Ulosteensiirto ja Clostridium difficile

ULOSTEENSIIRTO

Ulosteensiirto on toimenpide, jolla pyritään palauttamaan paksusuolen normaali bakteerikanta, joka on syystä tai toisesta muuttunut patologiseksi aiheuttaen potilaalle vaivoja.

Toimenpiteen suoritus
Ulosteen luovuttajan on oltava perusterve eikä piileviä tarttuvia sairauksia saa olla. Viimeisestä antibioottikuurista pitää mielellään olla ainakin vuosi. Yksikin antibioottikuuri voi muuttaa paksusuolen bakteerikannan poikkeavaksi ainakin vuoden ajaksi, mahdollisesti jopa pysyvästi.
Desilitran verran ulostetta liotetaan veteen, keittosuolaan tai maitoon. Liuos kaadetaan tiheän siivilän tai harsotaitoksen läpi jotta saadaan roskat ja kuidut pois ja liuos on ohutta ja juoksevaa. Käytetyn liuoksen määrä on 200 – 500 ml.

Ulosteliuos siirretään potilaaseen kolmella eri tavalla
1.   Gastroskopian avulla
Tähystin viedään pitkälle duodenumiin ja liuos ruiskutetaan toimenpidekanavan kautta suoleen. Tämän jälkeen voidaan antaa pari lasia Colonsteril-liuosta, jotta ulosteliuos kulkeutuu nopeammin paksusuoleen.
Toimenpiteen edut
Melko vaivaton ja nopea tehdä. Tarvittaessa se on aika helppo uusia. Ulosteliuos saadaan koko paksusuolen alueelle. Vältetään paskusuolitähystys, jos suoli on pahasti tulehtunut.
Toimenpiteen haitat
Tarvitaan laitteisto ja skopisti. Toimenpide on tehtävä joko sairaalan poliklinikalla tai lääkäriasemalla. Se maksaa jonkin verran. Toimenpiteestä on joskus aiheutunut aspiraatiopneumonia, joten toimenpide ei ole aina turvallinen ja sitä on vältettävä ainakin huonokuntoisille vuodepotilaille.
2.   Coloskopian avulla
Tehdään normaali suolen tyhjennys tai jos potilaalla on selvä ripuli ei tyhjennystä aina tarvita. Tähystin viedään cecumiin ja ruiskutetaan liuos sinne toimenpidekanavan kautta.
Toimenpiteen edut
Mahdollistaa paksusuolen perusteellisen tutkimuksen. Ulosteliuos saadaan koko paksusuolen alueelle. Toimenpide on turvallinen.
Toimenpiteen haitat
Tarvitaan laitteisto, skopisti sekä asianmukaiset tilat, kuten poliklinikka tai lääkäriasema. Maksaa enemmän kuin gastroskopia eikä niin helposti uusittavissa kuin gastroskopia.
3.   Peräruiskeiden avulla
Laitteiston saa apteekista tai luontaistuotekaupasta. Potilas on pitkällään, mieluummin hieman pää alaspäin. Ulosteliuosta pussissa noin 500ml, joka peräsuoleen viedyn letkun kautta saadaan suoleen. Potilas kääntää asentoa ajoittain kyljeltä toiselle, jotta liuos saataisiin mahdollisimman pitkälle suoleen. Pitkällään on hyvä olla ainakin tunnin verran jotta liuos pysyy mahdollisimman pitkään suolessa.
Toimenpiteen edut
Voidaan toteuttaa kotioloissa eikä tarvitse oikeastaan ollenkaan sairaanhoitohenkilöstöä. Laitteisto on halpa. Toimenpide on helppo uusia peräkkäisinä päivinä tarpeen mukaan.
Toimenpiteen haitat
Ulosteliuosta ei aina saada riittävän pitkälle suoleen, joten vaikeissa tapauksissa teho voi olla riittämätön. Paksusuoli jää tutkimatta kuten myös gastroskopiamenetelmässä.

