Transseksologiaa

Sexologies

Article in Press, Corrected Proof - Note to users


doi:10.1016/j.sexol.2006.04.002
Copyright © 2006 Elsevier SAS All rights reserved.
Original article - GENDER IDENTITY DISORDERS / Article original -
TROUBLES DE L'IDENTITE DE GENRE


Long-term follow-up: psychosocial outcome of Belgian transsexuals after
sex reassignment surgery


Suivi à long terme : résultats sur le plan psychosocial de la
réassignation de sexe chez les transsexuels belges


G. De Cuyperea, , , MD, PhD, E. Elauta, MSc, G. Heylensa, MD, G. Van
Maeleb, PhD, G. Selvaggic, MD, G. T'Sjoend, MD, PhD, R. Rubensa, d,
MD, MSc, P. Hoebekee, MD, PhD and S. Monstreyc, MD, PhD


aDepartment of Sexology and Gender Problems, University Hospital Ghent,
De-Pintelaan 185, 9000 Ghent, Belgium
bDepartment of Medical Informatics and Statistics, University Hospital
Ghent, Belgium
cDepartment of Plastic Surgery, University Hospital Ghent, Belgium
dDepartment of Endocrinology, University Hospital Ghent, Belgium
eDepartment of Urology, University Hospital Ghent, Belgium


Available online 5 June 2006.


Abstract
Background
To establish the benefit of sex reassignment surgery (SRS) for persons
with a gender identity disorder, follow-up studies comprising large
numbers of operated transsexuals are still needed.


Aims
The authors wanted to assess how the transsexuals who had been treated
by the Ghent multidisciplinary gender team since 1985, were functioning
psychologically, socially and professionally after a longer period.
They also explored some prognostic factors with a view to refining the
procedure.


Method


>From 107 Dutch-speaking transsexuals who had undergone SRS between 1986


and 2001, 62 (35 male-to-females and 27 female-to-males) completed
various questionnaires and were personally interviewed by researchers,
who had not been involved in the subjects' initial assessment or
treatment.

Results
On the GAF (DSM-IV) scale the female-to-male transsexuals scored
significantly higher than the male-to-females (85.2 versus 76.2). While
no difference in psychological functioning (SCL-90) was observed
between the study group and a normal population, subjects with a
pre-existing psychopathology were found to have retained more
psychological symptoms. The subjects proclaimed an overall positive
change in their family and social life. None of them showed any regrets
about the SRS. A homosexual orientation, a younger age when applying
for SRS, and an attractive physical appearance were positive prognostic
factors.


Conclusion
While sex reassignment treatment is an effective therapy for
transsexuals, also in the long term, the postoperative transsexual
remains a fragile person in some respects.


Résumé
Pour évaluer l'effet de la réassignation sexuelle hormonochirurgicale
chez des personnes qui ont un trouble de l'identité de genre il est
nécessaire de faire des études de suivi comprenant un grand nombre de
patients transsexuels ayant subi l'opération.


But
Les auteurs veulent savoir comment fonctionnent les transsexuels
traités par le genderteam multidisciplinaire de Gand depuis 1985, et
cela sur le plan psychologique, social et professionnel après
plusieurs années. Ils vont à la recherche de facteurs qui leur
permettent de faire un pronostic positif ainsi que d'adapter la
procédure.


Méthode
Parmi 107 transsexuels néerlandophones ayant subi la réassignation
chirurgicale de sexe entre 1986 et 2001, 62 sujets (35 MF et 27 FM) ont
complété plusieurs questionnaires et ont été interviewés
personnellement par des chercheurs qui n'étaient pas impliqués dans
le diagnostic et le traitement des sujets.


Résultats
Le score de la GAF (Axe 4 du DSM-IV) était plus élevé chez les FM
que chez les MF (85,2 vs 76,2). On ne pouvait pas observer de
différence sur le plan psychologique entre les sujets d'étude et une
population normale. En revanche, les sujets qui avaient une
psychopathologie antérieure au traitement, gardaient beaucoup plus de
symptômes psychologiques. Il y avait une évolution positive au niveau
familial et social. Aucune personne n'avait de regrets après la
réassignation. Une orientation homosexuelle, un âge jeune au moment
de la demande et une apparence physique attirante étaient des facteurs
positifs pour le pronostic.


