Varokaa

Page 1
675
42. Lisämunuaisen kuorikerroshormonit
Lisämunuaisen kuorikerroshormonit
Lisämunuaisen kuoressa syntetisoituu glukokortikoidia (hydro-
kortisoni eli kortisoli), mineralokortikoidia (aldosteroni) ja jonkin
verran sukupuolihormoneja (etupäässä androgeeneja). Kaikkien
elinjärjestelmien normaali toiminta on riippuvaista lisämunuais-
kuoren hormoneista. Kuorikerroshormonien jatkuva synteesi on
keskeistä, koska lisämunuaiseen varastoituu vain muutaman minuu-
tin tarve kerrallaan. Erittyvä määrä vaihtelee hyvin paljon tilanteen
mukaan. Korvaushoidossa oikea farmakologinen annos on sama kuin
fysiologinen annos; tämä taas voi olla suuri tai pieni.
Luonnon kortikosteroidit ja synteettiset
johdokset: gluko- ja mineralokortikoidit
Hydrokortisonia erittyy aikuisella n. 15–30 mg/vrk pääasiassa
lisämunuaiskuoren zona fasciculatasta. Sillä on glukokortikoidi-
vaikutuksen lisäksi lievä mineralokortikoidivaikutus. Glukokorti-
koidivaikutuksella ymmärretään kortikosteroidin tulehdusta vähen-
tävää sekä hiilihydraatti-, valkuais- ja rasva-aineenvaihduntaan koh-
distuvia vaikutuksia. Hydrokortisonin synteesiä ja eritystä säätelee
aivolisäkkeestä vapautuva kortikotropiini.
Lyhytvaikutteisen luonnonhydrokortisonin lisäksi on kliinisessä
käytössä synteettisiä glukokortikoideja, joilla on voimakkaampi glu-
kokortikoidivaikutus ja usein vähäisempi mineralokortikoidivaiku-
tus kuin luonnonhormoneilla. Nämä voidaan jakaa vaikutusajan mu-
kaan a) lyhytvaikutteisiin fluorittomiin glukokortikoideihin kuten
prednisoloni, prednisoni ja metyyliprednisoloni, b) keskipitkävai-
kutteisiin kuten triamsinoloni sekä c) pitkävaikutteisiin fluori-
pitoisiin glukokortikoideihin kuten deksametasoni ja beetameta-
soni. Ne myös jarruttavat aivolisäkkeen toimintaa voimakkaammin
kuin hydrokortisoni.
Lisämunuaiskuoren zona glomerulosasta erittyy aldosteronia,
joka on puhdas mineralokortikoidi. Aikuisella sitä erittyy n. 0,05–
0,15 mg/vrk. Aldosteronin eritystä säätelevät aivolisäkkeen kortiko-
tropiini ja erityisesti reniini-angiotensiinijärjestelmä. Mineralokor-
tikoidivaikutuksella tarkoitetaan vaikutusta neste- ja elektrolyyt-
Historiaa
Thomas Addison kuvasi 1800-luvun puo-
livälissä lisämunuaisen vajaatoiminnan
kliiniset oireet, ja vajaat sata vuotta myö-
hemmin todettiin lisämunuaisuutteen pi-
tävän hengissä kissoja, joilta lisämu-
nuaiset oli poistettu. Kendall eristi 1935
kortisonin lisämunuaisen kuorikerroksen
uutteista ja Reichstein pari vuotta myö-
hemmin lisämunuaiskuoren
hormonin
hydrokortisonin. Hench (1947) totesi
kortisonin lievittävän nivelreumapotilaan
oireita. Pian kehitettiin synteettisiä gluko-
kortikoideja, ensin prednisoni ja predni-
soloni ja sen jälkeen yhä voimakkaam-
pia johdoksia sekä systeemiseen että
paikallishoitoon, viimeksi useita halo-
geeniglukokortikoideja ihotautien pai-
kallishoitoon. Kortikosteroidit ovat laa-
jassa käytössä erilaisten autoimmuu-
nisairauksien, ihotautien, astman ja joi-
denkin syövän muotojen hoidossa.
Lisämunuaiskuoresta erittyvä mineralo-
kortikoidi aldosteroni eristettiin kiteisenä
v. 1953 ja pari vuotta myöhemmin sitä
valmistettiin synteettisesti.
Aivolisäkkeen
ja lisämunuaiskuoren
vuorovaikutus todettiin v. 1930. Aivoli-
säkkeestä eristettiin v. 1943 lisämunuai-
sen kuorikerrosta stimuloiva hormoni eli
kortikotropiini. Se syntetisoitiin kaksi vuo-
sikymmentä myöhemmin, ja sen jälkeen
valmistettiin useita kortikotropiinin aktii-
visia analogeja. Niistä ovat kliinisessä
käytössä luonnon kortikotropiinin (1–39-
kortikotropiini) ohella mm. tetrakosaktidi
(1–24-kortikotropiini).
•
mineralokortikoidit
m
luonnonhormoni
Page 2
676
titasapainoon. Synteettinen mineralokortikoidi on fludrokortisoni,
jolla lisäksi on lievä glukokortikoidivaikutus.
Glukokortikoidien ja mineralokortikoidien
fysiologiset ja farmakologiset vaikutukset
Lisämunuaisen kuorikerros on tärkeä elimistön sisäisen tasapai-
non säätelijä. Gluko- ja mineralokortikoidit käsitellään tässä tar-
kemmin.
Kortikoidien vaikutusmekanismi solussa
Glukokortikoidit sitoutuvat steroidireseptoriin (glukokortikoidireseptori) kohdeku-
doksen solujen sytoplasmassa. Kortikoidin sitouduttua reseptoriinsa ligandi-resep-
torikompleksi siirtyy tumaan ja kiinnittyy DNA:han. Sitoutuminen johtaa joko geenin
aktivoitumiseen tai sammumiseen. Mikäli geeni aktivoituu, seurauksena on geenin oh-
jaaman lähetti-RNA:n määrän lisääntyminen ja vastaavan proteiinin (esim. entsyymin)
synteesin lisääntyminen. Tietoruudussa L42 on kuvattu mekanismeja, jotka johtavat
inflammatoristen ja immunologisten vasteiden vaimenemiseen.
Mineralokortikoidien sitoutuessa mineralokortikoidireseptoriin siirtyy hormoni-re-
septorikompleksi ilmeisesti myös sytoplasmasta tumaan. Aldosteroni lisää munuaistie-
hyiden solujen seroosan puoleisen soluseinämän Na

