Oulun Yliopisto /OYS
Sisätautien klinikka
23.3.2000
Shirley Johnson
KEUHKOJEN AMMATTITAUDIT
Ammattitautikäsite ja lainsäädäntö
Ammattitaudeilla tarkoitetaan sairauksia, joiden päasiallinen aiheuttaja on jokin työhön liittyvä fysikaalinen, kemiallinen tai biologinen tekijä. Ammattitauti on Suomen lainsäädännön mukaan korvattava, kun se syntyy työ- tai virkasuhteen takia tai maatalousyrittäjänä tehdyssä työssä.
Ammattitaudin määritys perustuu kaksiportaiseen syysuhteeseen. Ensiksi tieteellisten tutkimusten perusteella on oltava selvää, että kyseinen tekijä voi aiheuttaa taudin. Toiseksi on osoitettava että henkilön sairaus johtuu kyseisestä altisteesta.
Tapaturmavakuutuslain mukaan vakuutusyhtiö korvaa tutkimuksista aiheutuneet tarpeelliset kulut perustelluissa ammattitautiepäilyissä, vaikka sairaus ei osoittaudukaan ammattitaudiksi. Ammattitaudin korvausmuotoja ovat mm. sairauskulujen korvaus, päiväraha, tapaturmaeläke, haittaraha ja kuntoutusetuudet.
Ammattitaudin takia laadittavia lausuntoja ovat ammattitautilausunto (E-lausunto) vakuutusyhtiölle ja ilmoitus uudesta ammattitaudista työsuojelun piiriviranomaisille.
Keuhkojen ammattitaudit
Keuhkoissa ilmenevät ammattitaudit luokitellaan seuraavasti: keuhkoputkistossa ilmenevat ammattitaudit (esim. ammattiastma), keuhkorakkuloissa ilmenevät ammattitaudit (esim. allerginen alveoliitti, orgaanisten pölyjen aiheuttama toksinen oireyhtymä [ODTS]), keuhkoparenkyymissä ja keuhkopussissa ilmenevät ammattitaudit (asbestin aiheuttamat ammattitaudit, fibrosoivat pölykeuhkosairaudet, ei-fibrosoivat pölykeuhkosairaudet) ja tulehdukselliset taudit (tbc).Tässä esityksessä käsitellään ammattiastmaa, allergista alveoliittia ja ODTS:aa.
Ammattiastma
Ammattiastmalla tarkoitetaan astmaa, joka on syntynyt herkistymisestä työympäristössä esiintyville biologisille tai kemiallisille altisteille.
Ammattiastma oli koko 1980-luvun ja 1990-luvun ensimmäisen puoliskon ajan työperäisten sairauksien rekisterissä nopeimmin yleistyvä ammattitauti. Ammattiastman yleistymiseen vaikuttivat lainsäädännön ja korvauskäytännön muutokset. Maatalousyrittäjät tulivat ammattitautilainsäädännön piiriin vuonna 1982, mikä näkyi sekä eläinepiteelien että jauhojen aiheuttamien astmatapausten määrän kasvuna. Vuosittan työperäisten sairauksien rekisteriin ilmoitetaan n. 400 uutta ammattiastmatapausta.
Ramazzini mainitsi jo 1700-luvun alussa jauhopölyn aiheuttavan astmaattisia oireita mylläreille ja leipureille. Ensimmäinen raportti kemikaalien aiheuttamasta ammattiastmasta on vuodelta 1936, jolloin kemistillä oli todettu ftaalihappoanhydridin aiheuttama ammattiastma. Ammattiastman aiheuttajia tunnetaan tällä hetkellä yli 250.
Vuodesta 1988 lähtien eläinpöly on ollut tavallisin ammattiastman syy Suomessa. Tapaukset johtuvat suurimmaksi osaksi lehmäallergiasta (lehmänepiteeli, maatalousyrittäjät). Viljapölyt ovat edelleen toiseksi suurin aiheuttajaryhmä. Jauho- ja vilja-astmojen syynä on yhä useimmiten herkistyminen varastopunkeille tai leivänparanteina käytetyille entsyymeille.
Laboratorioeläinten käsittelijöistä n. 20-30% saa jonkinlaisia yliherkkyysoireita ja 5-10% sairastuu ammattiastmaan. Pääasialliset allergeenit ovat rottien, hiirien, marsujen, kanien ja hamsterien virtsan valkuaiset.
Tietyt ns. kovat puulajit ovat yleisiä herkistäjiä. Eniten tutkittu on jättituija (Thuja plicata), joka kanadalaisen tutkimuksen mukaan saattaa aiheuttaa ammattiastman 4%:lle sahatyöntekijöistä. Muita tunnettuja herkistäjiä ovat libanonin setri (Cedrus liban) ja abatsimänty (Triplochyton scleroxylon), josta valmistetaan saunan lauteita.
Viime vuosina on kiinnitetty huomiota kosteusmikrobien aiheuttamiin hengitystieoireisiin, ja niiden aiheuttamia astmatapauksia on ilmoitettu Suomessa toistakymmentä vuodessa.
Entsyymit aiheuttivat saippuateollisuudessa astmaa jo 60-luvulla. Herkistymisvaara on ilmeinen sellaisten prosessien yhteydessä, joissa entsyymeja käytetään pölyävässä muodossa. Tämäntyyppisiä ympäristöjä ovat entsyymitutkimuslaboratoriot ja -tuotantolaitokset, pesuainetehtaat, leipomot ja rehutehtaat. Tyypillisiä entsyymien käyttöaloja ovat myös elintarviketeollisuus (esim. juuston ja oluen valmistus) ja tärkkelysteollisuus. Lääketeollisuudessa käytetään entsyymejä esim. diagnostisten valmisteiden tuotannossa.
Uusiin ammattiastman aiheuttajiin mm. terveydenhuollon työntekijöillä kuuluvat luonnonkumi, josta valmistetaan suojakäsineitä, sekä akrylaatit, jotka ovat varsinkin hammashoitohenkilöstön lisääntyvä herkistymisriski
Ruostumattoman teräksen puikkohitsaajilla ilmenee vuosittain joitakin hitsaushuurun aiheuttamia ammattiastmatapauksia. Aiheuttajana pidetään ruostumattoman teräksen suurta kromi- tai nikkelipitoisuutta.
