisilla alueilla tavattava, mutta Suomessa hyvin harvinainen Scytalidium dimidiatum, joka aiheuttaa ihon ja kynsien sieni-infektioita 6 sekä Hortaea werneckii. Viimeksi mainitun aiheuttama kämmenissä ja harvemmin jalkapohjissa tummanruskeana tai mustana läiskänä esiintyvä tinea nigra on myös Suomessa harvinainen.
o Muut iho- ja kynsinäytteistä toisinaan kasvavat homeet, kuten Acremonium-, Aspergillus- ja Fusarium-lajit ja Scopulariopsis brevicaulis, ovat saprofyyttejä, jotka eivät yleensä infektoi tervettä ihoa tai kynttä B. Kynsissä trauma voi kuitenkin altistaa kynnen homeinfektiolle 224, 225. Homeita tavataan usein esimerkiksi vanhusten iän myötä dystrofisiksi muuttuneissa kynsissä. Ihoinfektioita homesienet aiheuttavat vain heikentyneen immuunivasteen omaaville, ja silloinkin iho on vaurioitunut aiemmin 7. Homeet kontaminoivat usein vaurioitunutta ihoa. Esimerkiksi Aspergillus niger saattaa löytyä korvakäytävän seborrooisesta ekseemasta tai psoriaasista. Se ei vaadi lääkitystä vaan häviää perusihottuman hoidolla.
o Kynnessä dermatofyytin lisäksi todettu hiiva- tai homesieni ei huononna kynsi-infektion hoitotulosta, vaikka hoito kohdistettaisiin vain dermatofyyttiin C.

Sienidiagnostiikan kliininen merkitys

* Iho- ja kynsimuutosten etiologian selvittäminen on aiheellista, koska monet ihon ja kynsien sairaudet muistuttavat sienitauteja.
* Viime vuosina käyttöön on tullut uusia tehokkaita sienilääkkeitä. Hoitoajat hiuspohjan, kämmenien ja jalkapohjien infektioissa ovat useita viikkoja ja kynsi-infektioissa useita kuukausia. Sieninäytteet on otettava ennen hoidon aloittamista, sillä hoito sienilääkkeillä estää mykologisen diagnostiikan kuukausiksi.
* Etenkin sisäiset sienilääkkeet ovat kalliita, ja niillä on myös haittavaikutuksia. Hoidon on perustuttava varmaan diagnoosiin.

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Ihotautilääkäriyhdistys ry:n ja Kliiniset Mikrobiologit ry:n asettama työryhmä

Puheenjohtaja:

Raimo Suhonen, professori, iho- ja sukupuolitautien erikoislääkäri; SPR Lääkäriasema, Mikkeli

Jäsenet:

Hannele Heikkilä, LT, iho- ja sukupuolitautien erikoislääkäri; HYKS:n Iho- ja allergiasairaala

Pekka Kirstilä, LL, yleislääketieteen erikoislääkäri; Turun terveyskeskus

Markku Koskela, dosentti, kliinisen mikrobiologian ylilääkäri; OYS:n mikrobiologian laboratorio

Pirkko Koukila-Kähkölä, FK, mykologi; HUSLAB, mykologian yksikkö

Elina Heikkilä, LT, ihotautien ja allergologian erikoislääkäri; TYKS:n ihotautiklinikka ja Suomalainen lääkäriseura Duodecim (Käypä hoito -toimittaja)
Sidonnaisuudet

Elina Heikkilä: Ei sidonnaisuuksia.

Hannele Heikkilä: Osallistunut ulkomaisiin kongresseihin työnantajan lähettämänä ja lääkeyritysten kustantamana (Leo Pharma, Schering-Plough). Antanut pyynnöstä asiantuntijalausunnon lääkeyritykselle (Schering-Plough).

Pekka Kirstilä: Ei sidonnaisuuksia.

Markku Koskela: Ei sidonnaisuuksia.

Pirkko Koukila-Kähkölä: Ei sidonnaisuuksia.

Raimo Suhonen: Ei sidonnaisuuksia.
Vastuun rajaus

Käypä hoito -suositukset ovat parhaiden asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta ja hoidosta hoitopäätöksiä tehtäessä.
Kirjallisuutta