/K

-ATPaasin aktiivisuutta ja
mahdollisesti myös sen määrää. Aldosteroni vaikuttaa myös H

-ionien erittymiseen
aktivoimalla suoraan hiilihappoanhydraasin toimintaa kokoojaputkien soluissa. Vaikka
myös glukokortikoidit sitoutuvat mineralokortikoidireseptoriin, on niillä usein vain
lievä mineralokortikoidivaikutus. Mineralokortikoidien kohdekudosten suuri 11-β-
hydroksisteroididehydrogenaasin aktiivisuus inaktivoi glukokortikoidit mutta ei
mineralokortikoideja, jolloin spesifinen vaste mineralokortikoideille säilyy. Mai-
nittakoon, että lakritsista imeytymisvaiheessa metaboloituva glykyrretiinihappo estää
11-β-hydroksisteroididehydrogenaasia ja tällöin glukokortikoidien mineralokortikoi-
divaikutus tulee voimakkaammin esille. Sen seurauksena NaCl:a retentoituu elimistöön
ja verenpaine nousee.
On mahdollista, että glukokortikoidit vaikuttavat omien reseptoriensa kautta Na

/
K

-ATPaasin määrää lisäävästi ja täten niillä olisi itsenäinen mineralokortikoidivai-
kutus. Tätä tukee mm. se, että selektiivinen glukortikoidireseptorin salpaaja mifepris-
toni (RU486) estää glukokortikoidien mutta ei mineralokortikoidien suolaa retentoivaa
vaikutusta. Spironolaktoni taas estää selektiivisesti mineralokortikoidien vaikutukset.
Vaikutus hiilihydraatti ja valkuaismetaboliaan
Glukokortikoidit lisäävät veren glukoosipitoisuutta. Ne stimu-
loivat glukoneogeneesia eli glukoosin muodostumista aminoha-
poista maksassa. Aminohapot ovat peräisin perifeerisistä kudok-
sista, joihin glukokortikoideilla on katabolinen eli antianabolinen
vaikutus. Glukokortikoidit vähentävät glukoosin käyttöä perifeeri-
sissä kudoksissa (insuliiniherkkyys heikkenee) ja edistävät sen va-
rastoitumista glykogeenina. Pitkäaikainen suuriannoksinen gluko-
kortikoidihoito johtaa diabetesta muistuttavaan tilaan. Siinä ei
yleensä esiinny ketoosia, mutta hyperglykemiaa ja glukosuriaa voi
ilmetä, vaikka veren glukoosipitoisuuden lisäys on verrattain pieni.
Hormonit ja vitamiinit. Aineenvaihduntaan vaikuttavat lääkeaineet
m
synteettiset
•
glukokortikoidit
•
mineralokortikoidit
•
glukoneogeneesi
•
glukoosin käyttö
Page 3
677
42. Lisämunuaisen kuorikerroshormonit
Steroididiabetes on varsin resistentti insuliinille, ja siihen liittyy
hyperlipemia. Addisonin tautia sairastava potilas, jolla kortisolia
erittyy vähän tai ei ollenkaan, on epätavallisen herkkä insuliinille.
Glukokortikoidin anto palauttaa Addison potilaan veren paastoglu-
koosin, kudosten glykogeenivarastot ja insuliiniherkkyyden normaa-
leiksi.
Vaikutus tuki- ja liikuntaelimistöön ja kasvuun
Suuret glukokortikoidiannokset aiheuttavat lihasatrofiaa, osteo-
poroosia sekä heikentävät side- ja tukikudosta. Samoin tapahtuu
myös Cushingin oireyhtymässä (kortisolin liikaeritys). Osteopo-
roosi johtuu siitä, että glukokortikoidit estävät kalsiumin imeyty-
mistä suolesta, lisäävät sen reabsorptiota luusta ja erittymistä virt-
saan. Glukokortikoidit estävät osteoblastien toimintaa ja näin vähen-
tävät luun väliaineen tuotantoa ja luun uudismuodostusta. Seerumin
kalsiumpitoisuuden pieneneminen aiheuttaa sekundaarisen hyperpa-
