Miten ASTMA todetaan

Virtuaali –Amk / Hengitysvaikeus
Mari Salminen-Tuomaala

Keuhkosairaudet ovat itsenäinen lääketieteen erikoisala, johon kuuluvat sairaudet muodostavat laajan ryhmän yleisiä kansansairauksiamme. Tämän osion tarkoituksena on auttaa opiskelijaa perehtymään akuutin ja kroonisen hengitysvajauksen aiheuttamiin ongelmatilanteisiin syventymällä keuhkoahtaumataudin (COPD, KAT) ja astman etiologiaan, tutkimuksiin, diagnostiikkaan, oireisiin, lääketieteelliseen hoitoon, hoitotyön auttamismenetelmiin ja potilasohjauksen sisältöihin.

Opiskelijan ydinosaaminen:

Opiskelija ymmärtää keuhkoahtaumataudin ja astman etiologian ja osaa soveltaa lääketieteellistä tietoa keuhkoahtaumapotilaan ja astmaa sairastavan potilaan tarkkailussa, hoitamisessa ja ohjaamisessa. Opiskelija tietää keuhkoahtaumataudin ja astman riskitekijät ja osaa antaa potilaille ohjausta. Opiskelija osaa tarkkailla hengitysvajauksesta kärsivän potilaan vointia ja tulkita arteria-astrupia.

Opiskelijan työn laajuus:

Kokonaisuus on 1,5 op, josta aiheeseen perehtyminen 0,5 op ja kirjallisten tehtävien suorittaminen 1 op. Aiheeseen perehtyminen tapahtuu tämän verkkomateriaalin kautta sekä hyödyntäen lääketieteellistä kirjallisuutta (esim. Kinnula, V., Lahdensuo, A. & Tukiainen, P. (toim.) Keuhkosairaudet. Duodecim. 2000) ja internetin kautta saatavilla olevaa lääketieteellistä materiaalia (esim. www.terveysportti.fi, www.duodecim.fi). Ennen tämän osion tehtävien suorittamista on hyvä kerrata anatomian ja kliinisen fysiologian oppimateriaaleista ja kirjallisuudesta keuhkojen rakenne ja niiden normaali fysiologinen toiminta sekä palauttaa mieleen verikaasuanalyysin (arteria-astrup, aB-HE-tase) tulkinta.












.
















Keuhkojen anatomia ja fysiologia

Tämän osion tavoitteena on hahmottaa normaali keuhkojen toiminta.

Tehtävä 1. Kertaa ja kuvaile lyhyesti keuhkojen rakenne ja niiden normaali fysiologinen toiminta. (Voit käyttää apuna esim. anatomian ja fysiologian oppikirjaa.)

Vastaus: (opettajille)
Terveellä ihmisellä on 2 keuhkoa (yks.pulmo). Ne sijaitsevat kylkiluiden muodostaman rintakehän sisällä. Kumpaakin keuhkoa ympäröi kaksilehtinen keuhkopussi (pleura), jonka lehtien l. kalvojen välissä on pieni nestetila, joka mahdollistaa keuhkojen liukumisen hengityksen aikana edestakaisin rintakehän sisäpintaa vasten.

Nenän ja suun kautta tuleva ilma kulkee henkitorvea (trachea) pitkin kahteen pääkeuhkoputkeen (bronchus), jotka johtavat oikeaan ja vasempaan keuhkoon. Ne jakautuvat pienempiin keuhkoputkiin ja ilmatiehyisiin (bronkioli). Ne johtavat keuhkorakkuloihin (alveoli), joiden ohuiden seinämien läpi tapahtuu kaasujen vaihto ilman ja veren välillä. Ilmassa oleva happi siirtyy vereen ja sitoutuu punasoluihin. Samalla verestä vapautuu aineenvaihdunnan tuloksena syntynyttä hiilidioksidia uloshengitettäväksi. Tästä kaasujen vaihtumisesta käytetään nimeä ventilaatio eli keuhkotuuletus.

Hengityksen tarkoituksena on saavuttaa verenkiertoon kudoksille riittävä happipitoisuus sekä poistaa elimistössä syntynyt hiilidioksidi. Hengitys on myös nopein tapa säädellä elimistön happo-emästasapainoa. Hengityksen säätely tapahtuu automaattisesti aivojen alimmissa osissa (aivorunko ja ydinjatkos) olevasta hengityskeskuksesta. CO2-tason nousu on hapetuksen laskua tehokkaampi hengitystarpeen lisääjä.

Hengitystä voidaan tiettyyn rajaan saakka säädellä myös tahdonalaisesti. Hengityslihakset saavat hermotuksensa normaalisti laskevia motorisia ratoja pitkin. Hermoyhteys sijaitsee selkäytimen etusarvessa. Tärkeimmät hengityslihakset ovat pallea ja kylkiluuvälilihakset. Pallealihas saa hermotuksensa kaularangan yläosista ja kylkiluuvälilihakset rintarangan alueelta.

Keuhkosairauksien hoitotyössä keskeisiä tutkimuksia

Tämän osion tavoitteena on perehtyä keskeisiin keuhkosairauksien tutkimusmenetelmiin.

Tehtävä 2. Perehdy erilaisiin keuhkojen toimintakokeisiin (A-astrup, pulssioksimetria, kapnometria, PEF, spirometria ja bronkodilataati-koe) ja kuvaile niiden toteuttamista ja tulkintaa. Perehdy myös keskeisiin kuvantamistutkimuksiin (Thorax-rtg, keuhkojen tietokonekuvaus eli CT (=TT), ohutleiketietokonetomografia (HRCT), magneettikuvaus (MRI)) ja keuhkoputkien tähystykseen (broncoscopia). Voit käyttää lähteenä esim. http://www.terveysportti.fi

Vastaukset: (opettajille)
Arteria-astrup (verikaasuanalyysi)

Ensisijainen laboratoriotutkimus hengitysvajausta epäiltäessä on valtimoveren verikaasuanalyysi (A-astrup). Valtimoverinäyte otetaan yleensä ranne-, kyynärtaive- tai reisivaltimosta. Se pyritään analysoimaan nopeasti, koska hengityskaasujen arvot muuttuvat näytteen ollessa yhteydessä ulkoilmaan.

