Tänään ilmestyy artikkeli Majvik II:sta

Sisältää paljon epäjohdonmukaisuuksia. Onkohan asiaa tutkittu näyttöpohjaisesti vai onko kyseessä tilattu suositus, Miten lääketeollisuudella on sormet pelissä...?

Majvik II -suositus Kosteusvauriomikrobeihin liittyvien oireiden selvittely

--------------------------------------------------------------------------------

Rakennusten kosteus- ja homevaurioihin liittyy monenlaisia oireita ja sairauksia. Vaikka yhteys on osoitettu monissa tutkimuksissa, ei kaikkia spesifisiä oireiden ja sairauksien aiheuttajia vielä tunneta. Myöskään oireiden ja sairauksien patofysiologisia mekanismeja ei tunneta riittävästi.


--------------------------------------------------------------------------------

Rakennukseen kertyvä kosteus käynnistää siinä kahdenlaisia muutoksia. Kostuneilla materiaaleilla alkaa mikrobikasvu, ja materiaalit voivat hajota kosteuden vaikutuksesta myös kemiallisesti. Myös kemialliset hajoamistuotteet saattavat aiheuttaa oireita. Niiden merkitytä ei täysin tunneta, mutta tämänhetkisen tietämyksen mukaan se ei vaikuta kovin huomattavalta. Kuitenkin kemialliset tekijät tulee ottaa huomioon altistumisen selvittelyssä. Majvik II -suositus keskittyy käsittelemään nimenomaan kosteusvauriomikrobien terveyshaittoja.

Kosteusvauriot ja terveys
Kosteusvauriolla tarkoitetaan tässä kosteuden aiheuttamaa vauriota rakennusmateriaalissa, selvästi havaittavaa jälkeä pinnoitteessa, pintarakenteiden irtoamista tai rakenteen tai materiaalin liiallista kosteutta, joka mahdollistaa mikrobikasvun tai kemiallisen hajoamisreaktion materiaalissa tai pinnoilla.

Kosteuden kertyminen mihin tahansa materiaaliin tai pinnalle voi aiheuttaa mikrobikasvua ja rakennusmateriaalien päästöjä. Oireita ja sairauksia saattaa aiheuttaa mikrobikasvusto, kuten sienet (homeet ja hiivat), bakteerit, niiden osaset ja aineenvaihduntatuotteet. Tässä suosituksessa kosteusvauriomikrobeilla tarkoitetaan mikrobeja, joita esiintyy kosteusvaurioituneessa rakennuksessa.

Terveyshaittojen minimoimiseksi on oleellista, että kosteus- ja homevauriot korjataan mahdollisimman varhain. Siksi on tärkeää, että kosteusvaurioiden syyt ja laajuus selvitetään heti kun vauriot havaitaan, ennen kuin rakennuksen käyttäjillä ilmenee oireita tai sairauksia. Vaurion sijainti, syy ja laajuus voidaan selvittää aistinvaraisesti, rakennusteknisin selvityksin ja mikrobiologisin analyysein (ydintietolaatikko 1). Kosteus- ja homevauriot voivat joskus olla rakenteiden sisällä ja niitä voi olla vaikea paikallistaa, mutta ne aiheuttavat silti haittaa rakennuksen käyttäjille.

Oireiden selvittely ja diagnostiikka
Suosituksen oireita ja sairauksia selvittelevä osa käsittelee ensisijaisesti työpaikkojen ongelmia. Aluksi käsitellään työpaikoilla tapahtuvaa toimintaa ja siihen liittyvää ammattitautidiagnostiikkaa. Asuntojen vaurioiden sekä asukkaiden oireiden ja sairauksien selvittelyssä voidaan periaatteessa käyttää samoja menetelmiä. Asunnoissa ei kuitenkaan aina saada sisäilmasto-ongelman selvittelyn vaatimaa ryhmätason tietoa, ja asuinolosuhteita koskeva lainsäädäntö terveysriskin käsittelystä on erilainen. Siksi asuinolosuhteisiin liittyviä erityispiirteitä käsitellään suosituksessa erikseen (ks. s. 661).

Epäily mahdollisesta kosteusvaurion aiheuttamasta oireilusta tai sairaudesta voi syntyä sen takia, että työterveyshuollossa tiedetään rakennuksessa olevan ongelmia tai potilas voi esittää epäilyn. Epäilyn herättyä työterveyshuollon/terveydenhuollon tulee käynnistää prosessi mahdollisen kosteusvaurion ja siihen liittyvän mikrobikasvun sekä terveysriskin selvittämiseksi. Ensiksi on syytä selvittää, onko ongelma jo linja- ja työsuojeluorganisaation tiedossa; mitä on tehty tai suunniteltu ongelman korjaamiseksi ja ovatko toimenpiteet työterveyshuollon näkökulmasta riittävät. Työterveyshuollon työpaikkakäynti on lähes aina suotavaa.

Kosteusvaurion ja siitä johtuvan mikrobikasvuston aiheuttamat oireet ovat epäspesifisiä. Valtaosa on silmien ja hengitysteiden limakalvojen ärsytysoireita (ydintietolaatikko 2). On syytä tiedostaa, että samanlaisia oireita voivat aiheuttaa myös monet muut, jäljempänä esiteltävät sisäympäristöön liittyvät tekijät. Oireiden liittyminen toistuvasti työympäristöön herättää epäilyn sisäilmasto-ongelmasta. Samankaltaisten oireiden tai saman taudin, kuten astman esiintyminen usealla työntekijällä, vahvistaa epäilyä. Astman ilmaantuvuus voidaan laskea takautuvasti arvioidulta kosteusvaurion esiintymisjaksolta, jolloin havaittava mahdollinen taudin keskittymä tukee kohteen selvittämistarvetta.

Jos useat työntekijät valittavat yllämainittuja oireita, eikä ilmeistä korjattavaa syytä oireilulle havaita, suositellaan oireilun selvittämistä työterveyslaitoksen sisäilmastokyselyllä. Se voidaan toteuttaa työpaikalla internetin kautta työterveyslaitoksen palvelutoimintana (www.ttl.fi/sisäilmasto) (ydintietolaatikko 3). Mikäli kohteessa on vähemmän kuin 10 henkilöä, tiedot kannattaa kerätä haastattelemalla. Muihin kohteisiin soveltuvia kyselyjä tekee Kansanterveyslaitos (www.ktl.fi).

Perusterveydenhuolto, sisältäen työterveyshuollon, voi toteuttaa valtaosan oireiden selvittelyistä. Jos oireiden katsotaan todennäköisesti liittyvän todettuun kosteusvaurioon, usein riittää altistumiseen puuttuminen ja oireenmukainen hoito. Altistumisen loputtua valtaosa oireista paranee tai ainakin lievittyy.

Tutkittava lähetetään erikoissairaanhoitoon vain epäiltäessä kosteusvauriomikrobien aiheuttaneen sairautta tai olemassa olevan perussairauden, esim. astman, työperäistä pahenemista. Kosteusvauriomikrobien tiedetään aiheuttavan allergista nuhaa ja silmän sidekalvotulehdusta, astmaa, allergista alveoliittia ja orgaanisen pölyn aiheuttamaa toksista oireyhtymää (ODTS). Kosteusvauriomikrobien astmaa pahentavasta vaikutuksesta on runsaasti näyttöä.

Kosteusvaurio-ongelmissa on perusterveydenhuollolla suuri vastuu terveysvaikutusten havaitsemisessa ja selvittelyssä. Oleellista on, että selvittelyssä toimitaan ripeästi terveyshaittaepäilyn herättyä. Sairastumisen alkuvaiheessa edellytykset osoittaa oireiden syy-yhteys rakennuksen kosteusvaurioon ovat parhaat. Selvitystoimenpiteiden viivyttely tautiepäilyn alkuvaiheessa vaikeuttaa syy-yhteyden selvittelyä (ydintietolaatikko 4). Takautuva, vuosia sitten ilmenneen taudin etiologinen selvittely on usein mahdotonta.

Koska perusterveydenhuollossa valmiudet kosteusvaurioihin liittyvien oireiden selvittämiseksi vaihtelevat, ei voida antaa tarkkoja suosituksia tehtävistä, jotka kuuluvat nimenomaan perusterveydenhuollolle. Oireiden selvittelyssä suositellaan nykyistä läheisempää yhteistyötä perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välillä. Perusterveydenhuollossa tulee pitää mielessä kosteusvaurion aiheuttamat oirekuvat. Suhteessa kosteusvaurioiden yleisyyteen ja niissä esiintyviin oireisiin, varsinaisia ammattitauteja on vähän. Siten voidaan jo ammattitaudin epäilyn herättyä konsultoida erikoissairaanhoitoa toimenpiteistä, kuten PEF-työpaikkaseurannan toteuttamisesta. Samalla pyritään huolehtimaan siitä, että rakennustekniset selvitykset käynnistetään. Tällä varmistetaan, että tehdyistä toimenpiteistä on suurin hyöty tutkittavan selvittelyssä, eikä samoja tutkimuksia tarvitse toistaa alkuselvitysten puutteiden vuoksi.

Seuraavassa esitetään kosteusvauriomikrobeille altistuneiden tutkimuksien kulku perusterveydenhuollosta erikoissairaanhoitoon tautiepäilyn mukaisesti.

Yleiset selvitykset
Oireanamneesi ja altistumistietojen selvitys on tutkimuksen perusta.

Hyödyllisiä kysymyksiä tutkittavalta:
- yleisoireet, silmien, ihon ja hengitysteiden oireet, muut esiin tulevat oireet ja sairaudet, kuten toistuvat hengitystieinfektiot

- aikaisemmat infektiot, atooppinen tausta, todetut allergiat (ihopistokoepositiivisuus) ja muut sairaudet, käytössä olevat lääkkeet

- tupakointi

- altisteet työympäristössä ja kotona

- oireiden alkamisajankohta, niiden ajallinen yhteys oletettuun kosteusvaurioon. Liittyikö oireilun alkamiseen hengitystieinfektio?