ratyreoosin, ja tämä lisää luun kalsiumhukkaa.
Side- ja tukikudosta heikentävä vaikutus johtuu kollageenisyntee-
sin estosta. Vaikutus on selvin kollageeni I:een, jota on paljon ihossa
ja luussa. Glukokortikoidit pienentävät kasvuhormonin iltayöhön
ajoittuvaa maksimipitoisuutta. Jatkuva päivittäinen glukokortikoi-
dihoito suurin annoksin voi hidastaa kasvua enemmän kuin jaksoit-
tainen hoito. Sen vuoksi annosten välin tulee olla pitkä ja annosten
pieniä, eikä hoito saa kestää kauan.
Vaikutus lipidimetaboliaan
Kuorikerroshormonit lisäävät lipolyyttisten aineiden (esim. kate-
koliamiinien) vaikutuksia ilmeisesti tehostamalla syklisen AMP:n
lipolyyttistä vaikutusta. Sen lisäksi kortikoidit vaikuttavat tyypilli-
sellä tavalla elimistön rasvan jakaantumiseen. Ne edistävät rasvan
kertymistä kasvoihin (kuukasvoisuus), niskaan ja kaulaan. Sen sijaan
raajojen rasvavarastot vähenevät. Vaikutusmekanismi on tuntematon,
mutta ilmeisesti eri alueiden rasvasolujen herkkyys tai vaste korti-
koideille on erilainen.
Vaikutus neste- ja elektrolyyttitasapainoon
Mineralokortikoidit (joista fysiologisesti tärkein on aldosteroni)
lisäävät natriumin takaisinimeytymistä ja kaliumin ja vetyionien
eritystä munuaisten distaalitiehyissä. Mineralokortikoidit lisäävät
natriumin pääsyä tubulussoluun tiehyen luumenin puoleisen solu-
seinämän läpi ja natriumionien aktiivista kuljetusta tubulussolun
kudoksenpuoleisen soluseinämän läpi (Na

/K

-ATPaasi) vastavirtaan
•
atrofia
•
kollageenisynteesi
Page 4
678
Hormonit ja vitamiinit. Aineenvaihduntaan vaikuttavat lääkeaineet
Glukokortikoidit sitoutuvat glukokortikoidiresepto-
riin kohdekudoksen solujen sytoplasmassa. Reseptori
on lähes 800 aminohappoa sisältävä proteiini. Korti-
koidien sitouduttua reseptoriinsa ligandi-reseptori-
kompleksi siirtyy tumaan ja kiinnittyy dimeerimuo-
dossa (eli kahden reseptorimolekyylin muodostamana
kompleksina) DNA:han. Reseptorin kiinnittymiskohdan
muodostavat kaksi ns. sinkkisormea (zinc finger),
joissa kysteiineihin liittyvä sinkki stabiloi peptidiket-
juun muodostuvan α-heliksin konformaatioltaan oikean
muotoiseksi. Sitä vastaa DNA-kaksoisheliksissä ns.
glukokortikoidille herkkä alue (glucocorticoid response
element, GRE). Sitoutuminen johtaa joko geenin akti-
voitumiseen tai sammumiseen.
Mikäli geeni aktivoituu, lisääntyy sen ohjaaman
mRNA:n ja edelleen vastaavan proteiinin synteesi.Täl-
lainen proteiini on esim. inhibitorinen kappa Bα (IκBα)
proteiini. IκBα sitoutuu sytoplasmassa tumafaktori kap-
pa B:hen (nuclear factor kappa B; NFκB) ja inaktivoi
sen. Ilman IκBα:n vaikutusta NFκB aktivoi monia gee-
nejä ja edelleen monien sytokiinien (esim. interleukii-
nien) synteesiä T-lymfosyyteissä. Glukokortikoidi-re-
septorikompleksi sitoutuu myös ns. AP-1-nimiseen
transkriptiota säätelevään tekijään, jolloin sen toiminta
estyy. AP-1 aktivoi useita geenejä, kuten niitä, jotka
ohjaavat IL-2:ta ja indusoituvaa syklo-oksigenaasia
(COX-2). Nämä kaksi mekanismia saavat aikaan syn-
ergistisen immunosuppressiivisen vaikutuksen.
Raimo K.Tuominen
GLUKOKORTIKOIDIEN VAIKUTUSMEKANISMI
TIETORUUTU L42
Page 5
679
pienestä solunsisäisestä Na