Valtimoverikaasunäytteen viitearvot

O2   valtimoveren happipitoisuus   11-13 kPa
CO2   valtimoveren hiilidioksidipitoisuus   4-6 kPa
pH   valtimoveren happamuus      7,35 – 7,45
BE   emäsylimäärä      -2,6 - 2,6
HCO3   standardibikarbonaatti      22 – 26

Valtimoveren hapettuminen tulee suhteuttaa potilaan hengittämään happimäärän. PaCO2:n äkillinen suureneminen yli 6kPa, johon liittyy respiratorinen asidoosi (pH < 7.35) edellyttää hoitotoimia erityisesti, jos tilanteeseen liittyy tajunnan häiriö. Happiosapaineen (PaO2) ja happeutumishäiriön vaikeusasteen arvioinnissa ja hoitotavoitteiden määrittämisessä otetaan huomioon aikaisempi happeutumistilanne. Jos valtimoveren pH on 7.45, hänen elimistönsä on emäksinen (alkaloosi). Ventilaatiohäiriö selittää tilanteen, jos potilas on asidoottinen ja PaO2 on korkea (COPD:ssä hiilidioksidin kertyminen) tai jos potilas on alkaloottinen ja PaCO2 on matala (hyperventilaatio). Muista syistä johtuvassa asidoosissa BE on matala (2) ja tilannetta korjataan nostamalla PaCO2:ta (>6 kPa).

Pulssioksimetria
Pulssioksimetri on ensisijainen keino seurata potilaan happeutumista mittaamalla ääreisverenkierron happikyllästeisyyttä. Pulssioksimetrin anturit koostuvat valoa lähettävistä ja vastaanottavista diodeista. Hapen kudoksille luovuttanut hemoglobiini ja happeutunut hemoglobiini imevät valon aallonpituuksia eri tavalla. Pulssioksimetrin anturi kiinnitetään sormeen, varpaaseen tai korvanlehteen. Pulssioksimetrin ilmoittama saturaatioarvo on luotettava ainoastaan, jos kone tunnistaa riittävän voimakkaan pulssiaallon. Anturia ei tule kiinnittää iskeemiseen tai vammautuneeseen ruumiinosaan. Menetelmän virhelähteitä ovat huono kudosperfuusio, alle 60 % happikyllästeisyys eli saturaatio, ihon tumma pigmentti ja poikkeava hemoglobiinipitoisuus. Lisäksi pulssioksimetria ei erota hapetonta hemoglobiinia, kuten häkään sitoutunutta karboksihemoglobiinia ja methemoglobiinia happea kuljettavasta oksihemoglobiinista.

Kapnometria
Ventilaatiota eli hiilidioksidin poistumista elimistöstä keuhkojen kautta voidaan analysoida hengitysilmasta kapnometrian avulla (etCO2). Kapnometria perustuu hiilidioksidin ominaisuuteen absorboida infrapunavaloa. Mittaus suoritetaan joko suoraan uloshengityskaasusta tai erillisen liittimen ja mittausjohdon avulla sivuvirtauksena. Uloshengityksestä mitattu hiilidioksidiarvo on hiukan alhaisempi kuin valtimoveren hiilidioksidipitoisuus. PaCO2 on normaalisti 4,6 – 6, kPa. Kapnometrian (etCO2) arvo 5 kPa on normaali.

PEF (uloshengityksen huippuvirtaus) kuvastaa ilman virtausta suurissa hengitysteissä. Huonontunut PEF tupakoivilla voi olla merkki keuhkoahtaumataudista. PEF:n aiheet: keuhkojen toimintakyvyn seulonta, astman diagnostiikka (hengitys-tieobstruktion vrk-vaihtelun seuranta, bronkodilataatiovasteen seuranta kotona, työpaikkaseuranta, keuhkoputkien rasitus- ja altistuskokeet) ja seuranta, keuhkoahtaumataudin epäily, erotusdg astman ja keuhkoahtaumataudin välillä.
Suoritus: Potilas seisoo tukevassa haara-asennossa. Lyhyt uloshengitys maksimivoimalla maksimaalisen sisäänhengityksen jälkeen. Huulet tiukasti suukappaleen ympärille. Toistetaan ainakin 3 kertaa, useamminkin, jos kahden parhaan puhalluksen ero yli 20 l/min. Paras arvo rekisteröidään. Tulokset suhteutetaan iän, sukupuolen ja pituuden mukaan viitearvoihin.

