Keuhkoahtaumataudissa vakavin vaurio on alveolien tuho, ei ilmateiden ahtautuminen
Duodecim
2007;123(9):1121
Seppo Sutinen
Kirjeitä ja mielipiteitä
Viime syksynä keuhkoahtaumatauti sai runsaasti julkisuutta. Helsingin Sanomien 15.11.2006 haastattelemien asiantuntijoiden mukaan taudin oireet kertovat »keuhkoputkiston ahtautumisesta». Saman toistaa Suomen Lääkäriliiton sponsoroima Kodin Uusi Lääkärikirja (2006), jossa taudin syystä kerrotaan mm. seuraavaa: »Tupakansavu ärsyttää limakalvoja ja lisää limaneritystä. Tämä aiheuttaa jatkuvaa yskää ja johtaa vähitellen keuhkoputkien seinämien pysyviin tulehdusmuutoksiin. Osalla sairastuneista hengitysteiden lihaskerros paksunee, jolloin hengitystiet ahtautuvat ja seurauksena on keuhkoputkien virtausrajoitus ja hengityksen vaikeutuminen.»
On ilmeistä, että asiantuntijat jättävät huomiotta tai ainakin kansalle kertomatta sen, mikä keuhkoahtaumataudissa on potilaan kannalta kaikkein tuhoisinta. Se ei ole limanerityksen lisääntyminen ja keuhkoputkien seinämien paksuuntuminen vaan kaasujenvaihtoon osallistuvien alveolien tuhoutuminen eli emfyseema.
Pitkäaikaisen seurantatutkimuksen perusteella Peto ym. (1983) päättelivät, että limanerityksen lisääntymiseen ei liity kuolemanvaaraa mutta ilmavirtauksen hidastumiseen (air-flow obstruction) liittyy. Sekuntitilavuuden (FEV1) arvo kertoo voimakkaan uloshengityksen ensimmäisen sekunnin aikana puhalletun ilmamäärän eli ilmavirtauksen nopeuden. Siksi FEV1:n arvon pieneneminen on ennusteen kannalta limanerityksen jatkumista vakavampi ilmiö. Uloshengityksen hidastuminen voi johtua paitsi ilmateiden ahtautumisesta myös puhallusvoiman heikkenemisestä. Kun puhutaan ilmateiden ahtautumisesta, kerrotaan vain osa totuutta, mikä johtaa harhaan. On huomattavasti parempi puhua ilmavirtauksen hidastumisesta. Uloshengityksen puhallusvoima riippuu ratkaisevasti keuhkon elastisen rakenteen kunnosta.
Keuhkoahtaumapotilailla valtaosa ulosvirtauksen kokonaisvastuksesta muodostuu pienissä, alle 2 mm:n läpimittaisissa ilmateissä, joissa esiintyy myös eräitä rakenteellisia muutoksia (Hogg ym. 1968). Näin sai alkunsa käsite pienten ilmateiden sairaus (small airways disease). Mutta näin pienissä ilmateissä ei ole limarauhasia vaan ainoastaan epiteelissä limaa sisältäviä pikarisoluja. Limarauhaset lisääntyvät suuremmissa, rustoseinäisissä keuhkoputkissa, joilla ei ole osuutta ulosvirtauksen vastuksen lisääntymiseen. Kliinis-patologisten tutkimusten perusteella Pratt ja Kilburn (1970) päättelivät, että tärkein uloshengityksen hidastumiseen liittyvä rakenteellinen muutos on alveoliseinämien tuhoutuminen eli emfyseema. Prattin laboratoriossa totesimme obduktiossa irrotettuja keuhkoja tutkimalla, että verrattain vähäinen elastisten säikeiden vaurio voi aiheuttaa bronkiolien ahtautumista, kun uloshengityksen aikana rintakehän sisäinen paine kohoaa painaen bronkioleja kokoon. Tämä on seurausta siitä, että emfyseemassa putkien ripustuskohdat ympäröivään keuhkoon vähenevät eikä bronkioleissa ole seinämää tukevaa rustoa.
Hanasaaren symposiumissa 18.9.1992 T. L. Petty (1993) näytti Denverin kliinis-patologisen aineiston pohjalta laaditun kaavion. Mitä vaikeampi ilmavirtauksen estymä on, sitä suurempi osuus on emfyseemalla ja sitä pienempi ilmateiden muutoksilla, joista käytettiin nimeä bronkioliitti. Omassa katsauksessani totesin, että pienten ilmateiden sairaus voi vaikeuttaa ilmavirran kulkua mutta käytännössä potilaan henki riippuu sentrilobulaarisen emfyseeman kehityksestä (Sutinen 1993). Kuitenkin emfyseeman osuutta keuhkoahtaumataudin kuvassa vähätellään edelleen. Emfyseeman laadun toteaminen ja vaikeusasteen arvioiminen leikkauspreparaatista tai ruumiinavauksessa edellyttää yksinkertaista erikoistekniikkaa, jota en tiedä monenkaan patologin harrastaneen. Sitä pidetään hankalana, koska keuhko tai sen poistettu osa täytyy fiksoida kokonaisena, ennen kuin siihen tehdään ensimmäinen viilto. Tätä eivät myöskään keuhkolääkärit ole vaatineet. Näin on tuhottu paljon emfyseemakeuhkoja näkemättä asian ydintä.