- oireiden käyttäytyminen henkilön ollessa poissa työstä tai asunnosta, lomilla

- oireiden esiintyminen muissa rakennuksissa, joissa kosteusvaurioita

- oireiden käyttäytyminen työympäristön suhteen (analogiaa voidaan käyttää myös asuinympäristöön liittyviin oireisiin). Suositellaan selvitettäväksi, pahenevatko oireet työssä, pahenevatko oireet jo ensimmäisen päivän aikana työssä, kuinka nopeasti työhön tultua, jatkuuko oireilu seuraavana tai seuraavina päivinä työssä, pahenevatko vai helpottuvatko oireet työviikon loppua kohti. Onko oireiden laadussa ja vakavuudessa tapahtunut muutoksia viime kuukausien tai vuosien aikana. Voiko asianomainen itse liittää oireitaan tiettyyn työvaiheeseen, työpisteeseen. Valittaako joku tai jotkut työtoverit samankaltaisista tai muista oireista samoissa työtiloissa tai työvaiheissa.

- potilaan oma käsitys oireiden syistä ja vaikutuksesta toimintakykyyn

- oirekyselylomaketta voidaan käyttää, johdattelevia kysymyksiä vältetään.

Alkutoimenpiteet
Jos anamneesin perusteella herää selkeä epäily oireiden liittyvyydestä työhön, keskitytään työterveyshuollon työpaikkaselvityksen yhteydessä mahdollisten kosteusvaurioiden tunnistamisen lisäksi muihin sisäilmaan liittyviin tekijöihin. Nämä voivat olla oireiden syitä tai niitä pahentavia seikkoja, kuten puutteellinen ilmanvaihto, korkea lämpötila, veto, kemialliset altisteet, hiukkaset, kuidut jne.

Jos työpaikalla on runsaasti valituksia sisäilmasta, pitää harkita sisäilmastokyselyn suorittamista valitusten ryhmätarkastelua varten, minkä kautta saa paremman käsityksen ongelman laadusta ja laajuudesta (ydintietolaatikko 3).

Työperäistä nuhaa tai silmän sidekalvotulehdusta selvittävät tutkimukset

Perusterveydenhuollon selvitykset:
- tulehdukset ja infektiot (anamneesi, ylähengitysteiden kliininen tutkimus, nenän sivuonteloiden kaiku- tai röntgentutkimus, harkinnan mukaan CRP ja muita laboratoriokokeita, piilolasien käyttö), annetaan tarvittava hoito ja seurataan

- atooppinen allergia (anamneesi, ihopistokoe perussarjalla), annetaan lääkitys ja seurataan sen ja mahdollisen todetun allergian vuoksi aloitetun kodin allergeenisaneerauksen vaikutuksia

- spesifisiä IgG-vasta-aineita ei suositella määritettäväksi perusterveydenhuollossa

- muut samankaltaisia oireita aiheuttavat sairaudet otetaan huomioon erotusdiagnostiikassa.

Erikoissairaanhoidon tutkimuksiin lähettämisen aiheet:
- yliherkkyysnuhan oireita (nenän tukkoisuus, lisääntynyt limaneritys tai aivastelu) työpaikalla tai pitkään jatkuneessa oireilussa kroonisesti

- usein toistuva tai krooninen silmän sidekalvotulehdus, jonka syy ei ole tiedossa

- pitkittynyt äänen käheys, kun siihen ei löydy muuta ilmeistä syytä (tupakointi, sinuiitti).

Erikoisalakohtaiset selvitykset
Kosteusvauriomikrobin aiheuttaman ammattinuhan diagnostiikka kuuluu aina korva-, nenä- ja kurkkutautien erikoislääkärille.

Todetun ammattinuhan tiedetään lisäävän ammattiastman puhkeamisen riskiä 3-5-kertaiseksi. Ammattinuhan toteamisen tulisi siksi johtaa altistumisen lopettamiseen tai oleelliseen vähenemiseen. Näin ollen myös kosteusvauriomikrobien aiheuttaman ammattinuhan toteaminen on todennäköisesti tärkeää ammattiastman ehkäisyn kannalta.

Työperäisen nuhan diagnostiikka on hankalampaa kuin työperäisen astman. Validoituja, suositeltavia PEF-seurantaa vastaavia diagnostisia menetelmiä ei ole olemassa. Työpaikka-altistuskokeiden suorittamisesta ei ole kokemusta. Astmadiagnostiikassa voidaan luotettavasti diagnosoida myös mekanismiltaan tuntemattomia ja hitaita reaktioita. Nenän rakenteesta ja limakalvotoiminnan luonteesta johtuen tämä ei ole nykytietämyksen perusteella mahdollista ammattinuhadiagnostiikassa.

Ammattinuhadiagnostiikka perustuu pitkälti nenäaltistuskokeisiin. Altistuskokeiden yhteydessä rekisteröidään nopeat reaktiot, jotka yleensä ovat IgE-välitteisiä reaktioita. Hitaita reaktioita saattaa ilmetä, mutta niiden toteamiseen ei ole kliiniseen työhön soveltuvia tutkimusmenetelmiä. Ei ole myöskään tutkimusmenetelmiä, joilla voitaisiin varmistaa mikrobien ja nuhan välinen syysuhde silloin, kun kyseessä on kosteusvaurioaltistumiseen liittyvä ei-allerginen, ns. ärsytysnuha. Näin ollen kosteusvauriomikrobien aiheuttaman ammattinuhan diagnoosin kannalta IgE-vasta-aineiden osoittaminen on keskeistä, joskaan ei välttämätöntä.

Erikoisalakohtaiset täydentävät selvitykset ovat:
- työ- ja sairaushistorian tarkentaminen. On selvitettävä esim., esiintyykö samanlaista nenän oireilua muuallakin kuin työpaikalla. Esiintyykö samaa oireilua mahdollisesti muissakin kosteusvauriorakennuksissa. Liittyykö oireilu johonkin tiedossa olevaan allergiaan?

- erotusdiagnostiset tutkimukset anamneesin perusteella (korva-, nenä- ja kurkkutautipotilaan perustutkimus, nenän sivuonteloiden ultraääni- tai röntgentutkimus, ellei perusterveydenhuollossa tehty), tarvittaessa nenän endoskopia

- ihopistokokeet tavallisilla ympäristöallergeeneilla atopian selvittämiseksi (jollei perusterveydenhuollon kautta suoritettu), täydentävät ihotestit (esim. varastopunkit)

- altistumistietoihin perustuen tehdään täydentäviä vasta-aineselvityksiä (home-ihopistokokeet, spesifiset seerumin IgE-vasta-aineet kosteusvauriomikrobeille).

Kosteusvauriomikrobin aiheuttamasta ammattinuhadiagnoosista ei voi antaa kaikkiin tapauksiin soveltuvia tarkkoja kriteerejä. Ehdotetut kriteerit poikkeavat perinteisestä ammattinuhadiagnostiikasta sikäli, että nenäaltistustestiä ei voida pitää ehdottomana kriteerinä testiuutteiden rajoitetun saatavuuden ja kosteusvauriorakennuksen altistustilanteen monimutkaisuuden takia.

Ammattinuhana voidaan pitää nuhaoireilua (tukkoisuus, lisääntynyt limaneritys tai aivastelu), jonka todetaan toistuvasti liittyvän työympäristöön, jossa altistuu merkitsevästi kosteusvauriomikrobeille eikä epäspesifisesti esiinny muissa ympäristöissä, jos potilaalla on IgE-vasta-aineita tyypilliselle kosteusvauriomikrobille. Nuhaoireilun liittyminen työhön tulee todentaa objektiivisesti. Diagnoosi voidaan edelleen varmentaa kosteusvauriomikrobiuutteilla tehdyillä positiivisella nenäaltistuksella. Negatiivinen altistustesti ei kuitenkaan sulje pois ammattinuhan mahdollisuutta.

Jos IgE-vasta-aineita kosteusvauriomikrobeille ei voida osoittaa, ammattinuhadiagnoosi edellyttää, että kosteusvauriomikrobiuutteilla tehty nenäaltistustesti on positiivinen.

Jos potilaalla on selvä työperäinen silmäoireisto, voidaan vastaavasti tehdä silmän sidekalvoaltistuskoe saatavilla olevilla kaupallisilla testivalmisteilla.

Suositus kosteusvauriomikrobien aiheuttaman nuhadiagnoosin kriteereiksi on ydintietolaatikossa 5.

Työperäistä astmaa tai sen pahenemista selvittävät tutkimukset
Perusterveydenhuollon selvitykset:

- astmaepäilyn tulee herätä, jos tutkittavalla on oireena yskää, limaneritystä keuhkoista, hengenahdistusta ja hengityksen vinkunaa

- mahdolliset infektiot (anamneesi, kliininen tutkimus, CRP, nenän sivuonteloiden röntgentutkimus, thorax-rtg). Muu erotusdiagnostiikka määritellään oireiden ja kliinisten löydöksien mukaan.

- astmadiagnostiikka (keuhkojen toimintakokeet, ihopistokokeet perussarjalla).

PEF-työpaikkaseuranta
PEF-työpaikkaseuranta on kosteusvauriomikrobien aiheuttaman ammattiastman keskeisin diagnostinen keino (ydintietolaatikko 6).

Ammattiastmaa epäiltäessä tehdään aina vähintään kahden viikon PEF-työpaikkaseuranta. Pitempiaikaista seurantaa, esim. neljää viikkoa, tulee harkita, mikäli kahden viikon seuranta ei johda diagnoosiin. Tällöin mittaukset neljä kertaa vuorokaudessa viimeisten kahden viikon aikana riittävät. On tärkeää, että PEF-työpaikkaseuranta käynnistyy välittömästi epäilyn herättyä. Jos potilaan kliinisen tilan takia hänen katsotaan tarvitsevan sairauslomaa, PEF-rekisteröinti alkaa jo sairauslomalla ja jatkuu, kun tutkittava yrittää työhön paluuta.