Conclusion
Le traitement de réassignation sexuelle pour les transsexuels est une
thérapie efficace même à long terme. Néanmoins le transsexuel
opéré reste une personne fragile en certains domaines.


Keywords: Transsexual; Gender identity disorder; Sex reassignment
surgery; Outcome; Psychosocial functioning, SCL-90; Psychopathology
Mots clés: Transsexualisme; Réassignation de sexe; Suivi à long
terme; Psychopathologie; Fonctionnement psychosocial; SCL-90


Article Outline
Version abrégée
Introduction
Méthode
Sujets
Mesures
Résultats
Dysphorie de Genre
GAF-score
SCL-90
Tentatives de suicide
Apparence physique
Résultats sur le plan social
Satisfaction avec la réassignation de sexe
Analyse de régression multiple
Discussion
Conclusion
1. Full version
1.1. Introduction
1.2. Method
1.2.1. Subjects
1.2.2. Measures
1.2.3. Statistical analysis
1.3. Results
1.3.1. Gender dysphoria (UGS)
1.3.2. GAF-score
1.3.3. SCL-90
1.3.4. Suicide attempt rate
1.3.5. Physical appearance
1.3.6. Social functioning
1.3.7. Satisfaction with SRS
1.3.8. Multiple regression analysis with prognostic factors
1.4. Discussion
1.5. Conclusion
Acknowledgements
References


Version abrégée
Introduction
Une discussion entre ceux qui sont d'avis que la dysphorie de genre est
un symptôme psychotique et ceux qui ont la conviction que cette
dysphorie est un trouble primaire dont le traitement consiste en une
réassignation de sexe (traitement hormonal et chirurgical) est
toujours en cours (à Campo et al., 2003). La thérapie de
réassignation de sexe chez des personnes avec un problème d'identité
de genre reste donc un sujet de controverse. C'est pourquoi il est
nécessaire de faire des études de suivi comprenant un grand nombre de
patients transsexuels ayant subi ce traitement. La littérature n'offre
que peu d'articles incluant plus de cent patients (Smith, 2002,
Lawrence, 2003).


Notre genderteam multidisciplinaire de Gand (Belgique), effectuant des
thérapies de changement de sexe, est actif depuis 1985. Nous avons
adopté les Standards of Care, développés par la Harry Benjamin
Gender Dysphoria Association (Meyer et al., 2001). Dans notre team le
rôle du psychiatre est crucial dans l'évaluation psychologique des
patients pour le diagnostic. Ceux qui souffrent d'un délire sont
exclus. Le « real life test » est considéré comme un test
complémentaire important.


Le but des auteurs est de savoir comment fonctionnent les transsexuels
traités par ce team, et cela sur le plan psychologique, social et
professionnel après plusieurs années. Ils vont à la recherche de
facteurs qui leur permettent de faire un pronostic positif ainsi que
d'adapter la procédure.


Méthode
Sujets
Parmi 107 transsexuels néerlandophones ayant subi la réassignation
chirurgicale de sexe entre 1986 et 2001, 30 personnes n'ont pas pu
être contactées, 15 personnes ne se sont pas montrées coopérantes.
Soixante-deux sujets (35 MF et 27 FM) ont complété plusieurs
questionnaires et ont été interviewés personnellement par des
chercheurs qui n'étaient pas impliqués dans le diagnostic et le
traitement des sujets.


Mesures
Plusieurs items issus d'un questionnaire biographique rempli au moment
de la demande (partenaire, travail, contacts sociaux, actes suicidaires
et autres) ont été réintroduits pour cette recherche.


Les questionnaires et échelles employés à ce moment étaient : l'UGS
(Utrecht Gender Scale), une échelle pour mesurer le degré de la
dysphorie de genre (restante), l'échelle GAF (Global Assessment of
Functioning - axe 4 du DSM) et la version néerlandaise du SCL-90
(Symptom Checklist). La crédibilité dans le nouveau sexe désiré a
été mesurée indépendamment par les trois chercheurs, à la suite de
quoi la moyenne a été calculée. Les personnes ont aussi rempli une
interview semi-structurée, visant principalement à révéler
l'évaluation du traitement et les regrets possibles.