Isosyanaatit ovat olleet ammattiastman tärkeimpiä syitä 1970-luvulta lähtien. Tolueeni-di-isosyanaattia (TDI) käytetään mm. polyuretaanin valmistuksessa, maaleissa ja liimoissa, pinnoitteissa ja kuparilankojen eristyskerroksessa. Difenyylimetaani-di-isosyanaatti (MDI) on lähes korvannut sen. Heksametyleeni-di-isosyanaattia (HDI) käytetään mm. autojen ruiskumaalauksessa. Isosyanaateille on yhteistä että erittäin pienet pitoisuudet herkistävät. Niiden aiheuttama astmareaktio on usein hidas ilmeten illalla tai yöllä, jolloin reaktiota ei aina osata yhdistää työhön.
Orgaaniset happoanhydridit herkistävät voimakkaasti. Ftaalihappoanhydridiä käytetään alkydihartsien, muovien hartsikovettajien ja polyesterin valmistuksessa.
Tetraklooriftaalianhydridiä (TCPA) käytetään mm. epoksihartsien kovettajana sekä värien ja muovien valmistuksessa. Epoksihartsien kovettajana käytetään myös heksahydroftaalihappoanhydridiä (HHPA) ja metyyliheksahydroftaalihappoanhydridiä (MTHPA).
Formaldehydi voi aiheuttaa ammattiastman. Formaldehydiastmaa on ilmaantunut lastulevy- ja vaneriteollisuudessa, tekstiilien käsittelyssä kuten silityksessä, sekä maalaus- ja lakkaustöissä.
Ammattiastman oireisiin kuuluvat työpäiviin liittyvä yskä, limaneritys ja hengenahdistus. Jos altiste aiheuttaa välittömän astmareaktion, on syy-yhteys helppo havaita. Viivästyneessä astmareaktiossa oireet saattavat tulla vasta työtuntien jälkeen illalla tai vasta seuraavana yönä. Aluksi oireita ei esiinny viikonloppuisin tai vapaapäivinä, mutta taudin kroonistuessa oireet jatkuvat myös lyhyiden vapaajaksojen yli, ja helpottuvat pidempien lomien aikana. Allerginen nuha tai silmän sidekalvotulehdus edeltävät usein keuhko-oireita.
Ammattiastman taudinmääritys perustuu astman osoittamiseen, työhön liittyviin astmaan sopiviin oireisiin ja työssä tapahtuneeseen altistumiseen herkistävälle aineelle. Lisäksi pitää voida osoittaa syy-yhteys altisteen ja taudin välillä.
Usein työntekijä osaa epäillä itse, mikä aine tai työ aiheuttaa astmaoireita. Muussa tapauksessa altiste pyritään selvittämään yhteistyössä työterveyshuollon ja työterveyslaitoksen kanssa. Työpaikkaselvitykset ja käyttöturvallisuustiedotteet antavat tietoa työhön liittyvistä herkistävistä aineista.
Spesifin allergian osoittamiseksi voidaan käyttää ihopistokokeita tai spesifin IgE:n määritystä (RAST), jos työhön liittyvä altiste aiheuttaa IgE-välitteistä allergiaa. Testin negatiivinen tulos ei sulje pois herkistymistä varsinkaan kemikaalien yhteydessä. Ihopistokokeita voidaan tehdä kaupallisilla uutteilla, joita on saatavilla tavallisimmille ammattiastman aiheuttajille kuten useille eläinepiteeleille, jauhoille ja varastopunkeille. Ihopistokokeet muilla työpaikan pölyillä tai kemikaaleilla edellyttävät asiaan perehtynyttä ihotutkimusyksikköä ja yhteistyötä kemisti-immunologin kanssa.
Työpaikka PEF (peak expiratory flow)-seuranta on ensisijainen tutkimus ammattiastmaa epäiltäessä. PEF-mittaukset tehdään parin tunnin välein potilaan valveilla ollessa samaan aikaan sekä työ- että vapaapäivinä ja öisin, jos potilas herää oireisiin. Potilas merkitsee kaikki arvot lomakkeeseen, samoinkuin työn eri vaiheet ja käytetyt aineet, sekä oireet. Seuranta-aika on 2-3 viikkoa, mukana tulee olla pari viikonloppua tai vapaata jaksoa. Seurannasta katsotaan, laskeeko potilaan PEF-taso viikon aikana tai paraneeko se vikonlopun aikana. Vapaapäiviä selvästi suurempi PEF-vaihtelu työpäivinä viittaa ammattiastmaan. Jos luotettavasti ja oikeissa työolosuhteissa tehty PEF-työpaikkaseuranta on negatiivinen, eikä oireanamneesi sovi ammattiastmaan, altistustesteistä ja jatkotutkimuksista voidaan luopua. Jos anamneesi sopii ammattiastmaan, jatkotutkimukset on syytä tehdä, vaikka PEF-työpaikkaseuranta on negatiivinen
Altistuskokeita pidetään parhaimpana tapana osoittaa taudin ja altisteen välinen syy-yhteys. Niitä tulisi tehdä vain laitoksissa, joissa on keuhkosairauksiin erikoistunut ja altistuskokeisiin perehtynyt henkilökunta, ja joissa on mahdollisuus seurata keuhkoreaktiota 24 h:n ajan. Spesifinen keuhkoputkialtistuskoe voidaan tehdä kaupallisilla allergeeniuutteilla (ALK-laboratorion vesiuutteet: lehmän tai sian epiteeli, varastopölypunkit, homeet), joita annostellaan laimennossarjana dosimetrillä tai työnjäljittelytestinä (jauhojen tai puupölyn pölyttely, liimaus maalaus, hiusten vaalennus tai permanenttaus). Ennen altistusta tutkittavan astman tulee olla hyvässä tasapainossa. Tämä varmistetaan sairaalassa 1. vrk:n aikana tehtävällä PEF-seurannalla. Inhaloitavat steroidit tauotetaan 3 vrk:ta ennen altistusta. Spesifisen altistuksen lisäksi tehdään aina kontrollialtistus eri päivinä. Altistusten aikana ja niiden jälkeen seurataan vointia ja keuhkofunktioita ja kuunnellaan keuhkoja. Jos uloshengityksen sekuntikapasiteetti (FEV1) ja PEF laskevat altistuksen jälkeen vähintään 15% ja kontrollialtistuksessa keuhkofunktiot pysyvät tasaisina tulos puhuu ammattiastman puolesta.
Negatiivinen tulos ei kuitenkaan aina poissulje ammattiastmaa, sillä altistuskoe on saatettu tehdä väärällä aineella, altistusaika on saattanut olla liian lyhyt tai aineen pitoisuus liian pieni.
Altistuskokeiden yhteydessä tutkittava on sairaalassa vähintään 4 vrk:n ajan.