PEF-työpaikkaseurannan onnistunut toteutus vaatii tutkittavan perusteellista ohjaamista, koska tutkimuksen luotettavuus on diagnoosin kannalta oleellisen tärkeä. PEF-työpaikkaseurannan ohjaukseen pitää varata riittävästi aikaa. Jollei lääkäri tai terveydenhoitaja ole perehtynyt PEF-työpaikkaseurantaan ja sen ohjaamiseen, otetaan yhteyttä erikoissairaanhoitoon jo tässä vaiheessa, jolloin PEF-työpaikkaseuranta toteutetaan yhteistyössä keuhko- tai työlääketieteen poliklinikan kanssa.

Erikoissairaanhoidon tutkimuksiin lähettämisen aiheet:
- tutkimusten tulokset viittaavat kosteusvauriomikrobialtistumisesta johtuvaan astmaan (oireanamneesi, erotusdiagnostisesti ei muuta osoitettavissa, PEF-seuranta tukee ammattiastmaepäilyä)

- perusteltu epäily astman työperäisestä pahenemisesta.

Erikoisalakohtaiset selvitykset
Selvityksiin kuuluvat spirometria ja bronkodilataatiokoe, histamiini- tai metakoliinialtistuskoe sekä uloshengitysilman typpioksidipitoisuuden mittaus. Harkinnan mukaan tehdään keuhkojen ja nenän sivuonteloiden röntgentutkimus. Atopian selvittämiseksi tehdään myös perusihopistokokeet, jollei niitä ole suoritettu jo perusterveydenhuollossa.

Uusittaessa PEF-työpaikkaseuranta suositellaan luotettavuuden parantamiseksi tallentavan PEF-mittarin käyttöä. PEF-seurantaan voidaan liittää histamiini- tai metakoliinialtistuskoe tai uloshengitysilman typpioksidipitoisuuden mittaus, jotta saadaan tarkempi käsitys työympäristön vaikutuksesta bronkiaaliseen reaktiviteettiin ja bronkuslimakalvon inflammaatiotilaan. Erotusdiagnostiset tutkimukset tehdään anamneesin perusteella.

IgG-luokan mikrobispesifisten vasta-aineiden määrittämistä on työterveyshuollossa käytetty biologisena altistumistestinä osoittamaan tutkitun henkilöryhmän kontaktia kyseisen mikrobin kanssa. IgG-vasta-aineet kuvaavat altistumisen aiheuttamaa immunologista vastetta elimistössä, eivät sairautta. Niiden kliininen merkitys on vielä epäselvä. Altistumistilanteissa vasta-aineiden pitoisuus suurenee viikkojen kuluessa, mutta pienenee todennäköisesti vasta vuosien kuluessa. IgG-vasta-aineiden tuotannossa on suuria yksilöllisiä eroja. Yksilötasolla IgG-vasta-ainemäärityksestä ei ole hyötyä (ydintietolaatikko 7).

Suuri ongelma spesifisten keuhkoputkialtistuksen toteuttamisessa on testivalmisteiden saatavuus. Testivalmisteita on saatavissa vain muutamalle homeelle, jotka eivät välttämättä vastaa työympäristössä esiintyviä hallitsevia lajeja. Nämä testivalmisteet eivät ole vakioituja. Altistustestien tulkintaa vaikeuttaa myös se, että ammattiastman aiheuttaja saattaa olla kokonaan muu, tuntematon altiste. Näistä syistä negatiiviseksi jäänyt altistustesti ei sulje pois ammattiastman mahdollisuutta (ydintietolaatikko 8).

Ammattiastmadiagnoosi tehdään anamneesin, altistumistietojen ja tutkimustulosten perusteella (ydintietolaatikko 9). PEF-työpaikkaseuranta heijastaa työpaikan kokonaisaltistusta paremmin kuin keuhkoputkialtistus. Siksi positiivista PEF-työpaikkaseurantaa on pidettävä riittävänä näyttönä kosteusvauriomikrobin aiheuttamalle ammattiastmadiagnoosille edellyttäen, että muut kriteerit täyttyvät.

Positiivinen keuhkoputkialtistuskoe varmistaa diagnoosin, mutta ei ole välttämätön diagnoosin asettamiselle. Keuhkoputkialtistuskoe tulee erityisesti kyseeseen, kun työpaikka-PEF-seurantaa ei voida toteuttaa (työpaikkaa ei enää ole tms.). Spesifinen keuhkoputkialtistus homeuutteilla voi jäädä negatiiviseksi, jos testiaine on kokonaan väärä (ks. yllä) tai jos se sisältää liian vähän antigeeniä reaktion laukaisemiseksi.

Jos tutkittava kärsii astmasta ennestään, ja astman voidaan osoittaa toistuvasti pahenevan työympäristössä, jossa on todettu merkitsevä altistuminen kosteusvauriomikrobeiolle, mutta tutkimustulokset eivät riitä ammattiastmadiagnoosiin, voidaan katsoa, että kyseessä on astman työympäristöstä johtuva huononeminen. Ammattitautilain mukaan (1343/88, 1§ 2 mom.) ammattitautia sovelletaan myös muun sairauden "olennaiseen pahenemiseen tämän pahenemisen ajalta". Huononeminen tulee osoittaa keuhkojen toimintakokeilla (työpaikka-PEF-seuranta, spirometria, uloshengityksen typpioksidi tai bronkiaalinen hyperreaktiviteetti).

Allergista alveoliittia tai ODTS:ää selvittävät tutkimukset
Perusterveydenhuollon selvitykset

Allerginen alveoliitti (AA) on kosteusvaurioympäristössä altistuneella harvinainen.

Allergisen alveoliitin tai orgaanisen pölyn aiheuttaman toksisen oireyhtymän (ODTS) epäilyn tulee herätä, jos tutkittavan oireina ovat yskä, hengenahdistus, lämpöily, jäsensäryt, nivelsäryt tai laihtuminen.

Perusterveydenhuollossa selvitetään infektiot (anamneesi, kliininen tutkimus, CRP, nenän sivuonteloiden tutkimus, thorax-rtg).

Jos oireiden ja löydösten perusteella voidaan epäillä allergista alveoliittia, potilas tulee lähettää kiireellisesti, tarvittaessa jopa päivystyksenä, erikoissairaanhoidon tutkimuksiin (ilman edeltävää työpaikka-PEF-seurantaa) (ydintietolaatikko 10).

Erikoistason tutkimuksiin lähettämisen aiheet:
- allergisen alveoliitin diagnoosi, kuten myös ODTS:n ja allergisen alveoliitin erotusdiagnoosi, kuuluu erikoissairaanhoitoon

- jos alkututkimusten (anamneesi, keuhkojen kuuntelu ja kuvantamislöydökset) perusteella epäillään allergista alveoliittia, tutkittava lähetetään keuhkosairauksien yksikköön kiireellisenä

- aina, jos vakavat yleisoireet ovat jatkuneet yli kaksi viikkoa, (kuumeilu, laihtuminen, niveltulehdukset).

Erikoisalakohtaiset selvitykset
Aluksi suoritetaan anamneesin täydentäminen ja kliininen tutkiminen. Altistumisen selvittämiseksi määritetään mikrobispesifiset IgG-vasta-aineet.

Allergisen alveoliitin diagnostiikkaan kuuluvat seuraavat tutkimukset:

- tarvittaessa allergian perustutkimuksia

- keuhkojen toimintakokeet: spirometria, diffuusiokapasiteetti

- valtimoveren verikaasuanalyysi

- harkinnan mukaan spiroergometria, tilavuusspirometria.

- thorax-rtg, keuhkojen ohutleikekuvaus (high resolution computed tomography, HRCT)

- bronkoskopia ja bronkoalveolaarinen lavaatio (potilaan tilan salliessa)

- erotusdiagnostiset tutkimukset

- altistuskoe ei kuulu allergisen alveoliitin perusdiagnostiikkaan, koska toistuva altistuminen voi johtaa pysyviin keuhkofibroosimuutoksiin. Erityistapauksissa voidaan työpaikka-altistuskokeen tekemistä harkita (työpaikalla tai kotona oire-, lämpö-, PEF- ja diffuusiokapasiteetti (DL)-seurannassa)

- seuranta ilman altistumista: oireet, diffuusiokapasiteetti.

Allergisen alveoliitin diagnostiset kriteerit on koottu ydintietolaatikkoon 11. Niitä on muokattu kansainvälisesti hyväksytyistä kriteereistä sopimaan kosteusvauriotilanteeseen, jossa usein sairaus on hitaasti kehittyvää, lieväoireista laatua. Siitä syystä epäily saattaa herätä vasta pitkän oireilun jälkeen, ja tutkittava pääsee tutkimuksiin myöhään, usein vasta pitkään altistumisen loputtua. Näissä tapauksissa radiologiset muutokset ovat saattaneet parantua ja esimerkiksi diffuusiokapasiteetti normalisoitua. Diagnostisiin kriteereihin on lisätty bronkoalveolaarinen huuhtelunestenäyte ja CD4/CD8-soluanalyysi, jotka tukevat diagnostiikkaa. Bronkoalveolaarinen huuhtelu on allergisen alveoliitin ja ODTS:n erotusdiagnostiikassa hyödyllinen.

Keuhkobiopsian katsotaan erittäin harvoin olevan tarpeen kosteusvauriomikrobien aiheuttaman alveoliitin diagnostiikassa, mutta se voi olla tarpeen fibroosien erotusdiagnostiikassa.

Allergisen alveoliitin lisäksi kosteusvaurioympäristöissä näyttää esiintyvän tautitilaa, joka oireiden ja niiden keston perusteella vaikuttaa allergiselta alveoliitilta, mutta jossa ainoiksi tutkimuslöydöksiksi jäävät bronkoalveolaarisessa huuhtelunesteessä todettu pienentynyt CD4/CD8 T-lymfosyyttisuhde ja lisääntynyt lymfosyyttien määrä. Kyseistä alveolien reaktiota voidaan pitää epäspesifisenä alveoliittina (alveolitis nonspecifica tai alveolitis irritativa). Tämän työperäisyyden osoittamiseksi tarvitaan usein työpaikka-altistuskoetta, minkä aikana seurataan oireita.