Résultats
Dysphorie de Genre
Il n'y avait pas de différence de degré restant de dysphorie de genre
entre notre population et la population néerlandaise décrite par
Smith (2002).


GAF-score
Les FM atteignaient un score plus élevé que les MF (85,2 vs 76,2).
Les personnes les plus jeunes (au moment de leur demande)
fonctionnaient le mieux.


SCL-90
On ne pouvait pas observer de différence sur le plan psychologique
entre les MF et les FM, ni par rapport à une population normale. En
revanche, les sujets qui avaient une psychopathologie antérieure au
traitement, gardaient beaucoup plus de symptômes psychologiques.


Tentatives de suicide
Nous constatons qu'après la réassignation de sexe, moins de personnes
font une tentative de suicide par rapport à la situation antérieure,
mais ce pourcentage reste plus élevé comparé à la population
moyenne.


Apparence physique
Les FM sont plus crédibles dans le sexe voulu que les MF. Plus les
personnes sont crédibles, moins elles présentent de problèmes sur le
plan psychologique.


Résultats sur le plan social
Aussi bien les MF que les FM trouvent que leur situation sociale après
leur réassignation s'est améliorée. Davantage de personnes étaient
capables d'établir une relation émotionnelle stable. 17,1 % des MF et
14,8 % des FM ne trouvaient pas de travail, soit un pourcentage plus
élevé que la moyenne en Belgique.


Satisfaction avec la réassignation de sexe
88, 6 % des MF et 85, 2 % des FM se sentaient heureux, même très
heureux après la chirurgie de réassignation. Le pourcentage
regrettant la réassignation était très bas : seulement une personne
(MF) regrettait son changement, mais continuait à vivre en femme.
Cette personne avait eu des épisodes délirants avant sa demande, et
avait peu de crédibilité en femme.


Analyse de régression multiple
Une orientation homosexuelle, un âge jeune au moment de la demande et
une apparence physique attirante étaient des facteurs positifs pour le
pronostic.


Discussion
Une faiblesse de cette recherche est que nous n'avons pas eu la
possibilité d'atteindre plus de 60 % des personnes opérées, un
pourcentage semblable aux autres recherches de suivi à long terme
(Pfäflin et Junge, 1998). Au cours des interviews et à l'aide des
questionnaires et les évaluations, nous avons pu constater que cette
réassignation de sexe à des résultats positifs aussi bien sur le
plan psychologique que sur le plan social. La différence entre les MF
et les FM dans cette étude n'a pas été confirmée. Malgré ces
résultats positifs, la plupart de ces personnes restent fragiles : le
pourcentage des tentatives de suicide reste élevé et davantage de
personnes transformées sont incapables de trouver du travail. Les
sujets sont plus fragiles s'ils sont moins crédibles dans le sexe
voulu et s'ils ont (eu) des problèmes psychiatriques (des troubles de
personnalité). Une politique de réassignation prudente est à
conseiller ainsi qu'une évaluation permanente durant le traitement
hormonal et le real-life test.


Conclusion
Le traitement de réassignation de sexe pour les transsexuels est une
thérapie efficace même à long terme. Néanmoins le transsexuel
opéré reste une personne fragile en certains domaines.


1. Full version
1.1. Introduction
The benefit of Sex Reassignment Surgery (SRS) has been subject of an
ongoing discussion between those who believe gender dysphoria to be a
symptom of some psychotic disorder that should be treated
psychiatrically and those who hold that gender identity disorder is a
primary disorder that should be treated by sex reassignment therapy
including hormonal therapy and surgery (À Campo et al., 2003). Unlike
in the DSM-III-R, the DSM-IV criteria established for gender identity
disorder (GID) do not exclude psychotic features and therefore the
diagnosis does not provide any guidelines for therapy. Most gender
clinics follow the Standards of Care (SOC) drawn up by the Harry
Benjamin International Gender Dysphoria Association (HBIGDA), a
professional organization devoted to the understanding and treatment of
GID. The SOC provide flexible directions for the treatment of GID with
hormone therapy and SRS (Meyer et al., 2001).