Altistuskokeet kemikaaleilla ja uusilla taudinaiheuttajilla keskitetty Työterveyslaitoksella.
Ammattiastman hoito noudattaa astman yleisiä hoitoperiaatteita. Tärkein hoito on herkistävälle aineelle altistumisen välttäminen. Taudinmäärityksen jälkeen määritellään työrajoitukset, joiden perusteella potilas neuvottelee työterveyshuollon kanssa sijoittumisesta uuteen työkohteeseen. Lyhyehköissä altistumisissa astmaatikko voi suojautua asiamukaisella hengityssuojaimella. Karjanhoitotyössä on saatu hyviä kokemuksia moottoroiduista hengityssuojaimista. Ellei suora työhön sijoittuminen onnistu, on harkittava uudelleenkoulutusta. Ammattiastmapotilas kuuluu työterveyshuollon seurantaan.
Seurantatutkimukset ovat osoittaneet että vain osa ammattiastmaan sairastuneista paranee täysin altistumisen loputtua. Altistumisen jatkuessa ennallaan oireet vaikeutuvat aina ja astma saattaa jäädä pysyväksi. Varhainen diagnoosi edistää hyvää ennustetta
Allerginen alveoliitti (homepölykeuhko, farmer’s lung, hypersensitivity pneumonitis)
Allerginen alveoliitti on keuhkokudoksen allerginen sairaus, johon liittyy yleisoireita ja joskus oireita keuhkojen ulkopuolisissa elimissä. Vanhin kirjallisuudessa kuvattu allerginen alveoliitti on viljelijöiden homepölykeuhko (1930-luvulla).
Allergista alveoliittia aiheuttavat erilaiset biologiset hienojakoiset pölyt, jotka pääsevät keuhkorakkuloihin asti (hiukkaskoko alle 5m m, optimi alle 0,5m m). Yleisimmin tautia aiheuttavat homesienten ja aktinomyseettien itiöt tai muut elimistölle vieraat proteiinipölyt. Sairastumiseen vaaditaan yleensä voimakas, usein toistuva tai jatkuva altistuminen biologisille pölyille, joten alveoliitit ovat usein työperäisiä sairauksia. Maailmanlaajuisesti tavallisimmat allergiset alveoliitit ovat viljelijöiden homepölykeuhko, farmer’s lung ja papukaijoja lemmikkeinä pitävien ihmisten linnunpölykeuhko, bird breeder’s/fancier’s lung. Suomessa viljelijöiden homepölykeuhko on yleisin. Vuosittain n. 100 tapausta ilmoitetaan työperäisten sairauksien rekisteriin.
Alveoliitin tyypillisimmät oireet ovat yskä, hengenahdistus ja kuumeilu ns. flunssamainen olo. Oireet ilmaantuvat allergeenille herkistyneille usein äkillisinä kohtauksina 4-8 tunnin kuluttua allergeenialtistuksesta. Usein oireet kuitenkin kehittyvät ilman äkillisiä kohtauksia siten, että sairastunut kärsii kuivasta yskästä ja mahdollisesta iltalämpöilystä ja huomaa fyysisen suorituskykynsä laskeneen.
Taudin äkillisessä vaiheessa keuhkoista kuullaan ritinöitä tai pienirakkulaisia rahinoita. Keuhkojen röntgen kuvassa nähdään tuolloin miliaarisia pienitäpläisiä infiltraatteja, joita on kaikkialla keuhkoissa painottuen alalohkoihin. Keuhkojen alaosissa voi olla maitolasimaisia samentumia ja Kerleyn c-viivoja alveolaarisen eksudaation merkkinä. Vähäiset parenkyymimuutokset ovat selvimmin kuvannettavissa HRCT:lla.
Kroonisissa tapauksissa nähdään fibroosia, joka painottuu keuhkojen ylälohkoihin.
Lasko ja CRP ovat koholla akuutissa vaiheessa, lisäksi veressä todetaan leukosytoosia. Useimmissa tapauksissa seerumissa todetaan antigeenispesifisiä IgG-vasta-aineita tautia aiheuttaneille altisteille. Antigeenispesifiset IgG- vasta-aineet ovat merkkinä altistumisesta ja täydentävät anamneesia. Yksistään niiden osoittamiseen ei diagnoosia voida perustaa.
Kliinis-fysiologisista löydöksistä diagnoosin kannalta keskeisimmät ovat alentunut valtimoveren happiosapaine ja huonontunut keuhkojen diffuusiokapasiteetti. Lisäksi todetaan ventilaatio-perfuusiosuhteen häiriö.Spirometriassa todetaan restriktiivinen ventilaatiohäiriö, kun keuhkojen venyvyys huononee.
EKG:ssä todetaan epäspesifisiä ST-T- muutoksia. Bronkoalveolaarisessa huuhtelunesteessä (BAL) kokonaissolumäärä ja lymfosyyttien määrä (yli 40% kokonaissolumäärästä) ovat lisääntyneet. Auttaja- ja estäjä-T-solujen suhde on yleensä pienentynyt l. estäjä-T-lymfosyyttejä on suhteellisesti enemmän
Akuutissa vaiheessa otetussa keuhkobiopsiassa nähdään keuhkorakkuloiden ja respiratoristen bronkiolien seinämässä soluinfiltraatiota, mikä koostuu aluksi liuskatumaisista leukosyyteistä, myöhemmin lymfosyyteistä ja monosyyteistä. Samoilla alueilla on myös epiteloidisolugranuloomia, Langhansin jättisoluja ja vierasesinejättisoluja, lisäksi verisuonissa havaitaan vaskuliittimuutoksia. Taudin kroonisessa vaiheessa granuloomat korvaantuvat fibroosilla ja interstitielli fibroosi hallitsee histologista kuvaa.
Allergisen alveoliitin diagnoosin tulee täyttää tietyt, kansainvälisesti hyväksytyt kriteerit. Niitä ovat kolme ns. pääkriteeriä l. 1. altistuminen orgaanisille pölyille on osoitettavissa, 2. potilaalla on alveoliittiin sopivat oireet ja 3. thx-kuvassa nähdään alveoliittiin sopivat löydökset. Lisäkriteerit ovat seuraavat: 1. potilaan keuhkoista kuullaan pienirakkulaisia rahinoita, 2. keuhkojen diffuusiokapasiteetti on pienentynyt, 3. valtimoveren happiosapaine tai -kyllästeisyys on pienentynyt tai on levossa normaali ja laskee alle normaalin rasituksessa, 4. spirometriassa todetaan restriktiivinen ventilaatiohäiriö, 5. keuhkobiopsiassa on alveoliittiin sopiva histologinen löydös, 6. altistuskokeessa on myönteinen tulos. Kaikkien pääkriteerien ja vähintään kahden sivukriteerin pitää täyttyä ja muiden samanlaisia oireita ja löydöksiä aiheuttavien sairauksien pitää olla poissuljettu ennen kuin diagnoosi on varma. Erotusdignostisina vaihtoehtoina tulevat kyseeseen mm. mykoplasmapneumonia, sarkoidoosi, viruspneumoniat ja miliaaritbc.