Pohdinta
Ulosteensiirron tärkein indikatio on uusiutuva tai kroonistunut Clostridium difficile –ripuli tai pseudomembranoottinen koliitti. Nämä ovat lähes aina antibioottihoidon komplikaatioita. Pahimmat antibiootit tässä mielessä ovat clindamysiini, kefalosporiinit ja uudet kinolonit. Tällainen ripuli hoidetaan yleensä metronidatsolilla tai vankomysiinillä ja lisänä Precosa –niminen hiivavalmiste, josta näiden antibioottien kanssa yhteiskäytössä voi olla apua. Osalla potilasta ripuli uusii lääkehoidon loputtua. Ensimmäisen residiivin jälkeen toinen residiivi on uhkaamassa 20-50% tapauksista. Tämän jälkeen on vaarana taudin kroonistuminen, jolloin yllä mainituilla hoidoilla ei enää ole mahdollista parantaa potilasta. Tässä vaiheessa on aiheellista tehdä ulosteensiirto.
Jos potilasta hoidetaan kuukausia tehottomilla hoidoilla, johtaa tämä yleistilan laskuun ja laihtumiseen. Paksusuoli voi myös vaurioitua pysyvästi ja tästä johtuen voidaan myöhemmin joutua tekemään potilaalle paksusuolen poistoleikkaus.

Ulosteensiirtoa on käytetty hyvällä menestyksellä antibioottiripulien hoitoon ainakin viimeisen 50 vuoden ajan.
Helsingin Kirurgisessa sairaalassa käytettiin ulosteperäruiskeita yleisesti antibioottiripulin hoitona 1960-luvulla (henkilökohtainen tiedonanto gastrokirurgian dosentti Hannu Myllärniemi, 2008).
Professori Thomas Borody Sidneystä on käynyt maailman kirjallisuutta läpi vuodesta 1958 vuoteen 2003 ja löytänyt 17 julkaisua ulosteensiirrosta. Potilaita oli 150, joista 84:llä oli uusiutunut tai kroonistunut Cl.difficile –ripuli ja pseudomembranoottinen koliitti. Paranemisprosentti näissä julkaisuissa oli 86-92% yhden toimenpiteen jälkeen.
Thomas Borodyn klinikalla Sydneyssä on tehty tähän mennessä yli 950 ulosteensiirtoa (henkilökohtainen tiedonanto professori Thomas Borody, 2008).
Sisätautien professori Arnold Berstad Haukelandin yliopistosairaalasta Bergenistä aloitti ulosteensiirrot 1995 ja ne ovat edelleen rutiinikäytössä uusiutuneessa ja kroonistuneessa Cl.difficile –ripulissa (henkilökohtainen tiedonanto professori Arnold Berstad, 2008). Heillä on vakituinen luovuttaja, jonka ulostetta on pakasteessa isompia määriä, mistä sitä käytetään tarpeen mukaan. Ulosteensiirto on Norjassa yleisesti hyväksytty ja laajassa käytössä (henkilökohtainen tiedonanto professori Arnold Berstad, 2008).
Muina indikaatioina ulosteensiirrolle ovat olleet tulehdukselliset suolistosairaudet lähinnä Colitis ulserosa, mutta myös joitakin Crohnin tautipotilaita on hoidettu. Suurin osa Colitis ulserosa –potilaista tulee paremmaksi toimenpiteen jälkeen ja 10% paranee (henkilökohtainen tiedonanto professori Thomas Borody, 2008). Pisimmät seuranta-ajat parantuneiden potilaiden kohdalla ovat olleet yli 13 vuotta ja potilaat ovat olleet vailla mitään koliittilääkitystä. Pysyvät paranemiset on varmistettu tähystämällä ja näytepaloilla.
Potilailla, joilla on vaikeahoitoinen Colitis ulserosa saattaa olla myös havaitsematta jäänyt Cl.difficile –infektio ja ulosteensiirrolla saadaan suoliston tilanne korjattua ja tavanomainen koliittilääkitys riittää tämän jälkeen pitäämään potilaan kunnossa ((henkilökohtainen tiedonanto professori Thomas Borody, 2007).
Ärtynyt paksusuolioireyhtymä on länsimaissa yleinen. Noin 12 % väestöstä kärsiin tämän tyyppisistä vaivoista. Ulosteensiirrolla on saatu joitakin hyviä tuloksia varsinkin ummetuspainotteisessa Colon irritabilessa.