To establish the benefit of SRS, follow-up studies comprising large
numbers of operated transsexuals are needed. The literature offers only
few articles involving more than 100 patients (Lawrence, 2003; Smith,
2002). All these follow-up studies come to the conclusion that SRS is
an effective and reliable method to treat transsexuals, except one
study by Meyer and Reter (1979). Besides reducing the gender dysphoria,
i.e. the distress that originates from the difference that is
experienced between one's biological sex and one's basic sense of being
a male or a female, what is the mean purpose of SRS, numerous studies
also report a better psychological and social functioning after surgery
as well as a lower incidence of suicide attempts (Pfäfflin and Junge,
1998; Rehman et al., 1999; Michel et al. 2002, Smith, 2002).
Regret-rates after surgery range from 0% to 3.8% (Landen et al., 1998)
and 6-8% (McCauley and Ehrhardt, 1984). As SRS is irreversible, it is
very important for the professional to be aware of the negative
prognostic factors: higher age at first request, heterosexual
orientation, late onset of the gender conflict, lack of support from
the family, psychological instability and/or social isolation, less
attractive physical appearance, and poor surgical results (Landen et
al., 1998). None of these factors, if isolated, proves to be a real
contra-indication, but the more negative prognostic factors are
present, the less prognosis is certain.


Our multidisciplinary team of the Gender Identity Clinic in Gent has
been active since 1985. We have adopted the SOC developed by HBIGDA. In
our team, the psychiatrist's role is crucial in evaluating the
applicant's mental health and the eligibility and readiness for sex
reassignment therapy. Applicants for SRS who are found to be psychotic
are excluded from SRS. In cases where some other co-morbidity is found,
the following SOC readiness criterion is applied before hormone
treatment or surgery is allowed: "The patient has made some progress
in mastering other identified problems leading to improving or
continuing stable mental health (this implies satisfactory control of
problems such as sociopathy, substance abuse and suicidality)" (Meyer
et al., 2001). During the 2-year real life test that is required as an
additional diagnostic test, the applicants' mental functioning is
assessed continuously, which allows for a subtle decision-making
process of the wish for a sex change.


The objective of this study was multiple. We wanted to establish how
the transsexuals were functioning in the longer term and in different
areas: psychological, social and professional. We also wanted to find
out whether anyone regretted the operation and whether there were any
functional differences between the male-to-female transsexuals and the
female-to-male transsexuals. The final aim of the study was to deduce
some prognostic factors associated with improved psychological
functioning and psychiatric status.


1.2. Method
1.2.1. Subjects
One hundred and seven Dutch-speaking transsexuals (63 male-to-females
and 44 female-to-males) who had undergone SRS between 1986 and 2001
were eligible for inclusion in our clinical study with a minimum
postoperative delay of one year. This one-year period is often called
the honeymoon period and does not present a representative picture of
the long-term emotional and psychological status. Of these eligible 107
individuals, 30 persons could not be reached (28%, 22 male-to-females
and eight female-to-males). Fifteen persons (14%, six male-to-females
and nine female-to-males) refused to cooperate because they did not
wish to be confronted with their past, six agreed to cooperate on
condition they were not required to come to the clinic. The latter
completed the questionnaires that were sent to them and returned them
by mail. The 56 other participants (33 male-to-females and 23
female-to-males) were personally interviewed by two psychologists and
examined by a surgeon and an endocrinologist. None of the investigators
had been involved in these subjects' initial assessment or treatment.


Mann-Whitney U-test showed the male-to-females were significantly
older than the female-to-males at the time of assessment (P < 0.001),
at the time of SRS (P < 0.001) and at the time of the study (P < 0.001)
(Table 1). The mean follow-up period (the time between genital surgery
and the study) was different for the male-to-females and
female-to-males, with a longer follow-up period for the latter (P =
0.117).


Table 1.
Age at various moments


Âge lors des différentes étapes MF (N = 35) FM (N = 27)
Mean S.D. Mean S.D. P
Age at first consultation 35.6 9.2 23.5 5.6