Spirometria
Spirometrialla mitataan keuhkotilavuuksia (staattinen spirometria) tai keuhkotilavuuksien muutoksia aika- tai virtausakselilla (dynaaminen spirometria). Aiheet: obstruktiivisten keuhkosairauksien (astma, COPD) diagnostiikka ja seuranta, reaktiivisten keuhkosairauksien (keuhkokudossairaudet) diagnostiikka ja seuranta, työkyvyn arviointi, leikkaus- ja toimenpidekelpoisuuden arviointi, säde-, leikkaus- ja lääkehoidon vaikutusten seuranta.
Suoritus: Esivalmisteluna 4 tuntia tupakoimatta, 2 tuntia syömättä ja juomatta kahvia tai kolajuomia, 2 tuntia vältettävä fyysistä rasitusta ja kylmän ilman hengittämistä. On levättävä vähintään 15 minuuttia. Lääkityksen keskeyttäminen, jos diagnostinen tutkimus:
* beetasympatomimeetit, antikolinergit ja leukotrieeniantagonistit 1-4 vrk
* teofylliini, yhdistelmävalmisteet ja yskänlääkkeet 3 vrk
* säännöllisen kortikosteroidin aloitusta vältettävä, kunnes dg varma (vaikutus viikkokausia)
Vasta-aiheena spirometrialle akuutti hengitystieinfektio 2 viikon sisällä, vaikea sepelvaltimotauti ja vaikeat rytmihäiriöt
Staattinen spirometria
* tärkein suure hidas vitaalikapasiteetti (VC). Suositeltavin on inspiratorinen vitaalikapasiteetti (maksimaalisen uloshengityksen jälkeen maksimaalinen hidas sisäänhengitys), suurin kolmesta rekisteröidään, suurimman ja toiseksi suurimman mittaustuloksen ero ei saa olla > 0,2 litraa.

Dynaaminen spirometria (tilavuus-aikarekisteröinti)
* maksimaalisen sisäänhengityksen jälkeen mahdollisimman nopea ja täydellinen ulospuhallus
* suureet: nopea vitaalikapasiteetti (FVC), sekuntikapasiteetti (FEV1), FEV1:n prosenttinen osuus FVC:stä (FEV%)
* suurin ja toiseksi suurin FEV1 ja FVC eivät saa poiketa toisistaan yli 4%.


Dynaaminen spirometria (virtaus-tilavuusrekisteröinti)
* maksimaalisen sisäänhengityksen jälkeen mahdollisimman nopea ja täydellinen ulospuhallus
suureet: nopea vitaalikapasiteetti (FVC), sekuntikapasiteetti (FEV1), FEV1:n prosenttinen osuus FVC:stä (FEV%), uloshengityksen huippuvirtaus (PEF), virtaus tilavuuden ollessa 75, 50 sekä 25 % FVC:stä
* PEF ja MEF75 riippuvat suurten hengitysteiden läpimitasta, puhallukseen käytetystä lihasvoimasta ja keuhkojen kimmoisuudesta
* MEF50 ja MEF25 enemmän riippuvaisia keskisuurten ja pienten hengitysteiden läpimitasta, kimmoisuudesta ja lihasvoimasta

Bronkodilataatiokoe
Aiheet: palautuvan ahtauman toteaminen astmadiagnostiikassa, astman lääkehoidon riittävyyden arvioiminen
Suoritus: Spirometria tai PEF ennen sympatomimeetin (esim.salbutamoli 0,4 mg) inhalointia ja 10 min sen jälkeen
Tulkinta: Astmaan viittaavat, merkitsevät muutokset ovat:
FEV1 12 % (0,20 l)
VC ja FVC 15 % (0,25 l)
PEF 15 % (60 l/min)

Thorax-rtg
Keuhkokuvasta voidaan todeta rintakehän, keuhkojen, keuhkopussin, sydämen ja välikarsinan patologisia muutoksia. Siinä nähdään mm. varjostumat, neste- ja ilmakertymät.

Keuhkojen tietokonekuvaus (CT, TT)   
Tietokonekuvauksella saadaan tietoa rintaontelon kudoksista. Lisäksi nähdään mm. pleuranesteen kertyminen ja ilmaontelot.

Ohutleiketietokonetomografia (HRCT)
Erityisesti keuhkokudoksen rakenteen ja sen muutosten kuvaamiseen sopiva menetelmä.

Magneettikuvaus (MRI)
Saadaan tietokonetomografiaa tarkempi kuvaus keuhkoista, mm. keuhkotuumorin sijainnista ja levinneisyydestä.



Broncoscopia
Keuhkoputkien tähystystä käytetään sekä keuhkosairauksien diagnostiikassa että hoitotoimenpiteissä. Erityisiä keuhkoputkien tähystyksen aiheita ovat: keuhkokuvassa näkyvän infiltraatin diagnostiikka, veriyskän, pitkittyneen yskän ja vinkumisen selvittely, pahanlaatuisten solujen löytyminen yskösnäytteestä ilman keuhkokuvassa näkyviä muutoksia, äänihuuli- tai palleahalvauksen, vena cava superior –oireyhtymän, kylothoraxin tai pleuraeffuusion selvittely, pitkittyneen intubaation komplikaatiot, intubaatioputken sijainnin tarkastelu, leikkauskelpoisuuden arviointi, hoitovasteen arviointi, mikrobiologisten näytteiden ottaminen keuhkoinfektioissa, keuhkoputkien tilan arviointi rintakehän trauman yhteydessä, tracheoesofagiaalisen fistelin diagnoosi, ilmatievaurion paikan ja laajuuden arviointi toksisten kaasujen ja mahan sisällön aspiroimisen yhteydessä sekä palovammapotilailla.

Akuutti hengitysvaikeus/hengitysvajaus

Tämän osion tavoitteena on, että opiskelija tunnistaa akuutin hengitysvaikeuden ja osaa toimia potilaan tilanteen helpottamiseksi

Hengitysvajauksella tarkoitetaan tilaa, jossa potilas ei kykene huolehtimaan elimistön riittävästä hapensaannista ja hiilidioksidin poistosta. Hengitysvajauksella tarkoitetaan yleensä hengitysilman ja valtimoveren välisen kaasujenvaihdon häiriötä, jolloin O2-Satur on < 90%, aB-pO2 < 8 kPa ja aB-pCO2 > 6 kPa. Hengitysvajauksen syynä voi olla häiriö keuhkoissa tapahtuvassa kaasujenvaihdossa, hengitysteissä, hengityslihaksissa tai hengityksen hermostollisessa säätelyssä. Vakavat elimistön yleishäiriöt voivat johtaa hengitysvajaukseen elimistön hapentarpeen ja potilaan hengitystyön lisääntyessä. Lisääntynyt hengitystyö voi suurentaa hengitystaajuuden yli 25x/min. Äkillinen hengitysvajaus on aina hätätilanne, joka vaatii nopeaa tilannearviota ja hoitoa.