ODTS:n oireita kuvaa "flunssainen olo". Keskeisin oire on kuume tai vilunväreet ja lihaskivut. Allergisen alveoliitin tapaan, oireet ilmenevät hitaasti, noin 4-8 tuntia altistumisesta. Hallitsevia oireita kuumeen lisäksi ovat yskä, kurkunpään ärsytys, väsymys, lihas- ja nivelsärky, nenän tukkoisuus, nuha ja yskökset.

Poiketen allergisesta alveoliitista, ODTS:ään liittyy usein (yli 50 %:lla) ylähengitysteiden ja silmien ärsytysoireita ja joskus hengityksen vinkunaa. ODTS:n oireet ilmaantuvat kerta-altistumisesta biologiselle pölylle. Verrattuna allergiseen alveoliittiin suuri osa altistuneista saa oireita, jotka paranevat 1-3 vuorokaudessa ilman hoitoa.

ODTS:n kliiniset löydökset ovat yleensä vähäisempiä kuin allergisen alveoliitin. Pienirakkulaisia rahinoita voi kuulua. Leukosytoosia saattaa esiintyä. Keuhkotoiminnan muutokset ovat samankaltaiset kuin allergisen alveoliitin. Radiologiset muutokset eivät kuulu ODTS:n taudinkuvaan. Vaikeusasteeltaan ODTS on rinnastettavissa allergiseen alveoliittiin taudin akuutissa vaiheessa.

Bronkoalveolaarisessa huuhtelunestenäytteessä liuskatumaisten leukosyyttien ja makrofagien määrät ovat koholla poiketen allergisesta alveoliitista, johon kuuluu lymfosytoosi ja CD4/CD8-suhteen pieneneminen. ODTS:n histologiseen kuvaan kuuluu keuhkorakkuloiden äkillinen tulehdus, ilman allergiselle alveoliitille ominaisia granuloomia (ydintietolaatikko 12).

ODTS:n oireet eivät vaadi spesifistä hoitoa. Kirjallisuuden mukaan ei kehity pysyviä oireita tai vaurioita. Toisaalta tilanteissa, joissa oireita esiintyy, tulee käyttää tilanteesta riippuen hengityssuojainta (P2 tai P3).

Hoito ja kuntoutus
Altistumisen lopettaminen tai oleellinen vähentäminen oireita/sairautta aiheuttaville altisteille on hoidon kannalta ehdottomasti tärkeintä.

Asianmukaista lääkehoitoa tarvitaan oireiden lievittämiseen. Hoito-ohjeet ovat yleisesti samat kuin muistakin syistä vastaavanlaisia oireita saaville. Hoito ei ole vaihtoehto kosteusvaurioiden korjaustoimenpiteille. Tärkein periaate on sisäilman haittatekijöiden poistaminen tai ainakin minimoiminen. Mikäli ennaltaehkäisy ei onnistu ja ongelma pitkittyy lisäten sairausriskiä, työterveyshuollon tulee seurata tilannetta terveystarkastuksin.

Jos astmankaltaisista oireista kärsivän tutkimuksissa ei havaita keuhkotoiminnan muutoksia, astmadiagnoosia ei voida asettaa. Tällaisia potilaita tulee seurata perusterveydenhuollossa, ja tarvittaessa (oireiden jatkuessa tai pahentuessa) lähettää uusiin tutkimuksiin.

Osalle astmankaltaisista oireista kärsivistä kehittyy parin vuoden sisällä kliininen astma. Työperäistä astmankaltaista oireilua hoidetaan samalla tavalla kuin astmaa. Jos epäillään kosteusvauriomikrobien aiheuttaneen oireita, altistumiseen tulee puuttua.

Kosteusvauriomikrobeista astmaan tai allergiseen alveoliittiin sairastuneista osa saattaa oireilla vuosia. Oireilua tulee silloin muustakin kuin taudinaiheuttajasta. Näiden ammattitautipotilaiden tilaa tulee seurata säännöllisin välein, tarvittaessa erikoissairaanhoidossa ja varmistaa, että heidän hoitonsa on riittävä.

Kosteusvaurio- kuten muihinkin sisäilmaongelmiin saattaa liittyä ahdistuneisuutta, masennusta ja muita psyykkisiä oireita. On tärkeää, ettei sallita psyykkisten seurausilmiöiden hämärtää tai estää perusoireiden diagnostiikkaa. Potilaan pelkoa vähentää, että hänen sairauttaan tutkitaan viivyttelemättä ja asiallisesti. Työyhteisössä yhtä tärkeää on avoin viestintä kosteusvauriosta ja siihen liittyvistä terveyshaitoista.

Taudinmääritykseen liittyvät viiveet, ja varsinkin korvauspäätösten sekä mahdollisten valituskäsittelyjen aiheuttamat vuosia kestävät prosessit johtavat usein potilaan turhautumiseen, taloudellisiin vaikeuksiin, perhekriiseihin ja pahimmassa tapauksessa masennukseen. Ripeä lääketieteellisen kuntoutuksen aloittaminen on työ- ja toimintakyvyn säilyttämisen kannalta oleellista. Sen sijaan ammatillisen kuntoutuksen tarve on vähäinen, koska sairastunut on useimmiten työkykyinen entiseen ammattiinsa jos varmistetaan, ettei altistuminen jatku ja hänen oireensa ovat parantuneet.

Työyhteisö tarvitsee homeongelman jälkihoitoa ja seurantaa. Oireilevan työhön paluun tulee tapahtua työterveyshuollon seurannassa. Onnistuneessakin korjauskohteessa korjausta edeltäviä oireita saattaa esiintyä kuukausia korjausten jälkeen. Se on syytä kertoa työntekijöille. Samasta syystä sisäilmakyselyn uusinta, joka usein antaa kuvan korjaustoimenpiteiden onnistumisesta, kannattaa tehdä vasta 3-6 kuukauden kuluttua korjausten valmistumisesta ja samaan vuodenaikaan kuin ensimmäinen kysely.

Lausunnot ja viranomaisyhteistyö
Lääkäri on oman alansa asiantuntija ja arvioi terveysriskin. Terveysriskin poistamiseksi tai vähentämiseksi hän antaa altistuneita henkilöitä sekä asuin- ja työolosuhteita koskevia suosituksia. Työterveyshuolto selvittää ammattitautiepäilyt. Ammattitautiepäilyn jatkotutkimuksia varten tehdään E-lausunto vakuutusyhtiölle.

Vastuu työntekijöiden terveyttä turvaavista toimenpiteistä kuuluu työnantajalle, näin myös vastuu korjaustoimenpiteistä työnantajan omistamassa kiinteistössä. Vuokrasopimus määrittää vastuun korjaustoimenpiteistä työnantajan ja kiinteistön omistajan kesken, mutta työnantaja on aina ensisijaisessa vastuussa työntekijöiden terveyttä uhkaavan altistumisen poistamisesta. Työpaikkojen pitkittyneisiin ongelmiin voi puuttua myös työsuojeluviranomainen.

Muiden rakennusten kuin työpaikkojen osalta terveydensuojelulaki ja
-asetus määräävät vastuuviranomaiset, jotka voivat antaa asuntojen ja muiden oleskelutilojen korjausta koskevia määräyksiä (sis. koulut ja päiväkodit). Korjauskehotuksen voi antaa terveydensuojeluviranomainen. Eri viranomaisten hyvä yhteistyö ja tiedonkulku on välttämätöntä. Kuntatason kokemukset viranomaisyhteistyöstä, myös sisäilmatyöryhmistä, ovat olleet hyviä.

Asuntojen, koulujen ja päiväkotien kosteusvauriot
Lainsäädäntö

Asuntojen ja niihin verrattavien oleskelutilojen (kuten koulujen ja päiväkotien) sisäilman terveellisyyden arviointiin sovelletaan terveydensuojelulain ja -asetuksen (TSL 763/1994, www.finlex.fi) säännöksiä sekä lain soveltamisesta annettuja Sosiaali- ja terveysministeriön ohjeita Asumisterveysohje ja opas (www.stm.fi). Keskeiset seikat on esitetty ydintietolaatikossa 13.

Terveydensuojelulaissa terveyshaitta määritellään toisin kuin työturvallisuuslaissa ja ammattitautilaissa. Terveydensuojelulaki määrittelee terveyshaitaksi sairauden, muun terveydenhäiriön ja olosuhteen, joka vähentää elinympäristön terveellisyyttä (TsL 1§). Terveyshaitan arvioimiseen riittää altisteen tai altistumista aiheuttavan olosuhteen olemassaolo, vaikkei sairautta tai oiretta olisi vielä syntynyt. Todetun sairauden ja muun terveydenhäiriön (= oireilun) ja altistumisen välisen syy-yhteyden todistamista ei laissa edellytetä.

Terveyshaitan toteaminen
Asunnon terveyshaittaa epäillessään asukkaan tulee ensin ottaa yhteyttä kiinteistön omistajaan (vuokra-asunnot) tai isännöitsijään (asunto-osakeyhtiöt). Jos asukas itse omistaa kiinteistön (omakotitalot), hänen kannattaa ryhtyä korjaustoimiin ilman viranomaisen kannanottoakin.

Mikäli korjaustoimet eivät näin käynnisty, seuraavaksi voi ottaa yhteyttä kunnan terveystarkastajaan. Terveyshaitan toteaa terveydensuojeluviranomainen, joka asuntokohteissa, kouluissa ja päiväkodeissa tavallisesti on terveystarkastaja, kunnan terveysvalvonnan johtaja (tavallisimmin johtava hygieenikko/eläinlääkäri) ja kunnan tai kuntayhtymän terveyslautakunta. Terveydensuojeluviranomainen voi terveyshaitan toteamisen jälkeen antaa kiinteistön omistajalle korjauskehotuksen, joka tavallisesti sisältää määräajan, johon mennessä korjaukset on suoritettava. Pahimmissa tapauksissa kiinteistö voidaan asettaa käyttökieltoon, joka voidaan purkaa vasta korjausten jälkeen suoritetun katselmuksen jälkeen.