Ensisijainen hoito on allergeenialtistuksen lopettaminen. Mikäli uutta altistusta vältetään, häviävät pääasialliset oireet ja kliiniset löydökset muutaman viikon ja rtg-löydökset muutaman kuukauden kuluessa ilman lääkehoitoakin. Kliinis-fysiologisista toimintamittareista normaalistuu nopeimmin valtimoveren happiosapaine (0-3kk:ssa), sen jälkeen spirometria löydökset (yl.1-12kk:ssa) ja hitaimmin keuhkojen diffuusiokapasiteetti (kuukausissa).
Taudin akuutissa vaiheessa potilas kuuluu sairaalahoitoon. On tärkeää huolehtia riittävästä hapetuksesta turvaamista. Kun diagnostiset toimenpiteet on tehty, voidaan aloittaa per oraalinen kortikosteroidilääkitys oireiden helpottamiseksi. Kortikosteroidihoito nopeuttaa toipumista, mutta ei paranna pitkäaikaisennustetta.
Potilas on työkyvytön niin kauan kuin hänellä on oireita ja keuhkojen toiminta on epänormaalia. Käytännössä tämä aika on 3-6 kuukautta. Taudin uusiutumisen ehkäisemiseksi on allergeenialtistuksen välttäminen olennaista. Ensi sijaisesti saneerataan ympäristö tautia aiheuttaneesta biologisesta pölystä. Ellei tähän pystytä, on käytettävä pölyisessä työssä tehokastaP2-luokan suodattimella varustettua hengityssuojainta. Uudelleenkoulutusta on myös tarvittaessa harkittava.
Taudin uusiutuminen saattaa johtaa keuhkofibroosiin. Kuolleisuus on n. 1%. Myös normaalisti toipuneiden keuhkoissa on kotimaisessa 10-vuotisseurannassa todettu HRCT:llä 23%:lta emfyseemaa joko yksinään tai yhdessä keuhkofibroosin kanssa. Pelkästään emfyseemaa todettiin 15%:lta. Tauti aiheuttaa siten n. neljännekselle sairastuneista pysyviä keuhkovaurioita.
Orgaanisen pölyn aiheuttama toksinen oireyhtymä (organic dust toxic sdr, ODTS)
Äkilliseen voimakkaaseen kertaluonteiseen biologiseen pölyaltistukseen liittyy orgaanisten pölyjen aiheuttama toksinen oireyhtymä, ODTS. Se on käsitteenä verraten uusi. Oireyhtymä kuvattiin ensimmäistä kertaa viljasiilon aukaisuun liittyvänä oireiluna vuonna 1975, jolloin nimeksi ehdotettiin pulmonary mycotoxicosis. Useimmiten oireyhtymä liittyy viljan käsittelyyn ja siitä on aikaisemmin käytetty myös nimitystä grain fever. Nykyinen nimi otettiin käyttöön alan kansainvälisessä kokouksessa v. 1986. Oireyhtymää on kotimaisen kyselytutkimuksen mukaan 14%:lla viljelijöistä ja siitakesienimöiden työntekijöistä jopa 37%:lla. Maataloustyössä tyypillistä ODTS-oireilua aiheuttavia työtilanteita ovat vilja- ja heinävarastojen siivous, kotieläintyöt, puinti, viljan- tai heinänkuivurin siivous ja rehuviljan jauhatus. Vuonna 1998 työperäisten sairauksien rekisteriin ilmoitettiin 20 ODTS-tapausta.
Oireyhtymän aiheuttajiksi on epäilty homeista peräisin olevia mykotoksiineja tai bakteerien endotoksiineja. Taudin mekanismia ei tarkoin tunneta. Ilmeisesti kyseessä on keuhkorakkuloiden epäspesifi inflammaatio l. alveoliitti, joka ei ole allerginen.
Oireisto on samankaltaista kuin allergisessa alveoliitissa mutta kirjavampaa. Mukana saattaa olla myös ylempien hengitysteiden, silmien ja ihon oireita ja hengityselin oireet voivat puuttua. Kuume on hallitseva oire. Oireet ilmaantuvat tyypillisesti 4-8 tunnin kuluttua altistumisesta. Keuhkoista voidaan kuulla pienirakkulaisia rahinoita ja veressä todetaan leukosytoosia. Mikrobispesifisiä IgG-vasta-aineita ei yleensä seerumista löydy, eikä thx-rtg:ssä todeta poikkeavaa. Keuhkojen toimintakokeissa ei yleensä ole muutoksia.
Spesifiä hoitoa ei ole. Altistuksen päätyttyä oireet häviävät yleensä muutamassa vuorokaudessa eikä pysyviä vaurioita ole kuvattu. Pitkäaikaisseurannat kuitenkin vielä puuttuvat.
Kirjallisuutta
Newman Taylor, A J., Pickering, C A C.: Occupational asthma and byssinosis. Kirjassa :Occupational lung disorders, 3. painos, s.710-754. Toim. W R Parkes. Butterworth-Heinemann Ltd, Oxford 1994
Pickering, C A C., Newman Taylor, A J.:Extrinsic allergic bronchioalveolitis (hypersensitivity pneumonia). Kirjassa: Occupational lung disorders, 3. painos, s.667-709. Toim. W R Parkes Butterwort-Heineman Ltd, Oxford 1994
Nordman H,Keskinen H: Keuhkojen ammattitaudit. Kirjassa: Keuhkosairaudet, 2. painos, s. 602-624. Toim. Kinnula V Tukiainen P Laitinen L L. Kustannus Oy Duodecim, Helsinki 1999
Terho E O: Orgaanisten pölyjen aiheuttamat keuhkokudoksen yliherkkyysreaktiot. Kirjassa: Allergologia. 2. painos, s. 332-339. Toim. Haahtela T, Hannuksela M, Terho E O. Kustannus Oy Duodecim, Helsinki 1999
Tiivistelmän siirsi verkkoon 21.3.2000 Anne Salovaara
http://cc.oulu.fi/~sisawww/esit/000323.htm
Sisätautien klinikka
23.3.2000
Shirley Johnson
KEUHKOJEN AMMATTITAUDIT
Ammattitautikäsite ja lainsäädäntö
Ammattitaudeilla tarkoitetaan sairauksia, joiden päasiallinen aiheuttaja on jokin työhön liittyvä fysikaalinen, kemiallinen tai biologinen tekijä. Ammattitauti on Suomen lainsäädännön mukaan korvattava, kun se syntyy työ- tai virkasuhteen takia tai maatalousyrittäjänä tehdyssä työssä.