1. Suhonen R, Dawber RPR, Ellis D. Fungal infections of the skin, hair and nails. Martin Dunitz Ltd, London. 1999
2. Siitonen A, Nissinen A, Leinikki P. Mikrobiologian laboratorioiden valvonta tehostui. Suom Lääkäril 1996;5:1334-7
3. Siitonen A, Leinikki P. KTL linjasi mikrobiologian laboratorioiden toimiluvat. Kansanterveys, Kansanterveyslaitoksen tiedotuslehti 1996;3:3-4
4. Gentles JC. Laboratory investigation of dermatophyte infections of nails. Sabouraudia 1971;9:149-52
5. English MP, Atkinson R. An improved method for the isolation of fungi in onychomycosis. Br J Dermatol 1973;88:237-41
6. Evans EGV. Nail dermatophytosis: the nature and scale of the problem. J Dermatol Treat 1990;1(Suppl 2):47-8
7. Evans EGV, Richardson MD. Medical mycology: A practical approach. IRL Press, Oxford University Press, Oxford 1989
8. Hazen KC. Mycology and aerobic actinomycetes. Kirjassa Isenberg HD (toim.) Essential procedures for clinical microbiology, American Society for Microbiology. Washington D.C. 1998:255-83.
9. Editorial. Prevalence, morbidity, and cost of dermatological diseases. J Invest Dermatol 1979;73:395-401
10. Götz H, Hantschke D. A glance at the epidemiology of dermatomycoses in the coal mining industry. Hautarzt 1965;16:543-8
11. Suhonen R, Lehmuskallio E, Pylkkänen J, Kiistala U. Palvelukseen astuneiden varusmiesten jalka- ja nivussilsa. Ann Med Milit Fenn 1982;57:192-7
12. Elewski BE, Charif MA. Prevalence of onychomycosis in patients attending a dermatology clinic in Northeastern Ohio for other conditions. Arch Dermatol 1997;133:1172-3
13. Gupta AK, Jain HC, Lynde CW, Watteel GN, Summerbell RC. Prevalence and epidemiology of unsuspected onychomycosis in patients visiting dermatologists' offices in Ontario, Canada – a multicenter survey of 2001 patients. Int J Dermatol 1997;36:783-7
14. Ghannoum MA, Hajjeh RA, Scher R ym. A large-scale north american study of fungal isolates from nails: the frequency of onychomycosis, fungal distribution, and antifungal susceptibility patterns. J Am Acad Dermatol 2000;43:641-8
15. Heikkilä H, Stubb S. The prevalence of onychomycosis in Finland. Br J Dermatol 1995;133:699-703
16. Hay RJ, Clayton YM, De Silva N, Midgley G, Rossor E. Tinea capitis in south-east London – a new pattern of infection with public health implications. Br J Dermatol 1996;135:955-8
17. Cuétara MS, Del Palacio A, Pereiro M, Noriega AR. Prevalence of undetected tinea capitis in a prospective school survey in Madrid: emergence of new causative fungi. Br J Dermatol 1998;138:658-60
18. Heikkilä H, Stubb S. Pälvisilsaa maahanmuuttajilla. Duodecim 1998;114:1472-5
19. Lehenkari E, Silvennoinen-Kassinen S. Dermatophytes in northern Finland in 1982–90. Mycoses 1995;38:411-4
20. Zaias N, Rebell G. Chronic dermatophytosis caused by Trichophyton rubrum. J Am Acad Dermatol 1996;35:S17-S20
21. Clayton YM. Clinical and mycological diagnostic aspects of onychomycoses and dermatomycoses. Clin Exp Dermatol 1992;17(Suppl 1):37-40
22. Zaug M, Bergstraesser M. Amorolfine in the treatment of onychomycoses and dermatomycoses (an overview). Clin Exp Dermatol 1992;17(Suppl 1):61-70
23. Willemsen M, de Doncker P, Willems J ym. Posttreatment itraconazole levels in the nail. New implications for treatment in onychomycosis. J Am Acad Dermatol 1992;26:731-5
24. Schatz F, Bräutigam M, Dobrowolski E ym. Nail incorporation kinetics of terbinafine in onychomychosis patients. Clin Exp Dermatol 1995;20:377-83
25. Faergemann J, Laufen H. Levels of fluconazole in normal and diseased nails during and after treatment of onychomychoses in toe-nails with fluconazole 150 mg once weekly. Acta Derm Venerol 1996;76:219-21
26. Hull PR, Gupta AK, Summerbell RC. Onychomycosis: an evaluation of three sampling methods. J Am Acad Dermatol 1998;39:1015-7
27. Heikkilä H. Isolation of fungi from onychomycosis-suspected nails by two methods: clipping and drilling. Mycoses 1996;39:479-82
28. Blecher P, Korting HC. A new combined diagnostic approach to clinically and microscopically suspected onychomycosis unproven by culture. Mycoses 1993;36:321-4
29. Summerbell RC, Kane J, Krajden S. Onychomycosis, tinea pedis, and tinea manum caused by non-dermatophytic filamentous fungi. Mycoses 1989;32:609-19
30. Kemna ME, Elewski BE. A U.S. epidemiologic survey of superficial fungal diseases. J Am Acad Dermatol 1996;35:539-42
31. Ellis DH, Watson AB, Marley JE, Williams TG. Non-dermatophytes in onychomycosis of the toenails. Br J Dermatol 1997;136:490-3
32. Elewski BE. Large-scale epidemiological study of the causal agents of onychomycosis:mycological findings from Multicenter Onychomycosis Study of Terbinafine. Arch Dermatol 1977;133:1317-8
33. Richardson MD. Effect of Lamisil and azole antifungals in experimental nail infection. Dermatology 1997;194(Suppl 1):27-31
34. Dompmartin D, Dompmartin A, Deluol AM, Grosshans E, Coulaud JP. Onychomycosis and AIDS. Clinical and laboratory findings in 62 patients. Int J Dermatol 1990;29:337-9
35. Hay RJ, Baran R, Moore MK, Wilkinson JD. Candida onychomycosis – an evaluation of the role of Candida species in nail disease. Br J Dermatol 1988;118:47-58
36. Daniel CR 3rd, Daniel MP, Daniel CM, Sullivan S, Ellis G. Chronic paronychia and onycholysis: a thirteen year experience. Cutis 1996;58:397-401
37. Hay RJ, Moore MK. Clinical features of superficial fungal infections caused by Hendersonula toruloidea and Scytalidium hyalinum. Br J Dermatol 1984;110:677-83
38. Mayser P, Hensel J, Thoma W ym. Prevalence of fungal foot infections in patients with diabetes mellitus type 1 - underestimation of moccasin-type tinea. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2004;112:264-8
39. Romano C, Massai L, Asta F, Signorini AM. Prevalence of dermatophytic skin and nail infections in diabetic patients. Mycoses 2001;44:83-6
40. Gupta AK, Jain HC, Lynde CW, MacDonald P, Cooper EA, Summerbell RC. Prevalence and epidemiology of onychomycosis in patients visiting physician´s offices: a multicenter Canadian survey of 15 000 patients. J Am Acad Dermatol 2000;43:244-8
41. De Doncker P, Decroix J, Pierard GE ym. Antifungal pulse therapy for onychomycosis. A pharmacokinetic and pharmacodynamic investigation of monthly cycles of 1-week pulse therapy with itraconazole. Arch Dermatol 1996;132:34-41
42. Murray PR, Baron EJ, Jorgensen JH, Pfaller MA, Yolken RH (toim.) Manual of Clinical Microbiology. 8th edition, volume 2, 2003. ASM Press, Washington D.C.