Akuutin, äkillisen hengitysvajauksen patofysiologia

Hengitysvajaus voidaan jakaa perusmekanismin perusteella alveolitason kaasujenvaihtohäiriöön ja ventilaatiovajaukseen. Usein hengitysvajauksessa on samanaikaisesti piirteitä molemmista. Alveolitason kaasujenvaihtohäiriö ilmenee hypoksemiana, jonka aiheuttaja voi olla keuhkorakkuloiden ventilaation ja keuhkoverenkierron epätasainen jakauma, keuhkoverenkierron osittainen oikovirtaus tai diffuusiohäiriö. Tällöin happi ei siirry riittävän tehokkaasti keuhkorakkuloista vereen tai keuhkoverenkierto suuntautuu alueille, joissa keuhkorakkuloiden tuulettuminen on alentunutta. Happipitoinen alveolikaasu ja verenkierto eivät kohtaa optimaalisesti. Alveolitason kaasujenvaihtohäiriön voi aiheuttaa esim. keuhkoembolia, keuhkokuume tai keuhkopöhö. Tällöin tyypillistä on valtimoveren matala happiosapaine verikaasuanalyysissä.

Ventilaatiovajauksessa ongelmana on riittämätön keuhkotuuletus, joka johtaa valtimoveren hiilidioksiditason kohoamiseen eli hyperkapniaan. Syynä voivat olla häiriöt hengityksen säätelyssä, keuhkotuuletuksen vähentyminen, hengityslihasten toiminnan häiriöt, rintakehän vammat tai hukkaventilaation lisääntyminen. Äkillisessä ventilaatiovajauksessa hiilidioksiditason nousuun liittyy respiratorinen asidoosi (aB-pH < 7,35). Ventilaatiovajaukseen johtavia sairauksia ovat mm. hermo-lihassairaudet, keuhkoahtaumatauti, rintakehän epämuodostumat, rintakehän liikkuvuutta rajoittavat sairaudet, vaikea lihavuus ja keskushermostoa lamaavat lääkkeet, sairaudet ja vammat. Hengitystyön lisääntyminen elimistön reservit ylittäväksi on tavallista sekä alveolitason kaasujenvaihtohäiriössä että ventilaatiovajauksessa ja siinä keskeisiä ovat myös verenkierron häiriöt.

Akuutin, äkillisen hengitysvajauksen diagnostiikka

Oireet ja löydökset

Äkillinen hengitysvajaus ilmenee subjektiivisena hengitysvaikeutena, dyspneana, levottomuutena, sekavuutena ja tajunnan tason häiriöinä. Tyypillistä on hengitystyön lisääntyminen ja hengitystaajuuden kasvu. Jos potilaan hengitystiheys on 20-25/min ja hän kykenee puhumaan lauseita, kyseessä on lievästi lisääntynyt hengitystyö. Jos hengitystaajuus on 25-35/min ja potilas käyttää apuhengityslihaksia, eikä kykene puhumaan lauseita, kyseessä on merkittävästi lisääntynyt hengitystyö. Kun hengitystaajuus on yli 35/min ja rintakehä ja vatsa liikkuvat epäsynkronisesti, hengityslihakset ovat uupuneet.

Tehtävä 3. Kuvaile, miten akuutti hengitysvaikeus ilmenee? (Voit käyttää apuna www.duodecim.fi/kaypahoito)

Vastaus: (opettajille)
Akuutti, kriittinen hengitysvaikeus ilmenee seuraavina oireina:
* potilas ei kykene itse hengittämään
* hengitystaajuus selkeästi kohonnut, eikä helpotu levossa
* poikkeava hengitysääni, kuuluvat rohinat tai pörinät
* puhuminen vaikeaa, kykenee tuottamaan korkeintaan sanoja kerrallaan
* hengitystyö selvästi lisääntynyt puheyrityksissä
* potilas haukkoo henkeä
* potilaan iho kalpea, sinertävä, kuultava, hikinen, viileä, kylmänhikinen
* potilaan yleistila heikentynyt nopeasti; ei jaksa istua, pää retkahtelee ja hengitys tiheää
* potilaalla ilman loppumisen tunne

Tehtävä 4. Kuvaile akuutista hengitysvajauksesta kärsivän potilaan tarkkailua ja hänen tilanteensa kartoittamista. Millaisia asioita huomioidaan potilasta haastateltaessa?

Vastaus: (opettajille)
a) HENGITYS
* Ensin kartoitetaan, millaista hengitys on ? (epänorm., työlästä, lyhyttä, pinnallista, haukkovaa, vinkuvaa, rohisevaa, ritisevää, porisevaa)
* Jaksaako potilas istua ? Mikä asento paras ? (puoli-istuva, etukumara, makuuasento)
* Jos potilas ei istu, onko makuulla, koska ei jaksa istua (hyvä tukea potilas puoli-istuvaan asentoon) vai onko hengitysvaikeus niin lievä, että pystyy olemaan makuulla.