Asunnon tarkastuksessa arvioidaan aistinvaraisesti kiinteistön kuntoa, mitataan pintakosteuksia ja arvioidaan mm. ilmanvaihdon riittävyyttä ja rakenteiden kuntoa. Jatkoselvittelyt, kuten mikrobi- ja VOC-näytteet, lämpökamerakuvaukset tai muut tutkimukset ovat pääasiallisesti maksullisia omakotitalon omistajalle ja asunto-osakeyhtiössä taloyhtiölle.

Terveystarkastaja ei yleensä ota kantaa siihen, miten terveyshaitta korjataan, vaan korjausten suunnittelu tulee antaa rakennusalan ammattilaisten suoritettavaksi. Kunnalliset korjausneuvojat, eri järjestöjen rakennustekniset asiantuntijat sekä alalla toimivat yritykset auttavat ongelman selvittelyssä.

Terveyshaitan toteaminen asunnoissa ei siis välttämättä vaadi lääkärin tutkimuksia tai kannanottoa syy-yhteydestä. Asunnosta tai muusta rakennuksesta otettavat mikrobinäytteet voivat olla tarpeen altistumisen varmistamiseksi tai korjausten onnistumisen toteamiseksi. Lääkärin kannanotto lausuntoineen on tarpeen joissakin tilanteissa. Tällöin lääkäri voi todistaa asiantuntijana, että on perusteltu epäily TsL 1§ tarkoittamasta terveyshaitasta ja on tarpeen ryhtyä toimenpiteisiin. Näin voidaan välttää tarpeeton viivyttely asioiden selvittelyssä. Samoin potilaan muu sairaus voi aiheuttaa lisäriskin, eikä potilaan tarvitse kertoa isännöitsijälle, mitä hän sairastaa tai onko hän esimerkiksi raskaana.

Potilaan tutkiminen
Mikäli asunnon, koulun, päiväkodin tai muun ei työpaikkana pidettävän rakennuksen käyttäjä sairastuu, saattaa olla tarpeen esim. rakennuksen vahingonkorvauskanteen tai rikosoikeudellisen kanteen yhteydessä selvittää sairauden syy-yhteys kosteusvauriomikrobeihin.

Potilaalle suoritettavat tutkimukset ovat tällöin, soveltuvin osin, periaatteessa samat kuin ne, jotka tehdään oireiden ja sairauksien työperäisyyden selvittämiseksi. Lapsille ei kuitenkaan suoriteta spesifisiä altistuskokeita.

Jos potilas pyytää lääkärinlausuntoa, tulee selvittää mihin sitä käytetään. Oikeudenkäyntiä varten laadittavassa lausunnossa voidaan syy-yhteys tarvittaessa arvioida samoilla periaatteilla kuin vakuutusyhtiöiden ohjeissa on määritelty.

Kosteusvaurioiden tutkiminen ja altistumisen arviointi
Sisäilmasto-ongelmaa aiheuttavat kosteus- ja homevaurioiden lisäksi monet tekijät (ydintietolaatikko 14).

Rakennustekniset selvitykset
Rakennusteknisten selvitysten tavoitteena on kosteusvaurioiden paikallistaminen ja niiden laajuuden ja syiden selvittäminen. Nämä ovat edellytyksiä korjaussuunnittelun aloittamiselle. Selvitykset etenevät seuraavassa järjestyksessä.

Ensin suoritetaan aistinvarainen, pintaa rikkomaton kuntoarvio käyttäen hyväksi kosteudenilmaisinta ja merkkisavua. Ennen sitä kerätään kohteesta perustiedot ja selvitysten aikana kirjataan rakennuksen käyttäjien havainnot esimerkiksi katto- tai putkivuodoista. Kuntoarvion periaatteista on julkaistu ohjeita (Kosteus- ja homevaurioituneen rakennuksen korjaus, Ympäristöopas 29, 1997, Rakennustieto Oy), ja sen tekemiseen tarvitaan rakennusteknistä asiantuntemusta ja käytettävien menetelmien hallintaa. Tekijän koulutus, kokemus ja suositukset on hyvä tarkistaa.

Kuntoarvion yhteydessä tarkastetaan ilmanvaihdon toiminta, esimerkiksi poisto- ja korvausilmavirtojen riittävyys sekä ilmanvaihtojärjestelmän kunto ja puhtaus. Ilmanvaihtokanavien puhdistamiseen tulee sisällyttää ilmavirtojen säätö ja puhdistuksen onnistumisen tarkastaminen.

Kuntoarvion perusteella todetaan tarkempien selvitysten ja kuntotutkimusten tarpeet. Nämä voivat sisältää esimerkiksi materiaalien kosteusmittauksia, rakenteiden avaamista vauriokohdan löytämiseksi ja sen syiden selvittämiseksi, sekä mikrobiologisia selvityksiä.

Mikrobiongelma rakennuksessa voidaan havaita rakennusteknisin selvityksin sekä vauriokohdista otettujen pinta- tai rakennusmateriaalinäytteiden avulla. Myös homeen tai maakellarin haju on merkki mikrobikasvustosta.

Mikrobiologiset selvitykset
Sisäilmasta otettavien mikrobinäytteiden pitoisuudet vaihtelevat suuresti sekä ajallisesti että paikallisesti, eikä pieni pitoisuus sulje pois vaurion mahdollisuutta. Sosiaali- ja terveysministeriön asumisterveysohje suosittaa ensisijaisesti materiaali- ja pintanäytteiden ottamista vauriorakenteista, jolloin näytteitä voidaan ottaa vuodenajasta riippumatta. Ilmanäytteitä ja niitä täydentäviä pintapölynäytteitä (pinnoille laskeutunut pöly) ei suositella otettavaksi rutiinimaisesti, mutta niiden käyttö on perusteltua eräissä erikoistilanteissa, esimerkiksi ammattitautiepäilyn yhteydessä. Ilmanäytteiden ottaminen on aiheellista myös silloin, kun vauriot eivät ole selvästi todettavissa, mutta oireilu viittaa kosteusvaurioon (ydintietolaatikko 15).

Mikrobiologiset selvitykset ovat tarpeen esimerkiksi vauriokohdan mikrobikasvun varmistamiseksi tai työperäisen altistumisen toteamiseksi. Kostuneella materiaalilla voi kasvaa hyvin monenlaisia homeita, hiivoja, bakteereja ja muita organismeja, kuten ameboja. Monet rakennusmateriaaleilla kasvavat mikrobit voivat tuottaa toksiineja, esimerkiksi Aspergillus versicolor, Stachybotrys, Aspergillus fumigatus, Fusarium, Chaetomium ja Trichoderma. Toksiinien rutiinimaiseen määrittämiseen ei ole vielä mahdollisuuksia.

Rakennuksen mikrobiologisen tilan selvittäminen perustuu nykykäytännön mukaisesti pääasiassa viljelymenetelmien käyttöön, vaikka vain osa rakennuksessa esiintyvistä mikrobeista pystytään viljelemään. Mikrobien esiintymistä ja määriä voidaan tutkia myös DNA-pohjaisilla menetelmillä, joilla havaitaan myös kuolleet mikrobit. DNA-pohjaisten menetelmien tuloksille ei kuitenkaan vielä ole olemassa kattavia vertailuaineistoja, joiden avulla voidaan tulkita saatuja tuloksia.

Mikrobinäytteitä voidaan ottaa rakenteista, pinnoilta ja ilmasta. Tulosten tulkinnassa tarkastellaan sekä pitoisuutta että lajistoa. Mikrobilöydökset ovat kuitenkin joskus negatiivisia, jolloin altistumisen osoitukseksi riittää pelkkä kosteus- ja homevaurion rakennustekninen toteaminen, jos vauriokohdasta on osoitettu ilmayhteys työpisteen hengitysilmaan. Mikrobiologiset selvitysmenetelmät ja tulosten tulkinnan periaatteet on esitetty sosiaali- ja terveysministeriön Asumisterveysohjeessa (STM 2003) ja Asumisterveysoppaassa (Ympäristö ja terveys 2004). Ohjeissa esitettyjä tulkintaohjeita voidaan sellaisenaan käyttää vain asuntojen tutkimiseen. Koulurakennuksia koskeva sisäilmaohje on tekeillä.

Mikrobiongelmaa selvittävän toimijan tulee laatia tutkimuksista raportti, josta käy ilmi, tutkimusmenetelmien lisäksi, näytteiden tulosten merkitys (onko mikrobikasvua/ongelmaa vai ei), vaurion laajuus, lukumäärä ja sijainti. Lisäksi pitää kiinnittää huomiota mikrobien tai muiden hiukkasten mahdolliseen leviämiseen ilmavirtausten mukana. Teollisuusympäristöissä ja niihin liittyvissä työtiloissa otettujen näytteiden tulosten tulkinnassa on otettava huomioon prosesseista peräisin olevat epäpuhtaudet, jotka voivat kulkeutua myös toimistotiloihin. Tällaisen ympäristön mikrobien "normaalilajisto" poikkeaa tavanomaisten sisäympäristöjen lajistosta.

Kunnan terveydensuojeluviranomainen tekee asuntojen, koulujen ja päiväkotien mikrobiselvityksiä mahdollisen terveyshaitan toteamiseksi. Mikrobimittausten tulokset ovat harvoin yksiselitteiset, ja näytteenotto palveleekin ensisijaisesti kosteusvaurion rakennusteknistä selvittämistä ja vaurion laajuuden arviointia. Tulosten tulkinnassa ja johtopäätöksissä tulee ottaa huomioon näytteenottoon liittyvät olosuhteet ja kohteesta tehtyjen rakennusteknisten sekä ilmanvaihtoselvitysten tulokset.

