Onko kenelläkään todettu

Torstaimeetingit-sivulle

Oulun yliopisto/OYS
Sisätautien klinikka
23.9.1999
Marjo Juvonen


ASPERGILLUKSEN KEUHKOMANIFESTAATIOT

Sieni-itiöitä on kaikkialla ulko- ja sisäilmassa ja ne ovat kaiken orgaanisen aineksen perushajottajia luonnossa. Aspergillus kuuluu ascomycetehomeisiin, jotka yhdessä penicilliumin kanssa muodostavat Aspergillaceae perheen. Aspergillus fumigatus on tämän suvun tärkein patogeeni, > 80 %. Muihin infektioita aiheuttaviin aspergilluksiin luetaan A. flavus, 5 – 10 % ja A. niger, < 5 %. Tietyissä olosuhteissa myös A. clavatus, A. glaucus, A. versicolor, A. nidulans ja A. oryzae voivat aiheuttaa infektion ihmisissä ja eläimissä. Nämä filamenttisienet ovat tavallisia kosteilla alueilla, maaperässä tai maanviljelysympäristössä, heinissä, viljassa, homeisissa jauhoissa ja orgaanisissa mätänevissä aineissa. Ihmisillä on huomattava kapasiteetti eliminoida aspergillus alveolaaristen makrofagien avulla fagosytoimalla ja tuhoamalla inhaloidut itiöt. Näin ollen immunokompetentti henkilö sairastuu harvoin. Aspergillus voi kuitenkin aiheuttaa monenlaisia kliinisiä oireita lievästä, ohimenevästä astmasta fataaliin, disseminoitunee-seen sairauteen erityisesti immunosuppressoiduilla potilailla.


Aspergillooma
Aspergillooma eli sienipallo on ilmeisesti yleisin muoto aspergilluksen kliinisistä ilmentymistä, vaikka epidemiologinen tieto on vähäistä. Kaikki aspergilluslajit voivat kolonisoitua pysyviin, vanhoihin onkaloihin, bulliin tai kystiin.
Aspergilloomapotilaat ovat tavallisesti nonatooppisia kroonisesti keuhkosairaita. Aspergilloomapotilaiden perussairauksia ovat tuberkuloosiarpi (36 %), idiopaattinen ylälohkofibroosi (16 %), sarkoidoosin aiheuttama fibroosi (11 %), allerginen bronkopulmo-naarinen aspergilloosi (10 %), pneumonia ja absessi (9 %), bronkiektasiat (8 %), sekalaiset syyt (8 %), ei aikaisempaa keuhkosairautta (2 %). Yleisin predisponoiva sairaus on avoimeksi parantunut tuberkulooma. Intervalli keuhkotbc:n ja aspergillooman välillä on 1 – 30 vuotta. Vaikka sienipallo saattaa olla havaittaessa oireeton ja benigni, siihen sisältyy henkeä uhkaavan veriyskän mahdollisuus. 75 – 90 %:lla potilaista on ainakin vähäistä hemoptyysiä, neljäosalle tulee massiivinen veriyskä. Sen syy on bronkiaalisen arterian eroosio.

Diagnoosi perustuu thx-löydökseen: liikkuva, homogeeninen läpikuultamattomuus ontelon sisällä. Pallon ympärillä näkyy ns. ” halo ” eli sirppimäinen ilmavaippa. CT ei anna lisä-informaatiota diagnostiikassa. Aspergillooma sijaitsee lähes poikkeuksetta ylälohkossa. Muutos voi olla yksittäinen tai multippeli ja se saattaa kalkkiutua. Viereinen pleura on usein paksuuntunut, mikä muutos voi edeltää sienipallon kehittymistä kuukausista vuosiin. Nekroottinen massa sisältää sientä, tulehdussoluja, fibriiniä ja verta. Seerumissa todetaan presipitoivia IgG-luokan vasta-aineita lähes aina; aluksi paljon, sittemmin vähentyen ja jopa häviten, kun mysetooma poistetaan. Aspergillooma voi resoloitua spontaanistikin.

Hoito on frustroivaa. Lääkehoito on verrattain tehotonta. Amfoterisiini B:n käyttöä suurina annoksina rajoittaa nefrotoksisuus ja itrakonatsolista on vain vähän kontrolloituja tutkimuksia. Antifungaalien intrakavitaarisen instillaation jälkeen aspergillooman uusiminen on tavallista. Sienipallon paras hoito on kirurginen poisto.