-pitoisuudesta suurempaan kudos-
nesteen Na

-pitoisuuteen. Samalla vastaava määrä K

- tai H

-ioneja
kulkee päinvastaiseen suuntaan. Kortikoidien liikaeritykselle tai lii-
ka-annokselle ovat tyypillisiä natriumin kertyminen, solunulkoisen
nestetilan suureneminen (turvotus), hypokalemia ja alkaloosi.
Vaikka glukokortikoidit sitoutuvat mineralokortikoidireseptoriin
in vitro yhtä suurella affiniteetilla kuin aldosteroni, niillä on varsin
vähän mineralokortikoidivaikutusta in vivo kudosspesifisen meta-
boliansa vuoksi.
Vaikutukset inflammaatio ja immuunivasteisiin
Glukokortikoideilla on vahva anti-inflammatorinen ja immuno-
suppressiivinen vaikutus. Glukokortikoidit estävät inflammaatiota
useilla mekanismeilla, kuten vähentämällä kapillaarisuonten laaje-
nemista, vaikuttamalla tulehdusreaktioita välittävien solujen tuotan-
toon ja kulkeutumiseen tulehdusalueelle sekä estämällä tuleh-
dussoluista vapautuvien sytokiinien ja muiden tekijöiden synteesiä
ja vapautumista. Tällaisia humoraalisia ja autokriinisiä tekijöitä ovat
mm. interleukiinit (IL-1, IL-2, IL-3, IL-4, IL-5, IL-6, IL-8),
tuumorinekroositekijä (TNF-α) ja adheesiomolekyylit. Kortikoidit
voivat myös estää IL-2-reseptorien synteesiä. Glukokortikoidit vä-
hentävät fosfolipaasi A
2
:n aktiivisuutta, jolloin leukotrieenien,
prostaglandiinien ja verihiutaleita aktivoivan tekijän (PAF) synteesi
vähenee. Glukokortikoidit estävät voimakkaasti myös makrofagien
typpioksidisyntetaasia (NOS).
Kliinisesti kortikoidit vähentävät punoitusta, turvotusta, arkuutta,
kuumoitusta sekä mikroskooppisella tasolla kapillaaridilataatiota,
leukosyyttien tuloa tulehdusalueelle, fagosytoosia, fibroblastien
proliferaatiota, kollageenin muodostumista ja arpeutumista. Suuret
glukokortikoidiannokset stabiloivat lysosomimembraaneja estäen
kudosvaurioita aiheuttavien entsyymien vapautumista. Todennäköi-
sesti myös vasoaktiivisten kiniinien vapautuminen plasmassa vähe-
nee. Vaikutus on palliatiivinen, oireita parantava, eikä vaikutusta
taustalla olevaan syyhyn ole. Siten kortikoidit vaikuttavat kliinistä ti-
laa helpottavasti ja voivat jopa pelastaa potilaan hengen, mutta samal-
la ne pysäyttävät elimistön puolustautumismekanismit ja esimerkik-
si infektio voi jatkua esteettä oireiden puuttuessa.
Glukokortikoidit estävät sekä vasta-aine- että soluvälitteistä im-
muniteettia. Vasta-aineiden muodostumiseen tai soluvälitteisen
immuunisuuden normaaleihin ensisijaisiin prosesseihin kortikoi-
deilla ei liene vaikutusta. Glukokortikoideilla on merkitystä mm.
astman ja eräiden allergisten sairauksien hoidossa. Näissä sairauk-
sissa esiintyy IgE-tyyppisiä vasta-aineita syöttösoluissa (keuhkois-
sa, ihossa jne.). Näitä vasta-aineita voi esiintyä myös verenkierrossa.
Glukokortikoidit estävät näiden immuunireaktioiden seurauksena
syntyviä oireita.
42. Lisämunuaisen kuorikerroshormonit
•
anti-inflammatorinen ja
immunosuppressiivinen
•
interleukiinit, TNF
•
kliininen vaikutus
•
immuunivasteet
Page 6
680
Hormonit ja vitamiinit. Aineenvaihduntaan vaikuttavat lääkeaineet