Sisäilmasta ei välttämättä tarvita mikrobinäytteitä, jos vauriot ovat ilmeisiä. Ilmanäytteitä on aina otettava tutkittavista tiloista enemmän kuin yksi. Muulloin kuin talviaikaan otettujen sisäilmanäytteiden lisäksi tulee ottaa yksi tai useampi ulkoilmanäyte. Myös materiaali- ja pintanäytteitä tulee ottaa tilojen koon huomioon ottaen riittävä määrä.

Korjaustoimenpiteiden periaatteet
Kosteus- ja homevaurioituneen rakennuksen kuntotutkimus- ja korjausperiaatteita on esitelty monissa oppaissa (ydintietolaatikko 16).

Korjausten rakennusteknisten periaatteiden lisäksi on syytä korostaa korjausten terveydellisiä näkökohtia. Kaikki mikrobikasvusto ja vaurioitunut materiaali, vaikka se teknisesti vaikuttaisikin vielä käyttökelpoiselta, on syytä poistaa. Mikrobikasvustojen jättämistä rakenteisiin esim. koteloimalla ei pidetä suositeltavana, koska rakenteiden kaasutiiviyttä ei pystytä takaamaan.

Tilojen käyttäjien ja rakennustyöntekijöiden mikrobialtistuminen on estettävä purku- ja korjaustoimien aikana. Tutkimusten mukaan erityisesti purkuvaiheessa ja rakenteiden kuivuessa kosteusvauriomikrobeja siirtyy huoneilmaan. Toimintojen keskeyttäminen korjattavissa tiloissa korjausten ajaksi on usein tarpeen. Ympäröivän alueen kontaminoitumista vähentää korjausalueen osastointi ja alipaineistus.

Rakennustyöntekijöiden ja -siivoojien tulee käyttää hengityssuojaimia. Asuntojen, päiväkotien, koulujen ja sairaaloiden korjauksissa ympäristön ja irtaimiston kontaminoitumisen estäminen on erityisen tärkeää.

Korjausten onnistumisen valvonta
Kosteus- ja homevaurioiden korjaaminen edellyttää erityistä perehtyneisyyttä rakenteiden kosteustekniseen käyttäytymiseen ja korjausrakentamiseen. Samoin kuin uudisrakentamisessa, tilaajan tulee varmistaa korjausten asianmukainen valvonta. Työn valvojana voi toimia esimerkiksi korjaustyön suunnittelija. Tilaajan tulee saada riittävän seikkaperäinen työn kuvaus ja dokumentointi tehdyistä töistä.

Korjausten onnistumisen seuranta tulee suunnitella jo korjaussuunnittelun yhteydessä. Parhaiten korjausten onnistuminen voidaan varmistaa arvioimalla ja dokumentoimalla tehtävien toimenpiteiden oikeellisuus ja riittävyys itse korjausprosessin aikana. Arvioinnin tulee kohdistua koko korjaukseen johtaneen prosessin ja korjaustoiminnan tarkasteluun ottaen huomioon 1) tehdyt tutkimukset ja selvitykset, 2) korjaussuunnittelun, 3) korjausten toteutuksen, 4) korjausten jälkeisen siivouksen ja 5) korjausten jälkeisen seurannan.

Sisäilman mikrobimittauksia ei yleensä suositella tehtäväksi korjausten ja siivouksen jälkeen ennen kuin tiloja on käytetty jonkin aikaa. Suositeltava odotusaika on yleensä noin kaksi kuukautta. Näytteet tulisi mieluiten ottaa samana vuodenaikana kuin ennen korjausta otetut näytteet. Pinnoilta otettavat laskeutuneen pölyn näytteet ovat usein käyttökelpoisia jälkiseurantaa varten.

Työterveyslaitoksen sisäilmastokysely on keskeinen korjausten onnistumisen seurantaväline edellyttäen että kysely on toteutettu myös ennen korjauksia. Se kannattaa tehdä 3-6 kuukauden kuluttua korjausten päättymisestä ja mieluiten samana vuodenaikana kuin alkuperäinen kysely.

Irtaimiston saastuminen
Mikrobeilla kontaminoitunut irtaimisto voi ylläpitää oireilua korjaustoimien jälkeen. Siivous- ja puhdistustoimista ei voida antaa täsmällisiä suosituksia, koska tutkimustietoa ei ole riittävästi. Toimistotyyppisten työympäristöjen irtaimiston puhdistuksesta annettuja ohjeita (Kauhanen T. Työsuojelulainsäädännön soveltaminen kosteus- ja homevauriokohteissa. Kuopion yliopiston tutkimuksia ja selvityksiä 11/2004, Kuopio 2004) voidaan soveltuvin osin käyttää myös asuntokohteisiin.

Kovat ja pestävät pinnat voidaan yleensä puhdistaa tehokkaasti. Allergia- ja astmatapauksissa on tarpeen uusia vuodevaatteet, kuten patjat, peitot ja tyynyt, jos ne aiheuttavat oireita. Joissakin tapauksissa tekstiilit, paperit, pehmustetut huonekalut ja muut huokoiset materiaalit kontaminoituvat siten, että käyttäjät saavat niistä oireita puhdistamisyrityksistä huolimatta. Myös kirjastojen ja arkistojen puhdistaminen saattaa osoittautua vaikeaksi. Tällöin on tapauskohtaisesti harkittava, tuleeko kyseeseen materiaalin hävitys, dokumenttien kopiointi, varastointi erillisellä ilmanvaihdolla varustetussa tilassa tai muu tarpeen mukainen käsittely. Otsonin aiheuttamien terveyshaittojen vuoksi otsonaattoreita ei suositella käytettäväksi tiloissa, joissa ihmiset asuvat tai oleskelevat (Sosiaali- ja terveysministeriön lausunto Dno STM/2703/2005).

Tärkeimpiä tutkimuskohteita
Majvikin suositusten päivityksessä on ollut mahdollista, vuoteen 1998 verrattuna, huomattavasti suuremmassa määrin nojautua tieteelliseen näyttöön. On kuitenkin todettava, että näyttö on edelleen monessa tärkeässä kysymyksen asettelussa riittämätön tai se puuttuu. Kosteusvauriomikrobien aiheuttamien terveyshaittojen tarkkaa karakterisointia ja tautimääritystä varten on tarpeen suunnata tutkimustyö tiettyjen asioiden selvittämiseen. Tärkeimpiin voidaan lukea ainakin seuraavat:

Kosteusvauriomikrobialtistuksessa esiintyvien oireiden ja sairauksien mekanismit ovat edelleen suurelta osin tuntemattomia. Kosteusvauriomikrobien allergiaa aiheuttavat allergeeneja ja mikrobien yhteisiä antigeenejä tulisi karakterisoida ja selvittää niiden välistä ristiin reagointia. Tärkeänä pidetään muiden kosteusvaurioissa esiintyvien altisteiden, kuten amebojen, punkkien, mikrobitoksiinien, VOC-, sVOC- ja mVOC-yhdisteiden terveyshaittojen selvittämistä. Myös eri mikrobien yhteisvaikutuksia ja mikrobien allergiariskiä lisäävää vaikutusta tulisi tutkia.

Kosteusvauriomikrobialtistumisen yhteydessä esiintyvien yleisoireiden ja sairauksien tarkempi karakterisointi on tarpeen. IgG-luokan vasta-aineiden alaryhmien, kuten IgG1-vasta-aineiden ja myös IgA-vasta-aineiden, merkitystä altistumisen arvioinnin ja mahdollisesti taudinmäärityksen kannalta saattaa olla tärkeä. Kosteusvauriomikrobien aiheuttama nuhadiagnostiikka on keskittynyt IgE-välitteiseen nuhaan. Koska kosteusvaurioon liittyvästä astmasta vain pieni osa on IgE-välitteistä, on syytä epäillä, että sama pätee nenän limakalvon suhteen. Diagnostiikassa tulisi kehittää ei-IgE-välitteisen nuhan tutkimusmenetelmiä.

On ilmeistä, että keuhkorakkulatason tulehdustilat kaipaavat tarkempaa karakterisointia. Kertyneen kokemuksen mukaan kosteusvauriomikrobeille altistuneet kehittävät joskus tautitilan, joka muistuttaa allergista alveoliittia, kuitenkaan täyttämättä taudin kriteerejä. Tässä suosituksessa tilaa kutsutaan nimellä alveolitis nonspesifica. Tämän tilan tarkempaa tutkimusta kaivataan. Orgaanisen pölyn aiheuttama toksinen oireyhtymä (ODTS) on sairaus, joka pitkälti muodostuu työhön liittyvistä oireista, joiden yhteydessä vain osalla on kliinisiä löydöksiä, kuten keuhkotoiminnan muutoksia. ODTS-oireyhtymän kriteereihin tähtäävä kirjallisuuskatsaus ja tieteellisen näytön arviointi on tarpeen.

Kosteusvauriomikrobialtistumiseen on liitetty sairauksia, jotka ovat harvinaisempia ja saattavat esiintyä ryppäinä. Erikoislääkärin toteamaa nivelreumaa ja useita muita autoimmuunisairauksia on tavattu tavallista enemmän useissa kosteusvauriokohteissa, samoin esiintyy harvinaisena oireena vaskuliittia. Niiden yhteydestä kosteusvauriomikrobeihin on niukasti tieteellistä tutkimusta, ja näyttöä tarvitaan lisää.

Osalla kosteusvauriomikrobialtistumisesta sairastuneista oireilu jatkuu yleisenä herkkyystilana, johon saattaa liittyä eriasteista psykosomatisointia. Näiden potilaiden kuntouttaminen on varsin haasteellista, ja ennuste pahenee tilan pitkittyessä. Näiden potilaiden oireiston pitkittymiseen johtavien seikkojen tunteminen on oleellista, jotta voitaisiin käynnistää kuntoutustoimenpiteet ajoissa.