* Kartoitetaan potilaan hengitystaajuus
* Jos hengitystaajuus 20-25, SpO2 >92% ja potilas puhuu lauseita, on kyseessä lievä hengitysvaikeus
* Jos hengitystaajuus 25-30, SpO2 85-92% ja potilas puhuu sanoja kerrallaan, on kyseessä kohtalainen hengitysvaikeus
* Jos hengitystaajuus 30-40, SpO2 70 – 85 % , vaikea puhua edes lyhyesti ja apuhengityslihakset runs. käytössä, potilas hikinen ja takykardinen, on kyseessä vaikea hengitysvaikeus
* Jos hengitystaajuus > 40 tai < 10, SpO2 < 70%, potilas syanoottinen, sekava ja levoton. Ei jaksa puhua, eikä yskiä. Kyseessä on uhkaava hengityksen romahdus.
* SpO2, pulssioksimetria, PEF
* Apuhengityslihasten käyttö (kaulakuoppa, kylkivälit)
* Sisään- ja uloshengityksen suhde (norm. 1:2)
* Hengitysäänet auskultoiden (symmetrisyys, rohinat, vinkunat, hiljentyneet äänet)
* Ihon ääreisosien lämpö ja väri
* Jos potilaalla ylähengitystieahtauma, kylkivälit vetäytyvät kuopalle ja hengitys vinkuu (stridor), kartoitetaan:
   * onko kyseessä vierasesine ?
* onko edelt. ollut ylähengitystietulehdusoireita, kaulaan kohdistuneita vammoja ?
   * onko edelt. kaulan, alaleuan, nielun vammoja, kasvain tai toimenpiteitä
* Jos potilaalla alahengitystieahtauma, potilas ponnistelee vatsalihaksilla
* Pienillä lapsilla nenänsiipihengitys on merkki hengitysvaikeudesta
* alle 1v hengitystaajuus 20-40. Vaikea hengitysvaikeus, kun hengitystiheys yli 60.
* 1-7 v hengitystajuus 20-30. Vaikea hengitysvaikeus, kun hengitystiheys yli 50.
* yli 7 v hengitystaajuus 12 – 20. Vaikea hengitysvaikeus, kun hengitystiheys yli 40.

Ensiauttaja- ja perustasolla hätäkuljetuksen kriteereinä hengitystaajuus > 30 ja SpO2 < 85% lisähapella, kun hoitoyksikköä ei saatavilla.

B) TAJUNTA
* Millainen tajunnan taso on ? (Jos potilas ei hereillä, käännetään miel. kylkiasentoon)
* Onko hereillä ? Ymmärtääkö kysymyksiä ? Vastaako adekvaatisti ?

c) SYDÄMEN TOIMINTA JA VERENKIERTO
* Tutkitaan potilaan peruselintoiminnot: verenpaine 5-15 minuutin välein
* Ihon lämpö, kosteus ja väri, lämpöraja
* EKG-monitorointi (iskemia- ja infarktilöydökset, rytmihäiriölöydökset, LVH, korostunut P-aalto, RBBB)

ESITIEDOT

Tärkeää kartoittaa:
* Mitä potilas teki hengitysvaikeuden ilmaantuessa ? (oliko fyys. rasitusta ?)
* Onko perussairauksia ? (keuhko- ja sydänsairaudet erit.)
* Onko säännöll. lääkityksiä ?
* Voiko kyse olla allergiasta ?
* Jos sisäänhengitysvaikeus, voiko olla kyse vierasesineestä ?
* Onko muita oireita (kuume, rintakipu, kylkikipu)
* Hengityselimistön perussairaudet (Kela-kortti: astma, COPD 203)
* Onko keuhkosairauksien lääkkeitä ? Happirikastin ?
* Onko sydänsairauksia ? (Kela-kortti: mcc 206, sydämen rytmihäiriö 207, sydämen vajaatoiminta 201)
* Onko alaraajaturvotuksia, hengenahdistusta aamuöisin makuulla, todettu sydämen vajaatoiminta, diureettilääkitys ?
* Onko muita perussairauksia (esim. neurologisia sairauksia, syöpäsairauksia, uremia) ?
* Onko tulehdusoireita ?
* Milloin hengitysvaikeus alkoi ja miten nopeasti se kehittyi ?
* Jos hengenahdistus alkoi äkillisesti:
* onko tilannetta edeltänyt alaraajan immobilisaatio, esim. kipsi ?
* onko edelt. pitkittynyt istuminen matkustaessa ?
*onko edelt. pitkittynyt vuodelepo ?
* onko ollut aik. laskimotukos ?
* hiljattain aloitettu uusi lääkitys ?
* Esiintyykö liitännäisoireita ?
   * rintakipu, muu kipu
   * yskä ja yskökset, kuume
   * limakalvojen turvotus tai kutina
* Allergeenit

Tehtävä 5. Miten akuuttia hengitysvajausta tutkitaan ja hoidetaan ? Kuvaile akuutin hengitysvajauksen hoidon päälinjat Käypä hoito –suosituksen mukaan (www.duodecim.fi/kaypahoito)

Vastaus: (opettajille)
* SpO2, perifeerinen saturaatiomittaus pulssioksimetrilla
* havaitaan hyvin hypoksemia, mutta ei ventilaatiovajausta
* hoitotavoite potilas- ja tilannekohtainen
* yleensä arvo > 90 % on riittävä
* Lisähappea saavalla potilaalla voi olla vaikea ventilaatiovajaus ja korkea aB-pO2taso, vaikka SpO2 > 90
* Valtimoverikaasuanalyysi
* Äkillinen PCO2-nousu (> 6 kPa), johon liittyy respiratorinen asidoosi tai pH < 7.35 edellyttävät hoitotoimia
* ensisij. tavoitteena on turvata kudosten riittävä hapensaanti, valtimoveren happeutuminen, sydämen minuuttitilavuus, veren hapen kuljetuskyky
* varmistetaan avoin hengitystie
* ripeästi aloitetaan hengitysvajauksen taustalla olevan sairauden syynmukainen hoito /esim. lääkehoito pneumoniaan, sydämen vajaatoimintaan ja hengitystieobstruktioon
* RR, SS, hengitystiheyden, apuhengityslihasten käytön, ihon värin, kosteuden ja lämmön sekä tajunnan tason jatkuva tarkkailu