Kokeellisesti emfyseema on saatu aikaan elastiinia hajottavilla entsyymeillä, ja neutrofiilisten leukosyyttien elastaasin sitoutuminen tupakoitsijan keuhkon elastisiin säikeisiin on osoitettu (Cohen 1991). Keuhkoahtaumapotilaiden plasmassa on todettu enemmän elastiinin hajoamisessa syntyviä peptidejä kuin tupakoimattomien tai terveiden tupakoitsijoiden plasmassa. Viimeksi mainituilla taas on enemmän elastiinipeptidejä kuin tupakoimattomilla (Schriver ym. 1992).
Vakavan keuhkoahtaumataudin tärkein etiologinen tekijä näyttäisi olevan tupakansavun alkuun panema ja neutrofiilisten leukosyyttien aiheuttama alveoliseinämien elastolyysi. Elastolyysin edistyessä siitä seuraa mm. keuhkon muodon muuttuminen, joka voidaan tietyissä rajoissa todeta tavallisista röntgenkuvista. Lohela ym. (1984) päätyivät 77 %:n diagnostiseen kokonaisvarmuuteen (accuracy) arvioimalla elämänaikaisia röntgenkuvia aikaisemmin julkaistuja kriteerejä käyttäen, kun vertauskohteina olivat obduktion yhteydessä tutkitut keuhkot. Tarkimmiksi osoittautuivat keuhkojen muodonmuutokseen (overinflation) liittyvät kriteerit. En siksi voi yhtyä pessimistiseen käsitykseen röntgenkuvauksen vähäisestä diagnostisesta arvosta. Digitaaliaikana luulisi olevan mahdollista kehittää laskukaava, joka ilmoittaisi, miten todennäköisesti keuhkon muoto viittaa ylivenymiseen (overinflation). Oulussa saattaisi olla jo valmis aineisto tutkittuja keuhkoja ja vastaavia röntgenkuvia.
Kirjallisuutta
Cohen AB. Pulmonary emphysema: the rationale for therapeutic intervention. Ann NY Acad Sci 1991;624:307-14.
Hogg JC, Macklem PT, Thurlbeck WM. Site and nature of airway obstruction in chronic obstructive lung disease. N Engl J Med 1968;278:1355-60.
Lohela P, Sutinen S, Paakko P, Lahti R, Tienari J. Diagnosis of emphysema on chest radiographs. Rofo 1984;141:395-402.
Peto R, Speizer FE, Cochrane AL, ym. The relevance in adults of air-flow obstruction, but not of mucus hypersecretion, to mortality from chronic lung disease. Am Rev Respir Dis 1983;128:491-500.
Petty TL. Early identification and intervention in chronic obstructive pulmonary disease. The Challenges of COPD. 18.9.1992 Hanasaari, Espoo, Finland. Boehringer Ingelheim, 1993.
Pratt PC, Kilburn KH. A modern concept of the emphysemas based on correlations of structure and function. Hum Pathol 1970;1:443-63.
Schriver EE, Davidson JM, Sutcliffe MC, Swindell BB, Bernard GR. Comparison of elastin peptide concentrations in body fluids from healthy volunteers, smokers, and patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Resp Dis 1992;145:762-6.
Sutinen S. Uloshengityksen pysyvään vaikeutumiseen liittyvät keuhkokudoksen muutokset - emfyseema ja pienten ilmateiden sairaus. Duodecim 1993; 109:1061-9.
Duodecim
2007;123(9):1121
Seppo Sutinen
Kirjeitä ja mielipiteitä
Viime syksynä keuhkoahtaumatauti sai runsaasti julkisuutta. Helsingin Sanomien 15.11.2006 haastattelemien asiantuntijoiden mukaan taudin oireet kertovat »keuhkoputkiston ahtautumisesta». Saman toistaa Suomen Lääkäriliiton sponsoroima Kodin Uusi Lääkärikirja (2006), jossa taudin syystä kerrotaan mm. seuraavaa: »Tupakansavu ärsyttää limakalvoja ja lisää limaneritystä. Tämä aiheuttaa jatkuvaa yskää ja johtaa vähitellen keuhkoputkien seinämien pysyviin tulehdusmuutoksiin. Osalla sairastuneista hengitysteiden lihaskerros paksunee, jolloin hengitystiet ahtautuvat ja seurauksena on keuhkoputkien virtausrajoitus ja hengityksen vaikeutuminen.»