Artikkelin tunnus: hoi13050 (013.050)
© 2006 Suomalainen Lääkäriseura Duodecim

Candida-oesohagiitti Hiivasienen aiheuttama ruokatorven tulehdus. Ihmisellä on hiivasientä ainakin pieniä määriä suussa. Jos vastustuskyky heikkenee esim kortisonihoidon, solusalpaajahoidon tai vaikean taudin takia, hiiväsieni saattaa levitä ruokatorveen, ja aiheuttaa ruokatorven tulehduksen. Lievänä tämä tauti voi olla oireeton, vaikeana se aiheuttaa nielemisvaikeutta ja -kipua. Diagnoosia saadaan helposti ruokatorven endoskooppisella tähstyksellä. Tautia hoidetaan sienilääkkeillä, mutta jos syytä ei saada poistettua, tauti herkästi uusiutuu.


http://www.gastrolab.net/dictfc.htm

Yksinkertaisia ohjeita kokeiltavaksesi:

-maitohappobakteereja aamulla tyhjään vatsaan
(DDS tai Probiootti plus ,hyviä molemmat)

- Molkosania loraus lasilliseen vettä ruokailun jälkeen

- säännöllinen ruokailu

- vältä nopeita hiilihydraatteja
(valk.sokeri,valk.jauhot,pastat)

- vältä maitotuotteita,mutta hapatetut käy
(siis piimä,jogurtti,rahka hyviä)

- kypsennetyt juurekset ja vihannekset hyviä

Tässä lyhyt ja helppo lista,mistä aloittaa.
Kokemuksesi kertoo sitten miten edistyt suolistosi kanssa.

Suomessa ns. terveydenhoidossa, jota on käytännössä enää yksityistettyä, vaikka vielä puhutaan kunnallisesta, eihän sitä ole, pidetään sieni-epidemiaa elossa, koska se on iso bisnes, eli rahastuksen takia, sitä ei halutakaan poistaa ihmisistä, jos haluttaisiin, ei temputettaisi ihmisiä "näytteidenotolla", kun esim. kynsisieni-näytteen ottamiseksi, pitäisi lopettaa sienivoiteen käyttö moneksi viikoksi, eihän esim. autoimmuunisairauksien kanssa pysty, kun sieni hyökkää silloin kaikkialle elimistöön ja se on jo hengenvaarallinen tila - ei auta lääkäreille sanoa, eivät suostu antamaan sisäisesti tablettina otettavia hiivalääkkeitä.

Itse joutuu voiteilla hoitamaan ja muilla kotikonsteilla. Sellaista on lääkebisnes.