Ammattitaudin määritys perustuu kaksiportaiseen syysuhteeseen. Ensiksi tieteellisten tutkimusten perusteella on oltava selvää, että kyseinen tekijä voi aiheuttaa taudin. Toiseksi on osoitettava että henkilön sairaus johtuu kyseisestä altisteesta.
Tapaturmavakuutuslain mukaan vakuutusyhtiö korvaa tutkimuksista aiheutuneet tarpeelliset kulut perustelluissa ammattitautiepäilyissä, vaikka sairaus ei osoittaudukaan ammattitaudiksi. Ammattitaudin korvausmuotoja ovat mm. sairauskulujen korvaus, päiväraha, tapaturmaeläke, haittaraha ja kuntoutusetuudet.
Ammattitaudin takia laadittavia lausuntoja ovat ammattitautilausunto (E-lausunto) vakuutusyhtiölle ja ilmoitus uudesta ammattitaudista työsuojelun piiriviranomaisille.
Keuhkojen ammattitaudit
Keuhkoissa ilmenevät ammattitaudit luokitellaan seuraavasti: keuhkoputkistossa ilmenevat ammattitaudit (esim. ammattiastma), keuhkorakkuloissa ilmenevät ammattitaudit (esim. allerginen alveoliitti, orgaanisten pölyjen aiheuttama toksinen oireyhtymä [ODTS]), keuhkoparenkyymissä ja keuhkopussissa ilmenevät ammattitaudit (asbestin aiheuttamat ammattitaudit, fibrosoivat pölykeuhkosairaudet, ei-fibrosoivat pölykeuhkosairaudet) ja tulehdukselliset taudit (tbc).Tässä esityksessä käsitellään ammattiastmaa, allergista alveoliittia ja ODTS:aa.
Ammattiastma
Ammattiastmalla tarkoitetaan astmaa, joka on syntynyt herkistymisestä työympäristössä esiintyville biologisille tai kemiallisille altisteille.
Ammattiastma oli koko 1980-luvun ja 1990-luvun ensimmäisen puoliskon ajan työperäisten sairauksien rekisterissä nopeimmin yleistyvä ammattitauti. Ammattiastman yleistymiseen vaikuttivat lainsäädännön ja korvauskäytännön muutokset. Maatalousyrittäjät tulivat ammattitautilainsäädännön piiriin vuonna 1982, mikä näkyi sekä eläinepiteelien että jauhojen aiheuttamien astmatapausten määrän kasvuna. Vuosittan työperäisten sairauksien rekisteriin ilmoitetaan n. 400 uutta ammattiastmatapausta.
Ramazzini mainitsi jo 1700-luvun alussa jauhopölyn aiheuttavan astmaattisia oireita mylläreille ja leipureille. Ensimmäinen raportti kemikaalien aiheuttamasta ammattiastmasta on vuodelta 1936, jolloin kemistillä oli todettu ftaalihappoanhydridin aiheuttama ammattiastma. Ammattiastman aiheuttajia tunnetaan tällä hetkellä yli 250.
Vuodesta 1988 lähtien eläinpöly on ollut tavallisin ammattiastman syy Suomessa. Tapaukset johtuvat suurimmaksi osaksi lehmäallergiasta (lehmänepiteeli, maatalousyrittäjät). Viljapölyt ovat edelleen toiseksi suurin aiheuttajaryhmä. Jauho- ja vilja-astmojen syynä on yhä useimmiten herkistyminen varastopunkeille tai leivänparanteina käytetyille entsyymeille.
Laboratorioeläinten käsittelijöistä n. 20-30% saa jonkinlaisia yliherkkyysoireita ja 5-10% sairastuu ammattiastmaan. Pääasialliset allergeenit ovat rottien, hiirien, marsujen, kanien ja hamsterien virtsan valkuaiset.
Tietyt ns. kovat puulajit ovat yleisiä herkistäjiä. Eniten tutkittu on jättituija (Thuja plicata), joka kanadalaisen tutkimuksen mukaan saattaa aiheuttaa ammattiastman 4%:lle sahatyöntekijöistä. Muita tunnettuja herkistäjiä ovat libanonin setri (Cedrus liban) ja abatsimänty (Triplochyton scleroxylon), josta valmistetaan saunan lauteita.
Viime vuosina on kiinnitetty huomiota kosteusmikrobien aiheuttamiin hengitystieoireisiin, ja niiden aiheuttamia astmatapauksia on ilmoitettu Suomessa toistakymmentä vuodessa.
Entsyymit aiheuttivat saippuateollisuudessa astmaa jo 60-luvulla. Herkistymisvaara on ilmeinen sellaisten prosessien yhteydessä, joissa entsyymeja käytetään pölyävässä muodossa. Tämäntyyppisiä ympäristöjä ovat entsyymitutkimuslaboratoriot ja -tuotantolaitokset, pesuainetehtaat, leipomot ja rehutehtaat. Tyypillisiä entsyymien käyttöaloja ovat myös elintarviketeollisuus (esim. juuston ja oluen valmistus) ja tärkkelysteollisuus. Lääketeollisuudessa käytetään entsyymejä esim. diagnostisten valmisteiden tuotannossa.
Uusiin ammattiastman aiheuttajiin mm. terveydenhuollon työntekijöillä kuuluvat luonnonkumi, josta valmistetaan suojakäsineitä, sekä akrylaatit, jotka ovat varsinkin hammashoitohenkilöstön lisääntyvä herkistymisriski
Ruostumattoman teräksen puikkohitsaajilla ilmenee vuosittain joitakin hitsaushuurun aiheuttamia ammattiastmatapauksia. Aiheuttajana pidetään ruostumattoman teräksen suurta kromi- tai nikkelipitoisuutta.