Hoitokeinot:
* lisähapen anto (sisäänhengitysilman happipitoisuus FiO2 nostetaan yli 0,21)
* kontrolloidusti pulssioksimetriaa hyödyntäen
* pyritään riittävään happivajauksen korjaamiseen, mutta varotaan ylikorjaamista erit. kroonista ventilaatiovajausta potevilla
* venturimaski 28 – 40 %, nenäviikset
* happiosapaine pyritään nostamaan tasolle 8-10 kPa ja happisaturaatio yli 90 %
* keuhkoahtaumataudin pahenemisvaiheessa happisaturaatio pyritään nostamaan välille 87 % - 92 %


* CPAP-hoito
* suurentaa keuhkotilavuutta, pitää ylähengitystiet avoimina, pyrkii avaamaan kokoonpainuneita hengitysteitä, parantaa kaasujenvaihtoa, vähentää hengitystyötä
* edellyttää potilaalta riittävää omaa hengitystä
* ensisij. hoito sydänperäisessä keuhkopöhössä, keuhkokuumeessa ja muissa kaasujenvaihtohäiriöissä, kun lisähapen anto ei riitä ja ei ole kehittynyt ventilaatiovajausta

Mekaaninen hengityslaitehoito
* avustaa ja ylläpitää mekaanisesti itse hengitystoimintaa, vähentää hengitystyötä, suurentaa keuhkotilavuutta, pyrkii avaamaan kokoonpainuneita hengitysteitä, tehostaa keuhkotuuletusta ja parantaa kaasujenvaihtoa
* aina toteutetaan ilman keinoilmatietä, jos. mahd. (noninvasiivinen naamari)
* NIV ensisij. keuhkoahtaumataudin pahenemisvaiheessa ja hyperkapnisissa tiloissa, kun tilanne ei edellytä välitöntä intubaatiota
* ajoissa aloitettu NIV vähentää tarvetta keinoilmatien käyttöön ja keinoilmatiehen liittyviä komplikaatioita
* NIV syytä aloittaa keuhkoahtaumataudin pahenemisvaiheessa, kun valtimoveren pH on < 7,35 ja aB-pCO2 > 6 – 6,5 kPa tai potilaan norm. arvoa korkeampi
* käytetään kasvonaamaria, painetuettua ventilaatiomallia (Bipap)
* intubaatio ja invasiivinen respiraatorihoito:
* jos vaikea kaasujenvaihtohäiriö (ARDS)
* jos vaikea ventilaatiovajaus (pH < 7.25)
* keinoilmatien tarve avoimen hengitystien turvaamiseksi (esim. tajuton)
* hoito teho-/valvontaosastolla
* keuhkoja säästävä ventilaatiostrategia







KEUHKOAHTAUMATAUTI (COPD, KAT)

Tämän osion tavoitteena on hahmottaa osatehtävien kautta kroonisesta hengitysvajauksesta kärsivän potilaan hoitopolku.

Tehtävänäsi on perehtyä keuhkoahtaumatautiin ja vastata keuhkoahtaumatautia (=krooninen ahtauttava keuhkosairaus, Chronic Obstructive Pulmonary Disease, COPD, KAT) sairastavan potilaan sairauden etiologiaa, oireita, lääketieteellistä hoitoa, hoitotyön tarkkailu- ja auttamismenetelmiä sekä potilasohjausta koskeviin kysymyksiin. Tehtävänäsi on myös tulkita arteria-astrupia. Voit käyttää apunasi keuhkosairauksia kuvaavaa lääketieteellistä kirjallisuutta (esim. Vauhkonen, I. & Holmström, P. Sisätaudit, WSOY, Porvoo, 1998 tai uud. painos tai Kinnula, V., Lahdensuo, A. & Tukiainen, P. (toim.) Keuhkosairaudet. Duodecim. 2000.) sekä internetistä löytyviä lääketieteellisiä lähteitä: www.duodecim.fi, www.terveysportti.fi















            







Tehtävä 1. Perehdy kroonisen ahtauttavan keuhkosairauden etiologiaan ja patogeneesiin käyttäen apunasi esim. Duodecimin Terveysporttia (lääkärin sivusto) www.duodecim.fi/kaypahoito. Kuvaile taudin tärkeimpiä syitä ja ilmenemismuotoja.

Vastaus: (opettajille)
Tärkein syy on tupakointi (90 % tapauksista). Muita syitä ovat ympäristön saasteet. Keuhkoahtaumataudille on tyypillistä hitaasti etenevä, pääosin palautumaton hengitysteiden ahtautuminen ja hidastunut uloshengitysvirtaus. Sairauden syntyyn voivat vaikuttaa krooninen keuhkoputkitulehdus, keuhkolaajentuma sekä pienten ilmateiden ahtautuminen. Obstruktiivisessa bronkiitissa ominaista on ventilaatiokapasiteetin voimakas rajoittuminen, joka johtaa hypoksemiaan, hiilidioksidiretentioon, kohonneeseen pulmonaalipaineeseen ja cor pulmonaleen. Emfyseemalle on tyypillistä voimakas hengenahdistus, kollapsityyppinen hengitysteiden obstruktio, keuhkokudostuho, kapillaariverkoston pienentyminen ja hengitystyön lisääntyminen. Krooniseen keuhkoputkitulehdukseen liittyy limannousua vähintään 3 kuukautena vuodessa ainakin kahtena peräkkäisenä vuotena. Keuhkojen laajentuminen aiheutuu keuhkorakkula-alueen kudostuhon kautta syntyneen pysyvän ilmatilan laajentumisen kautta.

