Allerginen alveoliitti

"Allergiset keuhkosairaudet
TherapiaFennica

1 Orgaanisten pölyjen aiheuttamat keuhkorakkuloiden reaktiot

1.1 Allerginen alveoliitti
1.1.1 Allergisen alveoliitin etiologia
1.1.2 Allergisen alveoliitin oireet
1.1.3 Allergisen alveoliitin diagnostiikka
1.1.4 Allergisen alveoliitin erotusdiagnostiikka
1.1.5 Allergisen alveoliitin hoito ja ennuste
1.2 Ilmankostutinkuume
1.3 Orgaanisten pölyjen aiheuttama oireyhtymä


Orgaanisten pölyjen aiheuttamat keuhkorakkuloiden reaktiot / Erkki O. Terho


Allergisen alveoliitin etiologia

Allergiset alveoliitit (jäljempänä alveoliitit) ovat keuhkojen allergisia sairauksia, joissa allergiset reaktiot tapahtuvat keuhkoalveoleissa ja respiratorisissa bronkioleissa. Allergeeneina ovat erilaiset biologiset pölyt, tavallisimmin homepölyt tai elimistölle vieraat proteiinit. Myös kemikaalien, kuten isosyanaattien, aiheuttamia alveoliitteja on kuvattu. Sairastumista edeltää yleensä runsas, pitkään jatkunut tai usein toistunut allergeenialtistus, ja useimmiten kyseessä on ammattitauti tai muu työperäinen sairaus. Tavallisin allergisen alveoliitin muoto maassamme on viljelijöiden homepölykeuhko, joka aiheutuu homeisten rehujen tai kuivikkeiden käsittelystä. Tauti puhkeaa yleensä sateisen kesän jälkeen karjan sisäruokintakauden aikana (loka-toukokuu), jolloin navetoissa joudutaan toistuvasti käsittelemään homeisia materiaaleja. Homeiden aiheuttamaa allergista alveoliittia on tavattu myös puunjalostusteollisuuden työntekijöillä.

Allergisen alveoliitin oireet

Oireet muistuttavat hengitystietulehduksen oireita. Tavallisia oireita ovat yskä, hengenahdistus ja kuume. Myös päänsärkyä, kipuja tai särkyjä raajoissa sekä pahoinvointia voi esiintyä. Oireille on tyypillistä, että ne ilmaantuvat akuuttina kohtauksena 4-8 tunnin kuluttua allergeenialtistuksesta. Hengenahdistus ei ole yleensä vinkuvaa. Potilas voi olla syanoottinen. Tauti voi myös alkaa hitaasti, ilman selviä kohtauksia, jolloin hallitsevia oireita ovat kuiva yskä, vähitellen paheneva hengenahdistus ja laihtuminen, ja myös selittämätöntä iltalämpöilyä voi esiintyä. Homepölykeuhkon mahdollisuus pitäisi aina muistaa ja thoraxkuva ottaa, jos viljelijällä alkaa talvikuukausina esiintyä toistuvasti yskä-kuume-episodeja, joihin liittyy hengityksen ahtauden tunnetta. Diagnoosin varmistamisen ja hoidon aloittamisen tulisi tapahtua paikallisessa keuhkoyksikössä, jonne potilas tulee viipymättä ohjata alveoliittia epäiltäessä.

Allergisen alveoliitin diagnostiikka
Taudin akuutissa vaiheessa keuhkoista kuullaan pienirakkulaisia rahinoita (krepitoivia rahinoita), jotka kuuluvat parhaiten sisäänhengityksen loppupuolella, mutta vinkunoita ei yleensä kuulu. Lasko ja CRP saattavat olla koholla ja veressä voi olla leukosytoosia. Seerumista on usein osoitettavissa allergeenispesifisiä IgG-vasta-aineita ("presipitiinejä") altistetta vastaan. Tuberkuliinikoe on usein kielteinen.

Thoraxkuvassa nähdään miliaarisia pienitäpläisiä infiltraatteja. Myös läiskäisiä infiltraatteja voi esiintyä, mutta lievissä tautimuodoissa (HUOM!! LIEVÄSSÄ TAUTIMUOSSA EI NÄY KUVISSA) thoraxkuva voi olla normaali. HRCT-tutkimuksessa nähdään röntgenologisten tiivistymien keskittyvän keuhkorakkuloiden ympäristöön. Kroonistuneessa vaiheessa keuhkoissa voi näkyä diffuusia fibroosia ja kutistavia muutoksia ylälohkojen alueella, sekä emfyseemaa. Emfyseema näkyy parhaiten HRCT:ssä. Kliinis-fysiologisesti todetaan pienentynyt keuhkojen diffuusiokapasiteetti, ventilaation ja perfuusion välistä epäsuhtaa sekä pienentynyt valtimoveren happiosapaine. Happiosapaineen pieneneminen korostuu fyysisessä rasituksessa. Spirometria viittaa estymätyyppiseen ventilaatiohäiriöön.

