Hannuksela & spiro

Tässä tämä taas, niin ei tartte hakea kaukaa...
Joku voisi vielä kertoa, missä Hannuksela ottaa vastaan. Itse sain spiroa turkulaiselta ihotautilääkäriltä, kun printtasin lääkärille tämän jutun.

Naistyyppinen kaljuuntuminen vastaa miestyyppistä eli androgeenista kaljuuntumista, vaikka niiden mekanismit poikkeavat jonkin verran toisistaan. Kyseessä on monen geenin välittämä perinnöllinen ominaisuus. Naisten kaljuuntuminen alkaa useimmiten 20-50 vuoden iässä. Diagnoosiin riittää kliininen taudinkuva, jota täydentää tukistustestissä todettu liiallinen hiustenlähtö. Laboratoriotutkimuksiin on harvoin aihetta. Markkinoilla on vain yksi paikallisesti käytettävä lääke, minoksidiililiuos, jonka käyttöaihe on androgeeninen kaljuuntuminen myös naisilla. Jollei 2-prosenttinen liuos lopeta kaljuuntumista, voidaan kokeilla 5-prosenttista. Spironolaktoni on heikko antiandrogeeni, joka kliinisen kokemuksen mukaan auttaa 80-90 %:lla potilaista. Oppikirjat suosittelevat annokseksi 100-300 mg/vrk. Syproteroniasetaatti on toinen antiandrogeeni, jota on jossain määrin kokeiltu naistyyppisen hiustenlähdön hoitoon. Vaikuttaa siltä, että se sopii vain menopaussin ohittaneille naisille, joilla esiintyy hyperandrogenismia.

Miestyyppisestä eli androgeenisesta kaljuuntumisesta on kirjoitettu paljon. Miehillä siihen on käytettävissä pari tehokasta lääkettä, tabletteina otettava 5-alfareduktaasin estäjä finasteridi ja ulkoisesti käytettävä minoksidiili. Naistyyppinen hiustenlähtö eroaa kliinisesti miestyyppisestä jonkin verran (kuva 1). Mekanismissa sen sijaan ei liene suuren suurta eroa, vaan naistyyppistäkin kaljuuntumista voidaan sanoa androgeeniseksi (Price 2003, Ellis ym. 2002). Kaikki tutkijat eivät ole mekanismista samaa mieltä vaan katsovat niiden patogeneesien eroavan oleellisesti toisistaan (Kaufman 2002). Naisilla on todettu otsapuolen päänahassa androgeenireseptoreita 40 % vähemmän kuin miehillä, 5-alfareduktaasia 3-3,5 kertaa vähemmän mutta sytokromi P 450 -aromataasia kuusi kertaa enemmän (Sawaya ja Price 1997). Sytokromi P 450 -aromataasi nopeuttaa testosteronin muuttumista estrogeeniksi, mutta muuten löydösten erojen merkitystä ei tunneta tarkkaan.

Taipumus androgeeniseen kaljuuntumiseen on perinnöllistä. Siihen vaikuttaa ilmeisesti moni geeni, joista tunnetaan vain yksi. Se säätelee androgeenireseptorien ekspressiota hiusnystyissä. Suomessa suurimmalla osalla - joidenkuiden mielestä lähes jokaisella - on kaljuuntumisen geenejä perimässään. Androgeenisessa kaljuuntumisessa hiuksen kasvuvaihe lyhentyy ja lepovaihe pidentyy. Samalla hiusnysty pienentyy ja hiuksen läpimitta pienenee (Ellis ym. 2002). Ennen täydellistä kaljuuntumista ohimoiden ja päälaen hiukset muuttuvat untuvaisiksi. Kaljuuntuminen alkaa miehillä usein jo ennen 20 vuoden ikää, mutta naisilla ensimmäiset merkit näkyvät usein vasta parikymmentä vuotta myöhemmin (Price 2003).