--------------------------------------------------------------------------------

Ydintietolaatikko 1. Kosteusvaurioon viittaavia merkkejä.
--------------------------------------------------------------------------------

Näkyvät vauriot
näkyvät mikrobikasvustot
kosteusläiskät
pintamateriaalin tummentumat tai rakenteiden turpoaminen
pinnoitteen irtoaminen
runsas kalkkihärmä
Vedeneristyksen näkyvät vuotokohdat (auenneet saumat, epätiiviit läpiviennit)
Lattianpäällysteiden irtoaminen ja saumojen hammastaminen
Ilman tunkkaisuus, poikkeavat hajut, maakellarin tai homeen haju
Kosteuden tiivistyminen ikkunoihin tai muille pinnoille
Vesimittarin pyöriminen kun kulutusta ei ole
Suljettuun lämmitysjärjestelmään joudutaan lisäämään vettä
Rakennusten käyttäjien oireilu, joka poistuu tai lievenee muualla oleskeltaessa tai on muuten liitettävissä rakennukseen



Ydintietolaatikko 2. Kosteusvauriomikrobialtistukseen sopivia oireita.
--------------------------------------------------------------------------------

Ärsytysoireita
nenän tukkoisuutta/nuhaa
lisääntynyttä limaneritystä
pitkittynyttä yskää
yöyskää
nielun ärsytystä
hengenahdistusta
hengityksen vinkunaa
simäoireita
käheyttä
silmän sidekalvon infektiot
Hengitystieoireita
Yleisoireita
poikkeuksellista väsymystä
päänsärkyä
lievää lämpöilyä/kuumetta
pahoinvointia
nivelsärkyä/lihassärkyä



Ydintietolaatikko 3. Työntekijöiden oireilun selvittäminen Työterveyslaitoksen sisäilmastokyselyn avulla.
--------------------------------------------------------------------------------

Sisäilmastokysely antaa käsityksen tilojen käyttäjien
näkemyksestä sisäilman laadusta ja siihen vaikuttavista tekijöistä
kokemista oireista
koetun haitan paikantumisesta kiinteistössä.
Työterveyslaitoksen sisäilmastokysely on uudistettu versio Örebro-kyselystä (MM-40). Se ottaa huomioon myös mahdollisen kosteusvaurion ja sen aiheuttamat terveysvaikutukset.
Sisäilmastokyselyt voidaan tehdä internet-kyselyinä (www.ttl.fi/sisailmasto) tai postikyselynä (www.ktl.fi).
Sisäilmastokyselyt antavat viitettä siitä, onko kyseessä sisäilman kemikaali-, pöly-, ilmanvaihto-, lämpötila-, veto- tai kosteusvaurio-ongelma.
Ongelmia voi olla useita. Esim riittämätön ilmanvaihto pahentaa kemikaalien, pölyjen ja kosteusongelmien aiheuttamia haittoja. Tämäkin saattaa paljastua kyselyssä.
Toistettuna sisäilmastokyselyllä voidaan arvioida korjaustoimenpiteiden onnistumista.
Sisäilmastokyselyiden suorittamisessa ja tulkinnassa kannattaa kääntyä asiantuntevan terveydenhuollon yhteistyötahon puoleen niiden suorittamisessa ja tulkinnassa (esimerkiksi Työterveyslaitos, Kansanterveyslaitos).



Ydintietolaatikko 4. Miksi kosteusvauriomikrobien terveyshaittojen epäilyssä nopea toiminta on tärkeää?

--------------------------------------------------------------------------------

Oireiden alkuvaiheessa syy-yhteys kosteusvaurioon tai muuhun altistumiseen voidaan helpoimmin todeta.
Työsuhteen päätyttyä työpaikkaan liittyviä selvitysmahdollisuuksia ei enää ole.
Sairastunut voi ruveta reagoimaan epämääräisesti muista ärsykkeistä, jolloin etiologinen selvitys vaikeutuu.
Tauti on muuttunut labiiliksi ja vaikeahoitoiseksi, jolloin työpaikka- ja muita altistuksia ei voida toteuttaa.
Altistumisesta on kulunut aikaa, jolloin vasteet ovat vaimentuneet.
Oireiston laajenemisen estäminen.




Ydintietolaatikko 5. Kosteusvauriomikrobin aiheuttaman allergisen ammattinuhan kriteerit.
--------------------------------------------------------------------------------

Altistuminen kosteusvauriomikrobeille on varmistettu.
Anamneesin perusteella nenäoireilu sopii työperäiseksi yliherkkyysnuhaksi.
Erotusdiagnostiset nuhan syynä olevat sairaudet voidaan sulkea pois.
Todetaan IgE-vasta-aineita jollekin kosteusvauriomikrobille.
Saatavilla olevilla kosteusvauriomikrobiuutteilla tehty, positiivinen nenäaltistuskoe varmistaa diagnoosin. Negatiivinen nenäaltistuskoe ei sulje pois ammattinuhan mahdollisuutta.
Jos IgE-vasta-aineita ei voida todeta kosteusvauriomikrobeille, nenäaltistuskokeen on oltava positiivinen.




Ydintietolaatikko 6. PEF-työpaikkaseuranta (www.ttl.fi, haku: PEF).
--------------------------------------------------------------------------------

Käynnistettävä heti ammattiastmaepäilyn herättyä.
Kesto vähintään kaksi viikkoa (sisältäen 2 vapaajaksoa); tarvittaessa jatketaan seurantaa vielä 2 viikkoa, PEF-seurantaa harventaen (vähintään 4 kertaa vuorokaudessa).
Ammattiastma saattaa paljastua vasta PEF-seurannan toiston yhteydessä.
Käytettävä samaa mittaria koko seurannan ajan.
Tallentavien mittarien käyttöä voidaan suositella.
Tutkittavan tarkka ohjaus on onnistumisen edellytys.




Ydintietolaatikko 7. Vasta-ainetutkimukset diagnoosin tukena.
--------------------------------------------------------------------------------

Spesifisen IgE-vasta-aineen osoittaminen ihopistokokein tai seerumista tukee tyypin 1 allergian (silmien sidekalvotulehdus, allerginen nuha ja astma) diagnostiikkaa.
IgG-vasta-aineiden määrittämistä ei suositella käytettäväksi yksilötason tutkimuksena.
Ryhmätason tutkimuksena mikrobispesifisten IgG-vasta-aineiden määrityksestä voi olla apua. Ryhmällä tarkoitetaan tässä samoissa työtiloissa altistuvia työntekijöitä.
IgG-vasta-ainemääritystä ei tule käyttää korjaustoimien onnistumisen seurannanssa.




Ydintietolaatikko 8. Keuhkoputkialtistuskoe.
--------------------------------------------------------------------------------

Suoritetaan vain erikoissairaanhoidossa
Positiivinen keuhkoputkialtistuskoe tukee vahvasti ammattiastmadiagnoosia
Negatiivinen keuhkoputkialtistuskoe ei sulje pois ammattiastman mahdollisuutta
Negatiivinen keuhkoputkialtistuskoe ei kumoa positiivista PEF-työpaikkaseurantaa




Ydintietolaatikko 9. Kosteusvauriomikrobin aiheuttaman ammattiastman kriteerit.
--------------------------------------------------------------------------------

Altistuminen kosteusvauriomikrobille varmistettu
Taudinkuva sopii kosteusvauriomikrobien aiheuttamaksi
oireet sopivat ajallisesti kosteusvaurioon
oireet helpotuvat kotona ja loma-aikoina, pahentuvat työssä
PEF-työpaikkaseuranta sopii ammattiastmaan tai spesifinen keuhkoputkialtistuskoe on positiivinen
Muut astman syyt on huolellisesti poissuljettu
Diagnoosia tukevat löydökset
seerumissa spesifistä IgE:tä kosteusvauriomikrobille
keuhkoputkien hyperreaktiivisuus lisääntyyy työssä
työpaikka-altistukseen liittyvä uloshengityksen typpioksidipitoisuuden lisääntyminen



Ydintietolaatikko 10. Allergisen alveoliitin oireet.
--------------------------------------------------------------------------------

Hengityselinoireet Yleisoireet

--------------------------------------------------------------------------------

Yskä Kuume
Hengenahdistus Lihas- ja nivelkivut
Päänsärky
Pahoinvointi
Laihtuminen



Ydintietolaatikko 11. Kosteusvauriomikrobien aiheuttaman allergisen alveoliitin diagnostiset kriteerit.
--------------------------------------------------------------------------------

Pääkriteerit
Altistumista kosteusvauriomikrobeille arvoidaan merkitseväksi
Allergiseen alveoliittiin sopivat oireet
Radiologinen (thorax-rtg, HRCT) löydös sopii allergiseen alveoliittiin
Lisäkriteerit
Auskultaatiossa pienirakkulaisia rahinoita
Keuhkojen diffuusiokapasiteetti pienentynyt
Valtimoveren happiosapaine tai -kyllästeisyys on pienentynyt tai levossa normaali,
mutta laskee rasituksessa
Spirometriassa restriktiivinen ventilaatiotason alenema
Bronkoalveolaarisessa huuhtelunestenäytteessä lymfosytoosi
ja CD4/CD8-solujen suhde pienentynyt
Työpaikka- tai keuhkoputkialtistuksessa myönteinen tulos
Tulkinta
Pääkriteerien ja vähintään kahden lisäkriteerin täyttyminen oikeuttaa diagnoosiin.
Huomioitava, että normaali rtg-löydös voi johtua siitä, että on kulunut niin paljon
aikaa viime altistumisesta, että mahdollinen rtg-löydös on ehtinyt parantua.