Omat kokemukset
Hoidin ensimmäisen potilaan ulosteensiirrolla uusiutuneen Cl.difficile –ripulin vuoksi vuonna 1996 (julkaistu Duodecimissä). Tämän jälkeen on Mikkelin keskussairaalassa hoidettu puolisen tusinaa potilasta täällä indikaatiolla. Yksityisvastaanotolla olen hoitanut kaksi ulkopaikkakuntalaista potilasta, jotka eivät päässeet ulosteensiiirtoon kotipaikkakunnallaan. Kaikki potilaat ovat parantuneet Clostridium difficilestä eikä uusiutumia ole tullut. Yksi toimenpide yleensä riittää, mutta pari kertaa olen uusinut toimenpiteen 1 – 2 viikon kuluttua, kun potilaalla on vielä suoliston käymistä.
Kaksi potilasta on hoidettu kroonisen, hankalan Colon irritabilen takia ulosteensiirrolla ilman selvää hyötyä. Kaikki toimenpiteet on tehty totaalikolonoskopian yhteydessä. Colitis ulserosa –potilaita en ole hoitanut tällä menetelmällä. Olen kuitenkin ollut yhteydessä pääkaupunkiseudulla asuvaan nuoreen koliittipotilaaseen, joka toteutti kotonaan professori Borodyn protokollan mukaan hoidon ulosteperäruiskeilla viitenä peräkkäisenä päivänä. Potilaan tauti oli hyvin hankala vaatien tiheitä kortisonikuureja. Toimenpiteen jälkeen hän kertoi, että suoli ei ole ollut vuosiin näin hyvässä kunnossa. Hän kuitenkin jatkoi Asacol lääkitystä (henkilökohtainen tiedonanto, 2006).

Onko ulosteensiirto todella tarpeen Suomessakin?
En itsekään tiennyt, miten huono tilanne Suomessa on vallinnut viimeisen kymmenen vuoden aikana. Internet on tuonut muutoksen. Potilaat ovat löytäneet minut sitä kautta (julkaisu, 1996). Puhelinsoittoja tulee lähes joka viikko eri puolilta Suomea. Kertomus on aina samanlainen. Soittajaa tai lähiomaista on hoidettu kuukausia uusiutuvan Cl. difficile –ripulin takia antibiooteilla. Ripuli jatkuu tai uusii heti, kun lääkitys on loppunut. Potilas on laihtunut jopa kymmeniä kiloja ja yleiskunto on erittäin heikko. Mitään toivoa ei näytä olevan. Vastaan aina samalla tavalla. Ulosteensiirto on tehtävä mahdollisimman pian. Se on erittäin tehokas ja turvallinen hoito, mikä ei pelkästään lopeta ripulia, vaan estää myös uusiintumat.
Cl.difficile –asia on nyt räjähtänyt käsiin, kun uusi äkäinen 027 –kanta on saapunut maahan sairastuttaen kymmenet ja varmaan sadat potilaat. Tauti leviää helposti potilaasta toiseen laitoksissa ja mortaliteetti on vaihdellut 10 - 50% välillä. On selvää, että uusiutuvien ja kroonistuvien tapausten määrä myös kasvaa.
Yksi hoitamani potilas on helmikuun lopulla 2008 aloittanut Clostridium difficilestä internetiin keskustelupalstalle, vatsa ja ruuansulatusvaivat –osioon, vertaistukena toimivan keskustelun, mikä on jo luettu 37.000 kertaa. Hätä ja huoli on potilaiden ja heidän omaistensa joukossa suuri. Suomalaista lääkärikuntaa vaivaa tietämättömyys ulosteensiirrosta sekä myös erittäin vakava asennevika, mikä estää käyttämästä hoitoa.
Nyt meidän on nopeasti päästävä samalle tasolle Norjan kanssa, missä ulosteensiirto on yleisesti hyväksyttyä ja laajassa käytössä.

Mikkeli 15.3.2008
Niilo Härkönen, vatsaontelokirurgi

Lähteet/kirjallisuutta
1.   Uusiutuneen pseudomembranoottisen koliitin hoito ulosteensiirrolla
N. Härkönen, Duodecim 112: 1803 – 1804, 1996

2.    Treament of Ulcerative Colitis Using Fecal Bacteriotherapy
Thomas J. Borody, Eloise F. Warren etc., J. Clin Gastroenterol, 2003 : 37 (1) : 42 - 47

3.   Bacteriotherapy Using Fecal Flora
Thomas J. Borody, Eloise F. Warren etc., J. Clin Gastroenterol Vol 38 Number 6th July, 2004

4.   Muuttuva Clostridium difficile –infektio
Risto Vuento ja Outi Lyytikäinen, Suomen Sairaalahygienialehti, 2006; 24 : 11 – 14

5.   Incidence of Clostridium difficile infection in inflammatory bowel disease
Rodemann J, Reske K etc., J. Clin Gastroenterol Hepatol 2007; 5 : 339 – 344

Uudella sivustolla osoitteessa www.clostridiumdifficile.profiili.fi on vertaistukea ja tietoa sekä juuri tänään iltapäivästä avautunut keskustelupalsta
http://www.clostridiumdifficile.profiili.fi/keskusteluf oorumi/?aihe=1