Naistyyppisessä hiustenlähdössä veren androgeenimäärät ovat normaalit, jollei tilaan liity muita hyperandrogenismin merkkejä, kuten hirsutismia, aknea, kuukautishäiriöitä ja hiusrajan vetäytymistä ohimoilla. Naisten hiustenlähtöön liittyy paljon vääriä uskomuksia (taulukko 1). Tärkein niistä on luulo hiustenlähdön myöhäisestä alkamisesta. Naiset eivät huomaa hiusten harventumista tai kieltävät asian varhaisessa keski-iässä ja hakeutuvat lääkäriin yleensä varsin myöhäisessä vaiheessa (Biondo ym. 2004). Harvoin minäkään olen nähnyt naispotilasta, joka on tullut vastaanotolle hiusten lähdön takia mutta jonka hiusten määrässä tai laadussa ei ole ollut poikkeavaa. Ehkä yksi syy myöhäiseen hoitoontuloon on se, ettei naisten hiusraja vetäydy samaan tapaan kuin miesten eikä päälaelle ilmaannu täysin kaljua läiskää. Naisilla hiukset sen sijaan harvenevat ja ohenevat tasaisesti koko päälaen alueelta pitemmän ajan kuluessa. Ehkä luulo naistyyppisen kaljuuden harvinaisuudesta hedelmällisessä iässä olevilla naisilla on pesiytynyt myös lääkärien aivoihin niin, ettei hiustenlähtöön reagoida, vaikka potilas pyytäisikin.

Naisen hiustenlähdön tutkiminen
Naisten hiustenlähdössä aiheelliset tutkimukset on kuvattu taulukossa 2. Kun nainen tulee vastaanotolle hiustenlähdön takia, lääkärin ensimmäinen tehtävä on kliininen tutkimus. Usein lääkäri näkee potilaan päänahan kuultavan harvenneiden hiusten läpi, vaikka hän istuisi samalla tasolla potilaan kanssa. Hiusten harvuus näkyy tietysti ylhäältä päin katsottaessa vielä paremmin. Samalla nähdään päänahassa mahdollisesti olevat ihottumat, kuten seborrooinen ekseema (talivuoto tai ihottuma), karvatupentulehdukset ja arpeuttavat alopesiat. Seuraavaksi tehdään tukistuskoe: peukalon ja etusormen väliin otetaan tukko hiuksia, tukistetaan lempeästi ja vedetään. Irronneiden hiusten määrä lasketaan. Tukistus toistetaan muutaman kerran eri puolilta päänahkaa.

Jos hiuksia lähtee tukistuksella viisi tai enemmän, tukanlähdön katsotaan olevan liian runsasta. Kolme hiusta tai vähemmän on normaalia. Jos hiukset ovat harventuneet hiljalleen vuosien saatossa, tukistuskokeen tulos on normaali. Jos hiuksia lähtee runsaasti myös niskapuolelta, on otettava huomioon myös ns. telogeenisen hiustenlähdön mahdollisuus. Tätä hiustenlähdön muotoa esiintyy etenkin menopaussi-ikäisillä ja sitä vanhemmilla naisilla. Kroonisen - kuukausia tai vuosia kestävän - telogeenisen hiustenlähdön syytä ei tiedetä. Usein potilaalla esiintyy yhtä aikaa sekä androgeenista että telogeenista hiustenlähtöä.

Jos päänahka on terve eikä potilaalla todeta taulukossa 1 mainittuja hormonaalisten häiriöitten merkkejä eikä niskapuolelta lähde hiuksia, ei tukistuskokeen lisäksi tarvita muita tutkimuksia. Jos hiuksia lähtee potilaan niskapuoleltakin, tavallisesti on kyseessä ns. akuutti telogeeninen hiustenlähtö raskauden tai jonkin kuumetaudin jälkeen tai krooninen telogeeninen hiustenlähtö. Silloin on myös aiheellista tutkia veren A-vitamiinipitoisuus ja kilpirauhasen toiminta (seerumin tyreotropiinin ja vapaan tyroksiinin pitoisuudet). Kilpirauhasvasta-aineita ei tarvitse määrittää. Joillakin »liian terveellisesti» eläneillä potilailla veren A-vitamiinimäärä on selvästi suurentunut. Se lisää hiustenlähtöä, samoin kilpirauhasen vajaatoiminta. Olen takavuosina todennut harvakseltaan tapauksia, joissa naisen veren A-vitamiinimäärä on ollut kaksinkertainen viitearvon ylärajaan verrattuna. A-vitamiinimäärän pienennyttyä hiukset ovat pysyneet päässä. Jos potilaalla on hormonihäiriöihin viittaavia oireita (epäsäännölliset kuukautiset, hirsutismi tai muita virilisaation merkkejä), hänet on syytä lähettää gynekologille.