On ilmeistä, että asiantuntijat jättävät huomiotta tai ainakin kansalle kertomatta sen, mikä keuhkoahtaumataudissa on potilaan kannalta kaikkein tuhoisinta. Se ei ole limanerityksen lisääntyminen ja keuhkoputkien seinämien paksuuntuminen vaan kaasujenvaihtoon osallistuvien alveolien tuhoutuminen eli emfyseema.
Pitkäaikaisen seurantatutkimuksen perusteella Peto ym. (1983) päättelivät, että limanerityksen lisääntymiseen ei liity kuolemanvaaraa mutta ilmavirtauksen hidastumiseen (air-flow obstruction) liittyy. Sekuntitilavuuden (FEV1) arvo kertoo voimakkaan uloshengityksen ensimmäisen sekunnin aikana puhalletun ilmamäärän eli ilmavirtauksen nopeuden. Siksi FEV1:n arvon pieneneminen on ennusteen kannalta limanerityksen jatkumista vakavampi ilmiö. Uloshengityksen hidastuminen voi johtua paitsi ilmateiden ahtautumisesta myös puhallusvoiman heikkenemisestä. Kun puhutaan ilmateiden ahtautumisesta, kerrotaan vain osa totuutta, mikä johtaa harhaan. On huomattavasti parempi puhua ilmavirtauksen hidastumisesta. Uloshengityksen puhallusvoima riippuu ratkaisevasti keuhkon elastisen rakenteen kunnosta.
Keuhkoahtaumapotilailla valtaosa ulosvirtauksen kokonaisvastuksesta muodostuu pienissä, alle 2 mm:n läpimittaisissa ilmateissä, joissa esiintyy myös eräitä rakenteellisia muutoksia (Hogg ym. 1968). Näin sai alkunsa käsite pienten ilmateiden sairaus (small airways disease). Mutta näin pienissä ilmateissä ei ole limarauhasia vaan ainoastaan epiteelissä limaa sisältäviä pikarisoluja. Limarauhaset lisääntyvät suuremmissa, rustoseinäisissä keuhkoputkissa, joilla ei ole osuutta ulosvirtauksen vastuksen lisääntymiseen. Kliinis-patologisten tutkimusten perusteella Pratt ja Kilburn (1970) päättelivät, että tärkein uloshengityksen hidastumiseen liittyvä rakenteellinen muutos on alveoliseinämien tuhoutuminen eli emfyseema. Prattin laboratoriossa totesimme obduktiossa irrotettuja keuhkoja tutkimalla, että verrattain vähäinen elastisten säikeiden vaurio voi aiheuttaa bronkiolien ahtautumista, kun uloshengityksen aikana rintakehän sisäinen paine kohoaa painaen bronkioleja kokoon. Tämä on seurausta siitä, että emfyseemassa putkien ripustuskohdat ympäröivään keuhkoon vähenevät eikä bronkioleissa ole seinämää tukevaa rustoa.
Hanasaaren symposiumissa 18.9.1992 T. L. Petty (1993) näytti Denverin kliinis-patologisen aineiston pohjalta laaditun kaavion. Mitä vaikeampi ilmavirtauksen estymä on, sitä suurempi osuus on emfyseemalla ja sitä pienempi ilmateiden muutoksilla, joista käytettiin nimeä bronkioliitti. Omassa katsauksessani totesin, että pienten ilmateiden sairaus voi vaikeuttaa ilmavirran kulkua mutta käytännössä potilaan henki riippuu sentrilobulaarisen emfyseeman kehityksestä (Sutinen 1993). Kuitenkin emfyseeman osuutta keuhkoahtaumataudin kuvassa vähätellään edelleen. Emfyseeman laadun toteaminen ja vaikeusasteen arvioiminen leikkauspreparaatista tai ruumiinavauksessa edellyttää yksinkertaista erikoistekniikkaa, jota en tiedä monenkaan patologin harrastaneen. Sitä pidetään hankalana, koska keuhko tai sen poistettu osa täytyy fiksoida kokonaisena, ennen kuin siihen tehdään ensimmäinen viilto. Tätä eivät myöskään keuhkolääkärit ole vaatineet. Näin on tuhottu paljon emfyseemakeuhkoja näkemättä asian ydintä.