Ydintietolaatikko 12. ODTS:n ja allergisen alveoliitin diagnostiikkaan liittyviä eroja.
--------------------------------------------------------------------------------

ODTS AA

--------------------------------------------------------------------------------

Puhkeaa kerta-altistumisesta -
Ärsytysoireita (silmät, nenä, kurkunpää, iho) -
Hengityksen vinkunaa, ysköksiä ( ) -
Spesifisiä IgG-vasta-aineita -
BAL-nesteessä:
Lymfosytoosia -
CD4/CD8 - #
Radiologia -
Keuhkokudosnäytteessä granuloomia -
Toipuminen oireista 1-3 vrk Hidasta



Ydintietolaatikko 13. Asuntojen, koulujen ja päiväkotien kosteusvauriot.
--------------------------------------------------------------------------------

Asuntoja koskevat terveyshaitat kuuluvat terveydensuojelulain (TSL) alaisuuteen.
TSL:n mukaan myös altististeen tai altistumista aiheuttavan olosuhteen toteaminen on terveyshaitta.
Haitallisten olosuhteiden toteamisesta on annettu ministeriön ohje: Asumisterveysohje (STM 1;2003) ja -opas (www.stm.fi).
TSL ei edellytä altisteen ja sairauden välisen syy-yhteyden osoittamista kuten ammattitautitapauksissa.
TSL mainitsee terveyshaittaa aiheuttavina tekijöinä mm:
liiallinen kosteus, hajut, mikrobit ja eläimet.
Vastuu terveyshaitan poistamisesta on kiinteistön omistajalla.



Ydintietolaatikko 14. Sisäilmastoon liittyvien terveyshaittojen tyypillisiä syitä.
--------------------------------------------------------------------------------

Kosteusvaurioihin liittyvä mikrobikasvusto
Puutteellinen ilmanvaihto
Liian korkea tai matala tai vaihteleva lämpötila
Veto, kylmät pinnat
Rakennus- ja sisustusmateriaalien kemialliset päästöt
Pölyt, kuidut
Ihmisestä ja hänen toiminnoistaan peräisin olevat epäpuhtaudet (esim. tupakansavu, eläin-ja kasviallergeenit)
Ulkoilmasta peräisin olevat saasteet




Ydintietolaatikko 15. Milloin mikrobinäytteitä tarvitaan?
--------------------------------------------------------------------------------

Pinnoilta ja rakennusmateriaaleista tarvitaan näytteitä:
mikrobikasvun varmistamiseksi pinnalla tai rakennusmateriaalilla
mikrobilajiston tarkastelemiseksi erityisesti ammattitautiepäilyssä
purku- ja korjaustyössä tarvittavan suojautumistarpeen selvittämiseksi
vaurion kuvaamiseen;sen laajuuden, tyypin ja sijainnin selvittämiseksi
korjausten onnistumisen varmistamiseksi
Ilmanäytteitä tarvitaan, kun
ei ilmeisiä vauriohavaintoja, mutta oireilu viittaa kosteus- ja homevaurioon
on tarpeen todeta mikrobien kulkeutuminen tilasta toiseen
on tarpeen osoittaa altistuminen ammattitautiepäilyssä, jolleivät vauriot ole ilmeiset



Ydintietolaatikko 16. Tärkeää muistaa rakennuksen korjauksessa.
--------------------------------------------------------------------------------

Tilojen käyttäjien altistuminen mikrobeille on estettävä korjauksen aikana.
Ympäröivien tilojen ja irtaimiston mikrobisaastuminen on estettävä korjausalueen osastoinnilla ja alipaineistuksella.
Mikrobeilla saastumisen estäminen erityisen tärkeää kouluissa, päiväkodeissa ja sairaaloissa.
Rakennustyöntekijöiden ja -siivoojien on käytettävä hengityksensuojaimia sekä suojakäsineitä ja -vaatteita.
Vaurioitunut rakennus- ja sisustusmateriaali on poistettava.
Mikrobikasvustojen jättämistä rakenteisiin esim. koteloimalla tai tiivistämällä ei suositella.





--------------------------------------------------------------------------------

Suomessa on ollut ammattitautilaki voimassa vuodesta 1962 lukien.
Eli Majvik II:ssa mainitut sairaudet on pitänyt todeta jo reilut neljäkymmentä vuotta.
Ja niitähän alettiin todeta niin paljon, että 1990-luvun alkupuolella vakuutusyhtiöiden riskipäälliköt alkoivat juosta STM:n juttusilla, jonka seurauksena niiden tutkinta keskitettiin TTL:lle.

Herää kysymys todetaanko Majvik II:n jälkeen ammattitaudit paremmin kuin aikaisemmin olkoonpa niiden immunologinen mekanismi mikä tahansa?
Näistä mekanismeista kirjoittajat toteavat, että ASTMAdiagnostiikassa voidaan luotettavasti diagnostisoida MEKANISMILTAAN TUNTEMATTOMIA ja HITAITA REAKTIOITA.
Herää kysymys, miksi kirjoittajat väittävät hitaiden reaktioiden taustalla olevien immunologisten mekanismien (tyypit II, III ja IV) olevan tuntemattomia, vaikka ne on selvitetty jo 1960-luvulla Coombs/Gell?

Siitä seuraakin ensimmäinen ongelma koskien ammattinuhatutkintaa.
Artikkelissa todetaan, että ammattinuhadiagnostiikka perustuu pitkälti NENÄALTISTUSKOKEISIIN. (No niitähän on tehty Suomessa 1960-luvulta lähtien.) Altistuskokeiden yhteydessä reksiteräidään NOPEAT REAKTIOT, jotka yleensä? ovat IgE-välitteisiä reaktioita.
HITAITA REAKTIOITA SAATTAA ILMETÄ, MUTTA NIIDEN TOTEAMISEEN EI OLE KLIINISEEN TYÖHÖN SOVELTUVIA TUTKIMUSMENETELMIÄ.
Tutkijat ovat siis NYT sitä mieltä, että nenäaltistuksesta muutaman tunnin päästä alkavaa nuhareaktiota ja sen aiheuttamia mahdollisia seurauksia EI PYSTYTÄ TOTEAMAAN. Luulisi sen toteamiseen riittävän nenäliinan tarve, IL-6 ja typpioksidimittaus.
No aikaisemmin ne pystyttiin toteamaan. Nenäaltistuneita seurattiin 24 tuntia viivästyneen nuhareaktion ja nenähomealtistukseen mahdollisesti liittyvien muiden hitaiden reaktioiden toteamiseksi. Todettiin jopa keuhkoödeema nenäaltistuksen seurauksena.

Nyt maamme huippulääketiedegurut ovat VIRALLISESTI päättäneet (julkisen vallan suostumus), että VIIVÄSTYNEEN NUHAREAKTION SAAJIA SAA YHÄ EDELLEEN OIKEUSLOUKATA. Heitähän on oikeusloukattu siitä lähtien, kun ammattinuhan tutkinta keskitettiin TTL:lle eli 1990-luvun puolestavälistä lukien.

Itselleni TTL tarjosi nenäaltistusta tunnin seurannalla, josta kieltäydyin, koska TTL ei suostunut pidentämään seuranta-aikaa. Nuhareaktioni alkaa vasta muutaman tunnin päästä altistuksesta. Ammattinuhatutkinnassakaan en ole tässä maassa ainut oikeusloukattu.
Eli se siitä Majvik II:een osallistujien mainostamasta kansainvälisestä huippuosaamistasosta koskien ammattinuhatutkintaa.

Hakusessa näyttää olevan yhä edelleen työpaikka-altistusajan kosteusvauriomikrobialtistuksen aiheuttamien toistuvien ODTS-flunssareaktioiden erottaminen virusflunssista.
Ja niin kauan kun ei pystytä, ODTS:läisetkään eivät saa amattitautidiagnoosia.

Kirjoituksessa todetaan, että BAL:ssa MAGROFAGIT ovat koholla. No niinhän ne työpaikka-altistuksen jälkeen minulla kuten muillakin ovat olleet.
Artikkelissa todetaan myös, että KIRJALLISUUDEN MUKAAN ODTS:STÄ EI KEHITY PYSYVIÄ OIREITA TAI VAURIOITA. No ei varmaankaan kehity jos se ensimmäinen työpaikka-altistuksen aiheuttama ODTS-oireilu pystytään toteamaan ODTS:ksi ja sen jälkeen käsketään pistämään hengityssuojaimet päähän. Vaan kun ei pystytä, niin työpaikka-altistusaikana ODTS-reaktiot seuraavat toisiaan.
Ja entäpä toistuvien ODTS-reaktioiden suhde jälkitauteihin kuten allergisiin silmä-, poskiontelo- ja keuhkoputkitulehduksiin.
Väitän näin, että noiden toistuvien tulehdusreaktioiden kautta KEHITTYY pysyviä soluvaurioita ja toistuvien keuhkoputkitulehduksien akuuttireaktioiden tai kroonistumisen myötä päädytään allergiapohjaisiin keuhkosairauksiin, toistuvien nuhareaktioiden kautta allergiapohjaiseen krooniseen nuhaan, toistuvien poskiontelotulehdusten kautta krooniseen poskiontelotulehdukseen ja toistuvien silmätulehusten kautta kroonisiin silmätulehdusiin ja kaiken huipuksi vielä autoimmuunisairauksiin.
Kaikki vaikuttaa kaikkeen. Joka ikinen ruumiimme solu on vuoropuhelussa keskenään.

Kehoitit, että jokaisen joka epäilee saaneensa homeista terveyshaittoja, kannattaisi perehtyä suositukseen ja sen keskeisiin sanomiin.

Työpaikka-altistukseni päättymisestä on kulunut maaliskuussa 7 vuotta muutamaa alkuvaiheessa ollutta poikkeusta lukuunottamatta.
Kohdallani viivästyneen allergisen nuhareaktion toteaminen, ODTS-reaktion toteaminen, allergisen keuhkoputkitulehduksen toteaminen ja allergisen alveoliitinkin toteaminen on ollut kohdallani hakusessa sitten vuodesta 2000 kuin myös ODTS:n laukaisemaan keuhkoputkitulehdukseen ja allergiseen alveoliittiin liittyvä REAKTIIVINEN NIVELTULEHDUS.
Olen pyytänyt paikalliselta keuhkopolilta ja TTL:ltä noiden sairauksien toteamista ja minulla on kirjallinen näyttö siitä, että he ovat kieltäytyneet niiden toteamisesta.

Niin omalla kohdallani kuin lukemattomien muidenkin tuntemieni homeallergikkojen kohdalla oikeusturva on yhä edelleen katkolla sanotaanpa Majvik II:ssa mitä tahansa. Majvik II:n näyttää olevan tae siitä, että niin tapahtuu edelleenkin.