Tehtävä 2. Kuvaile, millaisia oireita keuhkoahtaumatauti aiheuttaa.

Vastaus: (opettajille)
Tyypillisiä oireita ovat pitkällinen yskä, toistuvat flunssat (erityisesti tupakoivalla), liman nousu, hengenahdistus rasituksessa, pakkasella tai muissa erityistilanteissa sekä hapenpuute ja hiilidioksidiretentio.

Tehtävä 3. Kuvaile, millaista diagnostiikkaa ja tutkimusmenetelmiä käytetään keuhkoahtaumatautia epäiltäessä perusterveydenhuollossa. Voit käyttää apuna esim. Duodecimin Terveysporttia (lääkärin sivusto) www.duodecim.fi/kaypahoito.

Vastaus: (opettajille)
Alkuvaiheessa tarkka anamneesi, jossa kartoitetaan tupakka-anamneesi (tupakointiaika askivuosina eli tupakointivuodet x savukkeiden määrä vuorokaudessa
/20) ja työ- ja harrastusanamneesi (liittyykö oireilu niihin).
Erityisesti huomioidaan liman nousu (onko taustalla krooninen keuhkoputkitulehdus). Tarkistetaan allergiat. Auskultoidaan keuhkot sekä myös voimistettu uloshengitys. Huomioidaan syanoosi ja sydänstatus.

Diagnosoinnissa käytetään seuraavia tutkimuksia: keuhkojen röntgenkuvaus (THX), PVK, yskösten eosinofiilit, spirometria, PEF-seuranta.
Jos potilas on oireeton tai lieväoireinen, hän puhaltaa PEF:iä 1 viikon ilman bronkodilatoivaa lääkettä ja seuraavan viikon lääkkeen kanssa.
Jos potilaalla oireita, PEF-seuranta toteutetaan bronkodilatoivan lääkkeen kanssa.
Jos selvä obstruktio, potilaalle aloitetaan myös steroidilääkitys p.o. Diagnoosi perustuu esitietoihin ja spirometrialla todettuun palautumattomaan keuhkoputkien ahtaumaan.

* Keuhkoputkiahtauma, kun FEV% < 88% tai MEF 50 > 20 % alhaisempi viitearvosta kuin FVC ja alentunut < 63 % viitearvosta
* Palautuva bronkusobstruktio, jos PEF:ssä bronkodilataatiokokeessa 15 % vaihtelu, 20 % vrk-vaihtelu ja vähintään 60 l/min tai spirometriassa 15% nousu FEV1:ssä tai vähintään 200 ml
*Bronkodilataatio : deltaPEF% = PEF jälkeen – PEF ennen x 100 / PEF ennen
* Vrk-vaihtelu: (PEF paras – PEF huonoin) x 100/ 0,5 x (PEFparas PEFhuonoin)

Lievä keuhkoahtaumataudin epäily, jos FEV1 > 65 % viitearvosta
* jos potilas hyötynyt steroidihoidosta, voidaan sitä jatkaa tai aloittaa 6-8 viikoksi inhaloitava steroidi
* jatketaan PEF-seurantaa
* spirometriakontrolli steroidikuurin lopulla
* potilas voi jatkaa antikolinergin ja/tai beeta2-agonistin käyttöä

Vahva keuhkoahtaumataudin epäily ja FEV1 < 65% viitearvosta
* Potilas lähetetään erikoissairaanhoitoon, jos diagnoosi epäselvä tai epävarmuutta lääkevalinnoissa
* Lääkehoitokokeilu steroidilla
* PEF-seuranta ja spirometriakontrolli
* Jos FEV1 on hoidon jälkeen < 65% viitearvosta, potilas lähetetään keuhkosairauksien poliklinikalle tutkimuksiin

Tehtävä 4. Millaisia asioita huomioidaan keuhkoahtaumatautia sairastavan potilaan käydessä jatkoseurantakontrolleissa?

Vastaus: (opettajille)
Vastaanottokäynneillä tarkistetaan hengitysfunktio spirometrialla, otetaan EKG sekä Arteria-astrup.
Kiinnitetään huomiota mahd. hypoksian kehittymiseen, cor pulmonaleen ja sydäntilanteeseen. Potilaan vointia kartoitetaan huomioimalla oireet, limaneritys ja sen määrä, hengenahdistus, rasituksen sieto ja suorituskyvyn muutokset. Tarkistetaan lääkkeiden ottotekniikka. Huomioidaan potilaan mieliala; onko masennusta tai ahdistuneisuutta.
Huomioidaan mahd. muuttuneen kliinisen tilanteen vaikutus mahd. Kelan sosiaalietuuden tarpeeseen.

Tehtävä 5. Mitkä ovat keuhkoahtaumatautia sairastavan potilaan ohjauksen keskeiset sisältöalueet?

Vastaus: (opettajille)
Lääkkeiden ottotekniikka ja suun huuhtelu suihkeiden ottamisen jälkeen. Sairauden luonne ja hoitomahdollisuudet selvitetään. Tarvittaessa opastetaan happirikastimen käyttö. Motivoidaan potilasta tupakoinnin lopettamiseen, jos aihetta. Motivoidaan laihduttamaan, jos ylipainoa. Liikuntaa kannustetaan lisäämään ahdistuksesta huolimatta. Yleinen kunnon kohentuminen lisää hengityslihasten suorituskykyä. Tarvittaessa voidaan ohjata potilas fysioterapiaan yksilöllisen kuntoiluohjelman laatimista varten ja hengitysharjoitusten omaksumista varten. Ohjausta voidaan antaa pullopuhalluksesta, jos potilas on kovin limainen. Ohjeita riskiryhmärokotuksista.