Keuhkokudosnäytteessä todetaan alveolien seinämien paksuntuminen soluinfiltraation seurauksena. Alveolien ja respiratoristen bronkiolien seinämissä on epitelioidisolugranuloomia, Langhansin jättisoluja ja vierasesinejättisoluja. Granuloomissa ei ole kaseaatiota. Kroonisessa vaiheessa granuloomat häviävät, ja niiden sijaan nähdään interstitiaalista fibroosia. Bronkoalveolaarisessa lavaationesteessä on todettu lymfosyyttivaltainen solulöydös.

Alveoliittidiagnoosin perusta on, että allergeenialtistus on osoitettavissa ja että potilaalla esiintyy altistukseen liittyviä kuvatun kaltaisia oireita ja keuhkojen röntgenmuutoksia. Potilaalla tulisi lisäksi olla osoitettavissa häiriö alveolaarisessa hengityskaasujen vaihdossa tai restriktiivinen ventilaatiohäiriö.

Altistumisen osoittamisessa huolellinen anamneesi on tärkeä. Lisänäyttöä altistumisesta saadaan, jos potilaan seerumissa on osoitettavissa IgG-vasta-aineita altistetta vastaan. Huomattakoon, että kielteinen vasta-ainetulos ei sulje pois alveoliitin mahdollisuutta eikä myönteinen tulos yksinään oikeuta asettamaan alveoliittidiagnoosia. Altistumista voidaan selvittää myös aerobiologisilla tai mikrobiologisilla miljöötutkimuksilla. Erityisesti uudentyyppisissä, aiemmin tuntemattomissa alveoliiteissa altistumisesta tulisi olla työhygieenisiin tms. mittauksiin perustuva näyttö.

Keuhkobiopsiaa ja/tai altistuskoetta voidaan harkiten käyttää diagnostisina apukeinoina tapauksissa, joissa diagnoosi on muilla keinoin jäänyt varmistamatta. Ne tulevat kysymykseen lähinnä ammattitautidiagnostiikassa tai tutkittaessa uudentyyppisiä alveoliitteja. Varsinkin altistuskokeisiin tulisi suhtautua pidättyvästi ja noudattaa varovaisuutta niitä tehtäessä, koska tauti voi aiheuttaa pysyviä keuhkovaurioita. Epäselvissä tapauksissa myös lymfosyyttivaltainen solulöydös bronkoalveolaarisessa lavaationesteessä on diagnoosia tukeva löydös.

Normaali thoraxröntgenlöydös ei sulje pois alveoliitin mahdollisuutta, mutta tällöin taudista tulisi olla histologinen näyttö. Jos röntgenlöydöksiä ei ole, positiivinen altistuskoe ei välttämättä osoita, että kyseessä on allerginen alveoliitti.

Allergisen alveoliitin erotusdiagnostiikka
Erotusdiagnostisina sairauksina tulevat kyseeseen lähinnä ´

- mykoplasman tai
- viruksen aiheuttama pneumonia,
- sarkoidoosi,
- miliaarituberkuloosi,
- lääkkeiden aiheuttamat keuhkoreaktiot tai
- "humidifier fever"- tai ODTS- oireyhtymä

Mykoplasmapneumonian aiheuttamat kliiniset löydökset voivat olla samanlaiset kuin alveoliitissakin. Lisäksi mykoplasmalla ja homepölykeuhkoa aiheuttavalla Micropolyspora faeni (nyk. Saccharopolyspora rectivirgula) -homeella on ilmeisesti samanlaisia antigeenirakenteita, sillä mykoplasman aiheuttamaa pneumoniaa sairastavilla on todettu vääriä positiivisia IgG-vasta-ainerektioita M. faeni -antigeenilla.

Alveoliitissa oireiden ajallinen yhteys allergeenialtistukseen lienee kuitenkin erottava tekijä. Virusperäisen pneumonian poissulkemiseksi tutkimusohjelmaan kuuluvat virusvasta-ainemääritykset parinäytteistä epäiltäessä alveoliittia.