Isosyanaatit ovat olleet ammattiastman tärkeimpiä syitä 1970-luvulta lähtien. Tolueeni-di-isosyanaattia (TDI) käytetään mm. polyuretaanin valmistuksessa, maaleissa ja liimoissa, pinnoitteissa ja kuparilankojen eristyskerroksessa. Difenyylimetaani-di-isosyanaatti (MDI) on lähes korvannut sen. Heksametyleeni-di-isosyanaattia (HDI) käytetään mm. autojen ruiskumaalauksessa. Isosyanaateille on yhteistä että erittäin pienet pitoisuudet herkistävät. Niiden aiheuttama astmareaktio on usein hidas ilmeten illalla tai yöllä, jolloin reaktiota ei aina osata yhdistää työhön.
Orgaaniset happoanhydridit herkistävät voimakkaasti. Ftaalihappoanhydridiä käytetään alkydihartsien, muovien hartsikovettajien ja polyesterin valmistuksessa.
Tetraklooriftaalianhydridiä (TCPA) käytetään mm. epoksihartsien kovettajana sekä värien ja muovien valmistuksessa. Epoksihartsien kovettajana käytetään myös heksahydroftaalihappoanhydridiä (HHPA) ja metyyliheksahydroftaalihappoanhydridiä (MTHPA).
Formaldehydi voi aiheuttaa ammattiastman. Formaldehydiastmaa on ilmaantunut lastulevy- ja vaneriteollisuudessa, tekstiilien käsittelyssä kuten silityksessä, sekä maalaus- ja lakkaustöissä.
Ammattiastman oireisiin kuuluvat työpäiviin liittyvä yskä, limaneritys ja hengenahdistus. Jos altiste aiheuttaa välittömän astmareaktion, on syy-yhteys helppo havaita. Viivästyneessä astmareaktiossa oireet saattavat tulla vasta työtuntien jälkeen illalla tai vasta seuraavana yönä. Aluksi oireita ei esiinny viikonloppuisin tai vapaapäivinä, mutta taudin kroonistuessa oireet jatkuvat myös lyhyiden vapaajaksojen yli, ja helpottuvat pidempien lomien aikana. Allerginen nuha tai silmän sidekalvotulehdus edeltävät usein keuhko-oireita.
Ammattiastman taudinmääritys perustuu astman osoittamiseen, työhön liittyviin astmaan sopiviin oireisiin ja työssä tapahtuneeseen altistumiseen herkistävälle aineelle. Lisäksi pitää voida osoittaa syy-yhteys altisteen ja taudin välillä.
Usein työntekijä osaa epäillä itse, mikä aine tai työ aiheuttaa astmaoireita. Muussa tapauksessa altiste pyritään selvittämään yhteistyössä työterveyshuollon ja työterveyslaitoksen kanssa. Työpaikkaselvitykset ja käyttöturvallisuustiedotteet antavat tietoa työhön liittyvistä herkistävistä aineista.
Spesifin allergian osoittamiseksi voidaan käyttää ihopistokokeita tai spesifin IgE:n määritystä (RAST), jos työhön liittyvä altiste aiheuttaa IgE-välitteistä allergiaa. Testin negatiivinen tulos ei sulje pois herkistymistä varsinkaan kemikaalien yhteydessä. Ihopistokokeita voidaan tehdä kaupallisilla uutteilla, joita on saatavilla tavallisimmille ammattiastman aiheuttajille kuten useille eläinepiteeleille, jauhoille ja varastopunkeille. Ihopistokokeet muilla työpaikan pölyillä tai kemikaaleilla edellyttävät asiaan perehtynyttä ihotutkimusyksikköä ja yhteistyötä kemisti-immunologin kanssa.
Työpaikka PEF (peak expiratory flow)-seuranta on ensisijainen tutkimus ammattiastmaa epäiltäessä. PEF-mittaukset tehdään parin tunnin välein potilaan valveilla ollessa samaan aikaan sekä työ- että vapaapäivinä ja öisin, jos potilas herää oireisiin. Potilas merkitsee kaikki arvot lomakkeeseen, samoinkuin työn eri vaiheet ja käytetyt aineet, sekä oireet. Seuranta-aika on 2-3 viikkoa, mukana tulee olla pari viikonloppua tai vapaata jaksoa. Seurannasta katsotaan, laskeeko potilaan PEF-taso viikon aikana tai paraneeko se vikonlopun aikana. Vapaapäiviä selvästi suurempi PEF-vaihtelu työpäivinä viittaa ammattiastmaan. Jos luotettavasti ja oikeissa työolosuhteissa tehty PEF-työpaikkaseuranta on negatiivinen, eikä oireanamneesi sovi ammattiastmaan, altistustesteistä ja jatkotutkimuksista voidaan luopua. Jos anamneesi sopii ammattiastmaan, jatkotutkimukset on syytä tehdä, vaikka PEF-työpaikkaseuranta on negatiivinen
Altistuskokeita pidetään parhaimpana tapana osoittaa taudin ja altisteen välinen syy-yhteys. Niitä tulisi tehdä vain laitoksissa, joissa on keuhkosairauksiin erikoistunut ja altistuskokeisiin perehtynyt henkilökunta, ja joissa on mahdollisuus seurata keuhkoreaktiota 24 h:n ajan. Spesifinen keuhkoputkialtistuskoe voidaan tehdä kaupallisilla allergeeniuutteilla (ALK-laboratorion vesiuutteet: lehmän tai sian epiteeli, varastopölypunkit, homeet), joita annostellaan laimennossarjana dosimetrillä tai työnjäljittelytestinä (jauhojen tai puupölyn pölyttely, liimaus maalaus, hiusten vaalennus tai permanenttaus). Ennen altistusta tutkittavan astman tulee olla hyvässä tasapainossa. Tämä varmistetaan sairaalassa 1. vrk:n aikana tehtävällä PEF-seurannalla. Inhaloitavat steroidit tauotetaan 3 vrk:ta ennen altistusta. Spesifisen altistuksen lisäksi tehdään aina kontrollialtistus eri päivinä. Altistusten aikana ja niiden jälkeen seurataan vointia ja keuhkofunktioita ja kuunnellaan keuhkoja. Jos uloshengityksen sekuntikapasiteetti (FEV1) ja PEF laskevat altistuksen jälkeen vähintään 15% ja kontrollialtistuksessa keuhkofunktiot pysyvät tasaisina tulos puhuu ammattiastman puolesta.
Negatiivinen tulos ei kuitenkaan aina poissulje ammattiastmaa, sillä altistuskoe on saatettu tehdä väärällä aineella, altistusaika on saattanut olla liian lyhyt tai aineen pitoisuus liian pieni.
Altistuskokeiden yhteydessä tutkittava on sairaalassa vähintään 4 vrk:n ajan.
Altistuskokeet kemikaaleilla ja uusilla taudinaiheuttajilla keskitetty Työterveyslaitoksella.