Krooninen nekrotisoiva pulmonaarinen aspergilloosi
Krooninen nekrotisoiva pulmonaarinen aspergilloosi on veltto, kavitoiva leesio, joka lokalisoituu aspergilluksen invasoimaan keuhkoparenkyymiin. Erään tutkimuksen mukaan nämä potilaat ovat tavallisimmin keski-ikäisiä immunosuppressoituja, esim. diabeetikkoja, aliravittuja, kortikosteroidi- tai sädehoidettuja ja kollagenooseja sairastavia. Oireina potilailla on kuumetta, yskää ja ysköksiä. Thx-kuvassa näkyy pehmeitä infiltraatteja, joissa on kaviteetti. Diagnoosi vahvistuu kudosnäytteestä. Seerumista voi löytyä presipitoivia IgG-luokan vasta-aineita. Hoito käsittää antifungaalit ja leesion kirurgisen poiston.

Invasiivinen aspergilloosi
Invasiiviselle keuhkoaspergilloosille ( IA ) altistavia tekijöitä ovat neutropenia, leukemia, karsinooma, kortikosteroidi-immunosuppressio, luuydin- tai muu elinsiirto ja lapsuuden krooninen granulomatoottinen sairaus. HIV-potilaat, joilla on pneumocystis carinii pneumonia, tbc tai sarkoidoosi, saavat herkemmin IA:n. Invasiivinen sieni-infektio voi olla piilevä ja puhjeta sitten äkillisesti septisenä shokkina. Oireita ovat kuumeilu, nenä- ja sinuskongestio, rintakipu, yskä, hengenahdistus ja veriyskökset – erikseen ja yhdessä. Thx-kuvassa todetaan keuhkoinfiltraatteja, kaviteetteja tai pleuraalinen effuusio. Invasiivinen aspergilloosi voi disseminoitua nopeasti myös muihin keuhkojen ulkopuolisiin elimiin.
IA:n lopulliseen diagnoosiin tarvitaan näyte keuhkoparenkyymistä, jota invasoi morfologisesti aspergillus, joka on kasvanut myös viljelyssä. Tyypillistä invasiiviselle aspergilloosille on Aspergilluksen invaasio paitsi kudokseen myös verisuoniin, joka johtaa suonen distaaliosan iskemiaan ja infarkteihin. Akuuttia leukemiaa sairastavalla potilaalla yksittäistäkin aspergilluseristystä ysköksestä pidetään diagnostisena.
Noin 50 %:lta IA-potilaista voidaan aspergillus määrittää yskösnäytteestä. Tutkittaessa Aspergillus fumigatus-infektoituneita keuhkonsiirtopotilaita todettiin kohonneiden spesifisten IgG-luokan vasta-aineiden määrän olevan rinnastettavissa sytologisiin ja mikrobiologisiin identifikaatioihin ja keuhkofunktioiden huononemiseen. CT:n ja bronkoskopian käyttö tutkimusmenetelminä edesauttavat varhaistamaan antifungaalisen lääkityksen aloittamisen ja siten ennuste paranisi. Jos transbronkiaalibiopsia jää negatiiviseksi, tarvitaan avointa keuhkobiopsiaa.

Invasiivisen keuhkoaspergilloosin hoito on amfoterisiini B. Vaste tutkimusten mukaan on noin 55 %. Luuydinsiirtopotilailla mortaliteetti on 94 %. Aikaisin aloitetun, korkea-annoksisen amfoterisiini-B-hoidon vaste on kuitenkin hyvä. A-B:n ja flusytosiinin kombinointi on tehokas. Primaarissa flusytosiiniresistenssissä käytetään amfoterisiini-B:n kanssa rifampisiinia. Itrakonatsoli on aktiivinen Aspergillus-lajeja vastaan ja sitä on käytetty aspergillusinfektioiden ennaltaehkäisyssä korkean riskin potilailla.

Immunosuppressoitua isäntää tulisi seurata huolellisesti !

http://cc.oulu.fi/~sisawww/esit/990923.htm

http://www.terveysportti.fi/terveysportti/ekirjat_tmp.Naytaartikkeli?p_artikkeli=mbi00146