Näytteen ottaminen päänahasta on tarpeetonta, ellei päänahassa todeta sairauden merkkejä.

Naistyyppisen hiustenlähdön hoito
Minoksidiililiuos on ainoa lääke, jonka käyttöaiheisiin kuuluu myös naistyyppisen kaljuuden hoito. Kaksiprosenttinen minoksidiililiuos kahdesti päivässä lisää hiusten määrää noin 40-50 %:lla potilaista, ja osalla lopuistakin hiusten harventuminen loppuu (Price 1999). Minoksidiilia on käytettävissä myös viisiprosenttisena liuoksena. Pricen (1999) tutkimuksen mukaan se ei ole tehokkaampi kuin kaksiprosenttinen liuos, mutta Luckyn ym. (2004) tutkimuksessa se osoittautui selvästi tehokkaammaksi.

Minoksidiili vaikuttaa hiuksen kasvuun pidentämällä kasvuvaihetta (anageenivaihetta) ja kasvattamalla pienentyneiden hiusnystyjen kokoa ja samalla hiuksen läpimittaa. Se ei siis ole androgeenisen hiustenlähdön spesifinen lääke. Se vaikuttaa samalla tavalla myös pälvikaljussa ja hiusten kasvun synnynnäisessä heikkoudessa.

Minoksidiililiuoksen haittoihin kuuluu se, että lääkettä täytyy laittaa päänahkaan kahdesti päivässä. Hiusten pesun jälkeen hiukset pitää kuivattaa täysin ennen päänahan käsittelyä liuoksella. Lisäksi lääkettä on käytettävä niin kauan kuin tuloksen halutaan säilyvän. Jotkut potilaat saattavat aluksi pelästyä, kun hiuksia irtoaa tavallista enemmän. Tämä johtuu siitä, että minoksidiili pidentää anageenivaihetta. Kuolemassa olevista hiusnystyistä hiukset irtoavat tavallista nopeammin 2,5-3 kuukauden kuluttua hoidon alusta. Hiusten lähtö kuitenkin loppuu muutamassa viikossa sen jälkeen, ja uusi kasvu alkaa. Kun hoito sitten keskeytetään, hiusten määrä on 2-3 kuukauden kuluttua sama kuin hoitamattomassakin päänahassa olisi ollut.

Minoksidiililiuos lisää ihokarvojen kasvua myös kasvoissa, viisiprosenttinen voimakkaammin kuin kaksiprosenttinen (Dawber ja Rundegren 2003). Vaara ei tosin ole kovin suuri: näin käy vain noin 4-5 %:lla potilaista. Ihokarvojen lisääntymistä, tummumista ja paksuntumista on todettu etenkin kulmakaarissa ja hiusrajan lähellä. Jos potilaalla esiintyy vähänkin hirsutismia, kasvojen karvoitus saattaa siis lisääntyä selvästi. Jos naistyyppisen kaljuuden hoidossa päädytään minoksidiiliin, kannattaa ainakin aluksi pitäytyä kaksiprosenttisessa liuoksessa.

Finasteridi estää 5-alfareduktaasia ja sitä kautta testosteronin muuttumista dihydrotestosteroniksi. Lääke ei vaikuta androgeenireseptoreihin. Se ei siis ole antiandrogeeni. Miehillä finasteridin käyttö androgeenisen hiustenlähdön hoidossa on perusteltua, sillä heillä 5-alfareduktaasin ja dihydrotestosteronin määrät hiusnystyissä ovat suurentuneet.

Hedelmällisessä iässä oleville naisille ei finasteridia saa antaa. Sen sijaan menopaussin ohittaneille sitä voisi antaa, mutta heillä lääke ei ole eronnut teholtaan lumelääkkeestä (Price 1999 ja Price ym. 2000). Poikkeuksena ovat sellaiset menopaussin ohittaneet naiset, joilla seerumin androgeenien määrät ovat suurentuneet (Shum ym. 2002). Lääkeannoksen tulee kuitenkin olla suurempi kuin miesten alopesiassa, mahdollisesti 2,5-5 mg/vrk.