Sarkoidoosi voi erehdyttävästi muistuttaa alveoliittia, mutta alveoliitissa ei ole varmuudella kuvattu mediastinaalisia imusolmukesuurentumia. Miliaarituberkuloosia sairastavat ovat nykyään yleensä huonokuntoisia vanhuksia, joilla on korkea kuume.

Lääkkeiden aiheuttamat keuhkoreaktiot erottuvat alveoliiteista yleensä anamneesin perusteella.

"Humidifier fever"- tai ODTS-oireyhtymä muistuttavat oireistoltaan ja kliinisiltä löydöksiltään allergista alveoliittia, mutta keuhkojen röntgenmuutoksia ei ole todettu.

Tämän vuoksi pelkästään diffuusiokapasiteetin pieneneminen allergeenialtistuksessa ei riitä varmistamaan, että kyseessä on allerginen alveoliitti, ellei altistavasta ympäristöstä ole aikaisemmin löytynyt vastaavanlaista tapausta, jossa thoraxkuvin on todettu alveoliittiin sopivia röntgenmuutoksia.

Allergisen alveoliitin hoito ja ennuste

Ensisijainen hoito on allergeenialtistuksen lopettaminen ja uuden samanlaisen altistuksen välttäminen. Jos uutta altistusta vältetään, syrjäytyvät pääasialliset oireet ja kliiniset löydökset yleensä muutamien viikkojen, röntgenlöydökset ja karkeammat keuhkojen toiminnan häiriöt muutaman, tavallisesti 3-6 (12) kuukauden kuluessa ilman lääkehoitoakin. Kaikissa tapauksissa keuhkojen toiminta ei palaudu ennalleen, vaikka uutta altistusta vältettäisiin.

Jos allergeenialtistus saa jatkua, on taudin uusiutumisen vaara suuri. Toistuvat akuutit vaiheet johtavat keuhkojen pysyvään vajaatoimintaan. Kroonistuminen voi johtaa

- keuhkofibroosiin,
- emfyseemaan ja
- cor pulmonaleen.

Suomalaisten tutkimusten mukaan taudista normaalisti toipuneidenkin keuhkoissa on 10-vuotisseurannassa todettu 23 %:lla keuhkoemfyseemaa joko yksinään tai yhdessä keuhkofibroosin kanssa. Myös kuolemaan johtaneita tapauksia on kuvattu.

Akuutissa vaiheessa potilaalle on syytä antaa 28-35-prosenttista happea, jos ahdistus ja hypoksemia on voimakasta. Kortikosteroidit nopeuttavat jonkin verran toipumista, mutta niillä ei näytä olevan sanottavampaa vaikutusta pitkäaikaisennusteeseen. Koska ne saattavat jossain määrin ehkäistä keuhkofibroosin kehittymistä, on perusteltua hoitaa alveoliittipotilasta akuutissa vaiheessa kortikosteroideilla, ellei vasta-aihetta ilmene. Aloitusannokseksi sopii aikuisille 40-60 mg prednisolonia ja hoidon kokonaispituudeksi annosta vähitellen pienentäen 4 viikkoa. Kortikosteroidihoidon turvin ei allergeenialtistusta tule jatkaa, koska tauti voi edetä oireita aiheuttamatta. Kortikosteroidihoidon aloittaa keuhkoyksikkö, koska avohoidossa tehdyt steroidihoitokokeilut häiritsevät diagnostiikkaa.

Jos kyseessä on työhön liittyvä alveoliitti, on potilasta akuutin vaiheen jälkeen pidettävä ko. työhön kykenemättömänä niin kauan, kuin taudin oireita on eikä keuhkojen toiminta ole palautunut normaaliksi tai sairautta edeltäneelle tasolle, eli useimmiten 3-6 kuukautta. Muussa kuin työperäisessä alveoliitissa voidaan potilasta pitää vastaavan ajan ruumiilliseen työhön kykenemättömänä. Ellei allergeenin eliminaatio tai ratkaiseva vähentäminen työympäristön ilmasta onnistu, pitäisi sairastunut työntekijä siirtää mahdollisuuksien mukaan toisenlaisiin työtehtäviin. Muissa kuin työperäisissä alveoliiteissa ei allergeenilähteen poistaminen sairastuneen ympäristöstä tuota yleensä vaikeuksia. Tautia aiheuttaneeseen työympäristöön palatessaan tulisi sairastuneen käyttää työssään P2-luokan hengityssuojainta. Mikäli tauti varotoimista huolimatta uusiutuu, voidaan sairastunutta pitää ko. työhön pysyvästi kykenemättömänä"

http://therapiafennica.fi/wiki/index.php?title=Allergiset_keuhkosairaudet