Kokeellisesti emfyseema on saatu aikaan elastiinia hajottavilla entsyymeillä, ja neutrofiilisten leukosyyttien elastaasin sitoutuminen tupakoitsijan keuhkon elastisiin säikeisiin on osoitettu (Cohen 1991). Keuhkoahtaumapotilaiden plasmassa on todettu enemmän elastiinin hajoamisessa syntyviä peptidejä kuin tupakoimattomien tai terveiden tupakoitsijoiden plasmassa. Viimeksi mainituilla taas on enemmän elastiinipeptidejä kuin tupakoimattomilla (Schriver ym. 1992).
Vakavan keuhkoahtaumataudin tärkein etiologinen tekijä näyttäisi olevan tupakansavun alkuun panema ja neutrofiilisten leukosyyttien aiheuttama alveoliseinämien elastolyysi. Elastolyysin edistyessä siitä seuraa mm. keuhkon muodon muuttuminen, joka voidaan tietyissä rajoissa todeta tavallisista röntgenkuvista. Lohela ym. (1984) päätyivät 77 %:n diagnostiseen kokonaisvarmuuteen (accuracy) arvioimalla elämänaikaisia röntgenkuvia aikaisemmin julkaistuja kriteerejä käyttäen, kun vertauskohteina olivat obduktion yhteydessä tutkitut keuhkot. Tarkimmiksi osoittautuivat keuhkojen muodonmuutokseen (overinflation) liittyvät kriteerit. En siksi voi yhtyä pessimistiseen käsitykseen röntgenkuvauksen vähäisestä diagnostisesta arvosta. Digitaaliaikana luulisi olevan mahdollista kehittää laskukaava, joka ilmoittaisi, miten todennäköisesti keuhkon muoto viittaa ylivenymiseen (overinflation). Oulussa saattaisi olla jo valmis aineisto tutkittuja keuhkoja ja vastaavia röntgenkuvia.
Kirjallisuutta
Cohen AB. Pulmonary emphysema: the rationale for therapeutic intervention. Ann NY Acad Sci 1991;624:307-14.
Hogg JC, Macklem PT, Thurlbeck WM. Site and nature of airway obstruction in chronic obstructive lung disease. N Engl J Med 1968;278:1355-60.
Lohela P, Sutinen S, Paakko P, Lahti R, Tienari J. Diagnosis of emphysema on chest radiographs. Rofo 1984;141:395-402.
Peto R, Speizer FE, Cochrane AL, ym. The relevance in adults of air-flow obstruction, but not of mucus hypersecretion, to mortality from chronic lung disease. Am Rev Respir Dis 1983;128:491-500.
Petty TL. Early identification and intervention in chronic obstructive pulmonary disease. The Challenges of COPD. 18.9.1992 Hanasaari, Espoo, Finland. Boehringer Ingelheim, 1993.
Pratt PC, Kilburn KH. A modern concept of the emphysemas based on correlations of structure and function. Hum Pathol 1970;1:443-63.
Schriver EE, Davidson JM, Sutcliffe MC, Swindell BB, Bernard GR. Comparison of elastin peptide concentrations in body fluids from healthy volunteers, smokers, and patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Resp Dis 1992;145:762-6.
Sutinen S. Uloshengityksen pysyvään vaikeutumiseen liittyvät keuhkokudoksen muutokset - emfyseema ja pienten ilmateiden sairaus. Duodecim 1993; 109:1061-9.
Vastaukset 3
Vanhimmat
normaaliksi peffiarvoksi? Tuolla TTL:n potilasosastolla hoitaja laski spirossa peffiarvon vastaamaan potilasosaston pikkumittarien arvoa, koska arvoni oli niin paljon alhaisempi kuin aikaisemmin. Haluaisin vain tarkastaa miten tuo laskutoimitus tehdään.
massatapahtumassa, joita viime syksynä järjestettiin keuhkoahtautumataudista. Olin pettynyt siitä, kuinka tilaisuudessa jaettu tieto oli niin yksisilmäistä. Tupakka, tupakka, tupakka... Jos joku siellä yritti kysyä jotain esityksen ulkopuolelta, oli lääkäri niin hermostunut, että sen oikein aisti, että jotain on nyt käsketty salailla tavallisilta ihmisiltä. Sen opin, että keuhkoahtautumataudin aiheuttaa vain ja ainoastaan tupakka - ei mikään muu.
Ja me kuuntelimme kuin lampaat, joku yritti välillä kysyä muistakin syistä esim. voiko kosteusvauriohomeet aiheuttaa vastaavaa. Siinä kaiken kansan kuullen leimattiin homeista sairastuneet mielenterveyspotilaiksi.
mielenterveyspotilas. Hakusanat mold copd antavat tulokseksi n. 90 000 osumaa, ja emphysema hypersensitivity pneumonitis 106 000 osumaa.