Tehtävä 6. CASE VESA VOITOKAS
Perehdy pahentuneesta hengenahdistuksesta kärsivän Vesan epikriisiin ja vastaa Vesan tarkkailua ja hoitoa koskeviin kysymyksiin.(kts. esim. www.mednews.fi/artikkelit/keuhkoahtaumatauti/,www.terveysportti.fi, Tutustu myös keuhkoahtaumatautia sairastavan potilaan keuhkokuvaan. (COPD-THX-linkki TÄHÄN)

Epikriisi
Case Vesa Voitokas (210342-1234)
Putkinotkontie 5 A 10, Voittola
Hoitoaika 3.10.- 8.10.2006
Seinäjoen keskussairaala, keuhkosairauksien osasto A31
Siirtyi: Voittolan terveyskeskukseen
Dg: J44.1 Pitkäaikaisen ahtauttavan keuhkosairauden akuutti vaikeutuminen, J18.9 Pneumonia, J44.8 COPD, J43 Keuhkolaajentuma
I25.1 Sepelvaltimotauti, 150.9 Sydämen vajaatoiminta

Tulosyy: 68-vuotias mies, joka tuotiin ambulanssilla keskussairaalan päivystyspoliklinikalle pahentuneen hengenahdistuksen, kuumeen, limaisuuden ja sekavuuden vuoksi.
Esitiedot: Potilas oli ollut terveyskeskuksen vuodeosastolla hoidettavana pahentuneen hengenahdistuksen vuoksi. 3.10 aamuyöllä hengitystaajuus äkillisesti tihentynyt, potilas muuttunut syanoottiseksi ja levottomaksi, alkanut puhua sekavia. Limaisuus lisääntynyt, yskökset märkäisiä. Potilas saanut jo terveyskeskuksessa Solumedrol 40 mg i.v., mutta hengitys päivystyspoliklinikalle saapuessa edelleen työlästä ja potilas voipunut.
Aikaisempina sairauksina COPD, MCC, sydämen vajaatoiminta. Herkästi ylähengitystieinfektioita. Jatkuvaa yskää. Tupakoinut 1,5 askia/pv 35 vuotta. Säännöllisenä lääkityksenä Prednison 5 mg 1 x 1, Spiriva 1 x 1, Seloken Zoc 47,5 mg 1 x 1, Furesis 40 mg 1 x 2, Ismox 20 mg 1 x 2, Tarv. Nitrot ja Ventoline suihke.
Kotona ollut käytössä happirikastin virtauksella 1,5 l/min.
Nykysairaus:3.10 klo 7.10 päivystyspoliklinikalla potilas on levoton, pelokas, hypovoleeminen, haukkoo henkeä, käyttää runsaasti apuhengityslihaksia, hengitystiheys 29/min. Uloshengitys vinkuvaa. Ei jaksa vastailla kysymyksiin. Iho kylmänhikinen ja periferia viileä. Huulissa, nenänpäässä ja korvanlehdissä syanoosia, 38,5º kuumetta, yskökset märkäisiä. RR 100/86, ss 138. Keuhkoista ausk. karheat rahinat.
Toimenpiteet: Potilaasta otetussa EKG:ssä sinustakykardia 138/min. Arteria-astrupissa HbO2Sat 73%, pO2 7,2 kPa, pCO2 7,0 kPa, BE -2,6, pH 7,25.
THX: laakeat palleankaaret ja tippamainen sydän, pneumonista infiltraattia. Laboratoriokokeissa P-K 2,9, P-Na 134, P-Krea 120, P-CRP 84, P-Gluk 4,5, P-Hb 144, P-Hkr O,58. Potilas saanut Solumedrol 80 mg i.v. , Atrodual amp Hudsonilla sekä happea 1,5 l virtauksella. Perfalgan 1 g i.v. ja nesteytyksenä Ringersteril 1000 ml Kaliumlisä 40 mmol. Pneumonian hoidoksi aloitetaan Zinacef 1,5 g x 3 i.v. Päivystyspoliklinikalla seurannan aikana hengitysfrekv. laskenut ad 24/min ja apuhengityslihasten käyttö vähentynyt, RR 120/80, ss 115. Potilas siirtyy jatkohoitoon keuhkosairauksien osastolle A31.
Yhteenveto 8.10.06: Potilaalla pitkäaikaisen ahtauttavan keuhkosairauden akuutti pahenemisvaihe, jonka taustalla pneumonia l.a. Potilaan asidoosi ja hypovolemia korjaantuneet osastohoidon aikana. A-astrupissa: HbO2Sat 89%, pO2 8,6 kPa, pCO2 5,9 kPa, BE -2,2, pH 7,40 sekä CRP 24, P-K 3,7, P-Na 136, P-Krea 108, P-Gluk 5.1 potilaan siirtyessä jatkohoitoon terveyskeskukseen. Pneumonian hoitona jatkuu vielä Zinacef 1,5 g x 3 i.v. Ei sovittua kontrollia keskussairaalaan. Jatkossa fysioterapeutilta hengitysharjoitus- ja pullopuhallusohjausta.

a)   Tulkitse Vesan epikriisiä. Millaisia lääketieteellisiä ongelmia Vesalla ilmenee? Millaisia ovat keuhkoahtaumataudin pahenemisvaiheen oireet? Tulkitse myös Vesan a-astrup-tulokset.



Vastaus: (opettajille)
Kyseessä respiratorinen asidoosi, pH matala (norm. 7.35 – 7.45), pO2 matala (norm. 11.3 – 13.3 kPa), pCO2 korkea (norm. 4.65 – 6.00 kPa), BE norm. HbO2Sat matala (norm. 98-100 %).
* P-K matala (norm. 3.3. – 4.5 mmol/l) ja voi aiheuttaa rytmihäiriöriskin
* P-CRP koholla (norm.