Ammattiastman hoito noudattaa astman yleisiä hoitoperiaatteita. Tärkein hoito on herkistävälle aineelle altistumisen välttäminen. Taudinmäärityksen jälkeen määritellään työrajoitukset, joiden perusteella potilas neuvottelee työterveyshuollon kanssa sijoittumisesta uuteen työkohteeseen. Lyhyehköissä altistumisissa astmaatikko voi suojautua asiamukaisella hengityssuojaimella. Karjanhoitotyössä on saatu hyviä kokemuksia moottoroiduista hengityssuojaimista. Ellei suora työhön sijoittuminen onnistu, on harkittava uudelleenkoulutusta. Ammattiastmapotilas kuuluu työterveyshuollon seurantaan.
Seurantatutkimukset ovat osoittaneet että vain osa ammattiastmaan sairastuneista paranee täysin altistumisen loputtua. Altistumisen jatkuessa ennallaan oireet vaikeutuvat aina ja astma saattaa jäädä pysyväksi. Varhainen diagnoosi edistää hyvää ennustetta
Allerginen alveoliitti (homepölykeuhko, farmer’s lung, hypersensitivity pneumonitis)
Allerginen alveoliitti on keuhkokudoksen allerginen sairaus, johon liittyy yleisoireita ja joskus oireita keuhkojen ulkopuolisissa elimissä. Vanhin kirjallisuudessa kuvattu allerginen alveoliitti on viljelijöiden homepölykeuhko (1930-luvulla).
Allergista alveoliittia aiheuttavat erilaiset biologiset hienojakoiset pölyt, jotka pääsevät keuhkorakkuloihin asti (hiukkaskoko alle 5m m, optimi alle 0,5m m). Yleisimmin tautia aiheuttavat homesienten ja aktinomyseettien itiöt tai muut elimistölle vieraat proteiinipölyt. Sairastumiseen vaaditaan yleensä voimakas, usein toistuva tai jatkuva altistuminen biologisille pölyille, joten alveoliitit ovat usein työperäisiä sairauksia. Maailmanlaajuisesti tavallisimmat allergiset alveoliitit ovat viljelijöiden homepölykeuhko, farmer’s lung ja papukaijoja lemmikkeinä pitävien ihmisten linnunpölykeuhko, bird breeder’s/fancier’s lung. Suomessa viljelijöiden homepölykeuhko on yleisin. Vuosittain n. 100 tapausta ilmoitetaan työperäisten sairauksien rekisteriin.
Alveoliitin tyypillisimmät oireet ovat yskä, hengenahdistus ja kuumeilu ns. flunssamainen olo. Oireet ilmaantuvat allergeenille herkistyneille usein äkillisinä kohtauksina 4-8 tunnin kuluttua allergeenialtistuksesta. Usein oireet kuitenkin kehittyvät ilman äkillisiä kohtauksia siten, että sairastunut kärsii kuivasta yskästä ja mahdollisesta iltalämpöilystä ja huomaa fyysisen suorituskykynsä laskeneen.
Taudin äkillisessä vaiheessa keuhkoista kuullaan ritinöitä tai pienirakkulaisia rahinoita. Keuhkojen röntgen kuvassa nähdään tuolloin miliaarisia pienitäpläisiä infiltraatteja, joita on kaikkialla keuhkoissa painottuen alalohkoihin. Keuhkojen alaosissa voi olla maitolasimaisia samentumia ja Kerleyn c-viivoja alveolaarisen eksudaation merkkinä. Vähäiset parenkyymimuutokset ovat selvimmin kuvannettavissa HRCT:lla.
Kroonisissa tapauksissa nähdään fibroosia, joka painottuu keuhkojen ylälohkoihin.
Lasko ja CRP ovat koholla akuutissa vaiheessa, lisäksi veressä todetaan leukosytoosia. Useimmissa tapauksissa seerumissa todetaan antigeenispesifisiä IgG-vasta-aineita tautia aiheuttaneille altisteille. Antigeenispesifiset IgG- vasta-aineet ovat merkkinä altistumisesta ja täydentävät anamneesia. Yksistään niiden osoittamiseen ei diagnoosia voida perustaa.
Kliinis-fysiologisista löydöksistä diagnoosin kannalta keskeisimmät ovat alentunut valtimoveren happiosapaine ja huonontunut keuhkojen diffuusiokapasiteetti. Lisäksi todetaan ventilaatio-perfuusiosuhteen häiriö.Spirometriassa todetaan restriktiivinen ventilaatiohäiriö, kun keuhkojen venyvyys huononee.
EKG:ssä todetaan epäspesifisiä ST-T- muutoksia. Bronkoalveolaarisessa huuhtelunesteessä (BAL) kokonaissolumäärä ja lymfosyyttien määrä (yli 40% kokonaissolumäärästä) ovat lisääntyneet. Auttaja- ja estäjä-T-solujen suhde on yleensä pienentynyt l. estäjä-T-lymfosyyttejä on suhteellisesti enemmän
Akuutissa vaiheessa otetussa keuhkobiopsiassa nähdään keuhkorakkuloiden ja respiratoristen bronkiolien seinämässä soluinfiltraatiota, mikä koostuu aluksi liuskatumaisista leukosyyteistä, myöhemmin lymfosyyteistä ja monosyyteistä. Samoilla alueilla on myös epiteloidisolugranuloomia, Langhansin jättisoluja ja vierasesinejättisoluja, lisäksi verisuonissa havaitaan vaskuliittimuutoksia. Taudin kroonisessa vaiheessa granuloomat korvaantuvat fibroosilla ja interstitielli fibroosi hallitsee histologista kuvaa.
Allergisen alveoliitin diagnoosin tulee täyttää tietyt, kansainvälisesti hyväksytyt kriteerit. Niitä ovat kolme ns. pääkriteeriä l. 1. altistuminen orgaanisille pölyille on osoitettavissa, 2. potilaalla on alveoliittiin sopivat oireet ja 3. thx-kuvassa nähdään alveoliittiin sopivat löydökset. Lisäkriteerit ovat seuraavat: 1. potilaan keuhkoista kuullaan pienirakkulaisia rahinoita, 2. keuhkojen diffuusiokapasiteetti on pienentynyt, 3. valtimoveren happiosapaine tai -kyllästeisyys on pienentynyt tai on levossa normaali ja laskee alle normaalin rasituksessa, 4. spirometriassa todetaan restriktiivinen ventilaatiohäiriö, 5. keuhkobiopsiassa on alveoliittiin sopiva histologinen löydös, 6. altistuskokeessa on myönteinen tulos. Kaikkien pääkriteerien ja vähintään kahden sivukriteerin pitää täyttyä ja muiden samanlaisia oireita ja löydöksiä aiheuttavien sairauksien pitää olla poissuljettu ennen kuin diagnoosi on varma. Erotusdignostisina vaihtoehtoina tulevat kyseeseen mm. mykoplasmapneumonia, sarkoidoosi, viruspneumoniat ja miliaaritbc.