Spironolaktoni ja syproteroniasetaatti. Spironolaktoni on heikohko antiandrogeeni, joka estää androgeenisten hormonien sitoutumista reseptoreihinsa. Lisäksi se vähentää testosteronisynteesiä. Hirsutismin hoidossa se on jopa tehokkaampi kuin tunnettu antiandrogeeni syproteroniasetaatti (Farquhar ym. 2003). Vaikka spironolaktonin käytöstä naistyyppisen kaljuuntumisen hoidossa on ollut mainintoja useassa katsauksessa jo yli kymmenen vuoden ajan, tutkimukset sen todellisesta tehosta ovat puuttuneet (de Berker ym. 2004). Yksi avoin tutkimus on julkaistu vastikään (Sinclair ym. 2005). Siinä 40 naista sai spironolaktonia 200 mg/vrk, toiset 40 naista syproteroniasetaattia, hedelmällisessä iässä olevat 100 mg/vrk kymmenenä päivänä kuukautiskierron alussa ja postmenopaussin ohittaneet 50 mg/vrk. Hoitoaika oli yksi vuosi. Tulokset dokumentoitiin vakioidusti valokuvin. Kolmen hengen asiantuntijajoukko arvioi lopputuloksen tietämättä, kumpaa lääkettä koehenkilöt olivat saaneet. Kun ryhmien välillä ei ollut eroa, tulokset yhdistettiin ja verrattiin lähtötilanteeseen. Kaljuuntuminen jatkui tavalliseen tapaan 12 %:lla. Lopuista 88 %:sta joka toisella uusia hiuksia ilmaantui merkitsevästi mutta joka toisella ei, vaikka hiusten lähtö loppui.

Syproteroniasetaatti on progestogeeni, jolla on antiandrogeenisia ominaisuuksia. Senkin käytöstä naisten androgeenisen alopesian hoidossa on ollut katsauksissa mainintoja, mutta muita tutkimustuloksia edellä mainitun lisäksi ei ole juuri julkaistu. Edellä kuvatun tutkimuksen mukaan syproteroniasetaatti saattaisi olla käyttökelpoinen vaihtoehto varsinkin tapauksissa, joissa potilaalla esiintyy myös päänahan talivuotoa, seborreaa, tai pahaa aknea. Carminan ja Lobon (2003) tutkimuksessa syproteroniasetaatti (50 mg/vrk) yhdessä etinyyliestradiolin kanssa ei kasvattanut hiuksia hyperandrogeenisilla naisilla vuoden hoitoaikana. Vexiaun ym. (2002) tutkimuksessa taas verrattiin syproteroniasetaatin (52 mg/vrk) ja etinyyliestradiolin (35 mg/vrk) yhdistelmän tehoa 2-prosenttisen minoksidiililiuoksen tehoon vuoden ajan. Syproteroniasetaatti ei estänyt hiusten harventumista, mutta minoksidiililiuos lisäsi merkitsevästi niiden kasvua. Myös 2 mg syproteroniasetaattia ja 35 mg etinyyliestradiolia sisältäviä ehkäisytabletteja on suositeltu naistyyppisen hiustenlähdön hoitoon seborrea- ja aknepotilaille (Raudrant ja Rabe 2003), mutta suosituksen tueksi ei löydy riittävästi tutkimusnäyttöä.

Glukokortikoidit vähentävät androgeenien määrää naisilla, joilla määrä on suurentunut. Tätä ominaisuutta ei ole juuri hyödynnetty kortikoidien aiheuttamien haittavaikutusten pelossa. Redmondin ym. (1990) tutkimuksessa 0,25 mg deksametasonia iltaisin riitti vähentämään dihydroepiandrosteronisulfaatin määrän alle 200 mikrogrammaan litrassa. Tosin useimmat tutkimukseen osallistuneet naiset saivat samaan aikaan spironolaktonia. Muita vastaavia tutkimuksia tai selvityksiä paikalliskortikoidien vaikutuksesta androgeneettiseen kaljuuntumiseen tai androgeenipitoisuuksiin en ole kirjallisuudesta löytänyt.

Kirurgiset toimenpiteet. Naistyyppisessä kaljuuntumisessa voidaan käyttää hiustensiirtoa ja muita kirurgisia toimenpiteitä samaan tapaan kuin miehillä vastaavassa tilanteessa (Epstein 2004).

Miten itse hoidan?
Diagnoosissa ei yleensä ole vaikeuksia. Joko päänahka pilkottaa harventuneiden ja ohentuneiden hiusten läpi tai tukistuskoe osoittaa hiusten lähtevän etenkin päälaen alueelta. Useimmilla potilailla molemmat kriteerit täyttyvät. Jos hiuksia lähtee runsaasti myös niskapuolelta, lähetän potilaan laboratorioon A-vitamiini- ja kilpirauhaskokeita varten. Jos on havaittavissa merkkejä hyperandrogenismista, lähetän hänet gynekologille - ja yleensä hän jää sille tielle.

Sisäiseksi lääkkeeksi määrään spironolaktonia (75 mg/vrk noin neljän kuukauden ajan). Fertiili-ikäisten naisten on viisainta ottaa spironolaktonia vain kolmen viikon ajan aina kuukautisten ensimmäisestä päivästä alkaen, sillä jatkuvasta lääkityksestä tulee noin viidesosalle välivuotoja. Hormonikierukkaa käyttävät ja menopaussin ohittaneet naiset voivat ottaa spironolaktonia joka päivä. Jos potilaalla on rasvainen päänahka, kehotan pesemään sen kerran päivässä sampoolla. Päänahan seborrooiseen ihottumaan määrään lisäksi vahvaa kortikoidilinimenttiä, jota potilas käyttää kerran päivässä noin kuukauden ajan, sitten 2-3 kertaa viikossa pesun jälkeen. Jos päänahka näyttää terveeltä, kortikoidilinimentistä ei liene apua.

Neljän kuukauden kuluttua potilas tulee seurantakäynnille. Hiusten lähtö on loppunut 80-90 %:lta. Joka toisella heistä näkyy merkittävää hiustenkasvua. Lääkitys voidaan näissä tapauksissa lopettaa. Muilla hoitoa sopii hyvin jatkaa toiset neljä kuukautta ja spironolaktoniannosta voidaan suurentaa määrään 100 mg/vrk. Sitä suurempia määriä en ole käyttänyt, vaikka ihotautilääkäreiden tärkein oppikirja mainitsee annokseksi 100-300 mg/vrk (de Berker ym. 2004). Harvoin olen jatkanut kuuria yli 8-12 kuukautta. Hyperkalemiavaaran vuoksi seerumin kalium- ja natriumpitoisuutta pitää seurata, jos potilaalla on verenpaine- tai diureettilääkitys. Muuten laboratoriotutkimukset ovat turhia.

Hirsutismin hoidossa on nähty, että spironolaktonilla saatu tulos säilyy usein pitkään kuurin lopettamisen jälkeen (Farquhar ym. 2003). Niin käy myös naistyyppistä kaljuuntumista hoidettaessa, mutta tutkimustietoa tuloksen pysyvyydestä ei ole. Spironolaktonihoito voidaan tarvittaessa uusia myöhemmin.

Jos spironolaktonilääkitykselle on vasta-aiheita tai potilas ei halua sisäistä lääkettä, kehotan käyttämään minoksidiililiuosta. Minulla ei ole käsitystä siitä, kuinka moni sitä todella käyttää ja mitkä ovat tulokset.

Syproteroniasetaattia en ole käyttänyt, ja tietoni sen vaikutuksesta perustuvat pelkästään julkaistuihin tutkimustuloksiin. Niiden mukaan hoidon hyöty on vähäinen ja tromboemboliavaara vaanii nurkan takana. Finasteridiakaan en ole käyttänyt. Se mahdollisesti sopisi menopaussin ohittaneille naisille, joilla on selvä hyperandrogenismi. Myöskään sisäinen deksametasoni tai muu glukokortikoidi ei ratkaise naistyyppisen hiustenlähdön ongelmaa.