Ensisijainen hoito on allergeenialtistuksen lopettaminen. Mikäli uutta altistusta vältetään, häviävät pääasialliset oireet ja kliiniset löydökset muutaman viikon ja rtg-löydökset muutaman kuukauden kuluessa ilman lääkehoitoakin. Kliinis-fysiologisista toimintamittareista normaalistuu nopeimmin valtimoveren happiosapaine (0-3kk:ssa), sen jälkeen spirometria löydökset (yl.1-12kk:ssa) ja hitaimmin keuhkojen diffuusiokapasiteetti (kuukausissa).
Taudin akuutissa vaiheessa potilas kuuluu sairaalahoitoon. On tärkeää huolehtia riittävästä hapetuksesta turvaamista. Kun diagnostiset toimenpiteet on tehty, voidaan aloittaa per oraalinen kortikosteroidilääkitys oireiden helpottamiseksi. Kortikosteroidihoito nopeuttaa toipumista, mutta ei paranna pitkäaikaisennustetta.
Potilas on työkyvytön niin kauan kuin hänellä on oireita ja keuhkojen toiminta on epänormaalia. Käytännössä tämä aika on 3-6 kuukautta. Taudin uusiutumisen ehkäisemiseksi on allergeenialtistuksen välttäminen olennaista. Ensi sijaisesti saneerataan ympäristö tautia aiheuttaneesta biologisesta pölystä. Ellei tähän pystytä, on käytettävä pölyisessä työssä tehokastaP2-luokan suodattimella varustettua hengityssuojainta. Uudelleenkoulutusta on myös tarvittaessa harkittava.
Taudin uusiutuminen saattaa johtaa keuhkofibroosiin. Kuolleisuus on n. 1%. Myös normaalisti toipuneiden keuhkoissa on kotimaisessa 10-vuotisseurannassa todettu HRCT:llä 23%:lta emfyseemaa joko yksinään tai yhdessä keuhkofibroosin kanssa. Pelkästään emfyseemaa todettiin 15%:lta. Tauti aiheuttaa siten n. neljännekselle sairastuneista pysyviä keuhkovaurioita.
Orgaanisen pölyn aiheuttama toksinen oireyhtymä (organic dust toxic sdr, ODTS)
Äkilliseen voimakkaaseen kertaluonteiseen biologiseen pölyaltistukseen liittyy orgaanisten pölyjen aiheuttama toksinen oireyhtymä, ODTS. Se on käsitteenä verraten uusi. Oireyhtymä kuvattiin ensimmäistä kertaa viljasiilon aukaisuun liittyvänä oireiluna vuonna 1975, jolloin nimeksi ehdotettiin pulmonary mycotoxicosis. Useimmiten oireyhtymä liittyy viljan käsittelyyn ja siitä on aikaisemmin käytetty myös nimitystä grain fever. Nykyinen nimi otettiin käyttöön alan kansainvälisessä kokouksessa v. 1986. Oireyhtymää on kotimaisen kyselytutkimuksen mukaan 14%:lla viljelijöistä ja siitakesienimöiden työntekijöistä jopa 37%:lla. Maataloustyössä tyypillistä ODTS-oireilua aiheuttavia työtilanteita ovat vilja- ja heinävarastojen siivous, kotieläintyöt, puinti, viljan- tai heinänkuivurin siivous ja rehuviljan jauhatus. Vuonna 1998 työperäisten sairauksien rekisteriin ilmoitettiin 20 ODTS-tapausta.
Oireyhtymän aiheuttajiksi on epäilty homeista peräisin olevia mykotoksiineja tai bakteerien endotoksiineja. Taudin mekanismia ei tarkoin tunneta. Ilmeisesti kyseessä on keuhkorakkuloiden epäspesifi inflammaatio l. alveoliitti, joka ei ole allerginen.
Oireisto on samankaltaista kuin allergisessa alveoliitissa mutta kirjavampaa. Mukana saattaa olla myös ylempien hengitysteiden, silmien ja ihon oireita ja hengityselin oireet voivat puuttua. Kuume on hallitseva oire. Oireet ilmaantuvat tyypillisesti 4-8 tunnin kuluttua altistumisesta. Keuhkoista voidaan kuulla pienirakkulaisia rahinoita ja veressä todetaan leukosytoosia. Mikrobispesifisiä IgG-vasta-aineita ei yleensä seerumista löydy, eikä thx-rtg:ssä todeta poikkeavaa. Keuhkojen toimintakokeissa ei yleensä ole muutoksia.
Spesifiä hoitoa ei ole. Altistuksen päätyttyä oireet häviävät yleensä muutamassa vuorokaudessa eikä pysyviä vaurioita ole kuvattu. Pitkäaikaisseurannat kuitenkin vielä puuttuvat.
Kirjallisuutta
Newman Taylor, A J., Pickering, C A C.: Occupational asthma and byssinosis. Kirjassa :Occupational lung disorders, 3. painos, s.710-754. Toim. W R Parkes. Butterworth-Heinemann Ltd, Oxford 1994
Pickering, C A C., Newman Taylor, A J.:Extrinsic allergic bronchioalveolitis (hypersensitivity pneumonia). Kirjassa: Occupational lung disorders, 3. painos, s.667-709. Toim. W R Parkes Butterwort-Heineman Ltd, Oxford 1994
Nordman H,Keskinen H: Keuhkojen ammattitaudit. Kirjassa: Keuhkosairaudet, 2. painos, s. 602-624. Toim. Kinnula V Tukiainen P Laitinen L L. Kustannus Oy Duodecim, Helsinki 1999
Terho E O: Orgaanisten pölyjen aiheuttamat keuhkokudoksen yliherkkyysreaktiot. Kirjassa: Allergologia. 2. painos, s. 332-339. Toim. Haahtela T, Hannuksela M, Terho E O. Kustannus Oy Duodecim, Helsinki 1999
Tiivistelmän siirsi verkkoon 21.3.2000 Anne Salovaara
http://cc.oulu.fi/~sisawww/esit/000323.htm
Vastaukset
Vanhimmat
Ei vielä vastauksia
Aloittaja odottaa vastauksia. Kerro oma näkemyksesi ensimmäisenä.