Vaikutukset eri elinjärjestelmiin
Kortikoidien vaikutukset verenkiertoelimistöön pohjautuvat suu-
relta osin niiden munuaisvaikutuksiin. Primaariselle aldosteronis-
mille (Connin oireyhtymä) on tyypillistä verenpainetauti ja hypo-
kalemia. Myös Cushingin tautia sairastavilla potilailla on yleensä ve-
renpaine kohonnut. Useimmat glukokortikoidit lisäävät katekolia-
miinien verisuonia supistavaa vaikutusta ja lisäävä sydämen minuutti-
tilavuutta. Puhtaasti glukokortikoidivaikutuksisilla kortikoideilla tä-
tä ei juuri tavata sivuvaikutuksena.
Addisonin taudille on tyypillistä lihasheikkous, jota on selitetty
pääasiassa verenkierron riittämättömyydellä. Primaarisessa aldoste-
ronismissa hypokalemia aiheuttaa lihasheikkoutta. Cushingin taudis-
sa ja suurten glukokortikoidiannosten pitkäaikaisen käytön jälkeen
tulee steroidimyopatia, lihaskudoksen kato, jonka mekanismia ei
täysin tunneta.
Sekä liian pienet että liian suuret kortikoidimäärät aiheuttavat häi-
riöitä keskushermoston toiminnassa. Addisonin tautia sairastavat po-
tilaat ovat usein apaattisia, masentuneita ja ärtyisiä, joskus psykoot-
tisiakin. Suuret glukokortikoidiannokset aiheuttavat euforiaa, unet-
tomuutta, levottomuutta ja psykooseja. Mekanismeja ei tunneta,
mutta ne saattavat liittyä ionien tasapainohäiriöihin. Aivoissa (hypo-
talamus, hippokampus, locus coeruleus) on sekä gluko- että mine-
ralokortikoidireseptoreita; molempiin sitoutuvat pääasiassa gluko-
kortikoidit.
Kortikoidien farmakokinetiikka
Sekä endogeenisesta että eksogeenisesta hydrokortisonista 75–
80 % sitoutuu plasman transkortiiniin (α
1
-globuliiniin = kortikos-
teroideja sitova globuliini) ja n. 10–15 % albumiiniin. Noin 10 %
hydrokortisonista on vapaana verenkierrossa. Vahvat glukokortikoi-
dit (esim. deksametasoni) eivät juuri sitoudu transkortiiniin. Sitou-
tunut muoto on inaktiivista eikä jarruta kortikotropiinin erittymistä
aivolisäkkeestä eikä kortikotropiinia vapauttavan hormonin eritty-
mistä hypotalamuksesta. Sekä hydrokortisonin että transkortiinin pi-
toisuudet suurenevat raskauden ja estrogeenihoidon aikana. Myös
vapaan kortisolin määrä plasmassa kasvaa.
Imeytyminen ja valmisteet
Hydrokortisoni ja useimmat muut kortikoidit imeytyvät suun
kautta annettuina. Laskimoon saa ruiskuttaa vain vesiliukoisia gluko-
kortikoidiestereitä (ei mikrokide eikä öljyliuosvalmisteita). Laski-
•
verenkierto
•
poikkijuovainen lihas
•
keskushermosto
•
imeytyminen
Page 7
681
moon annetun kertaruiskeen vaikutus on melko lyhyt (noin 8 tuntia).
Ruiskeita on sen vuoksi annettava toistuvasti.
Akuuttien tilojen hoidossa saadaan aikaan nopea systeemivaikutus
vesiliukoisilla nopeasti imeytyvillä ruiskutettavilla esterivalmis-
teilla. Näitä ovat 1) natriumsuksinaattijohdokset esim. hydrokor-
tisonista, prednisolonista, metyyliprednisolonista ja deksametaso-
nista sekä 2) natriumfosfaattijohdokset esim. hydrokortisonista,
deksametasonista ja beetametasonista.
Triamsinoloniasetonidi on lihakseen ruiskutettava pitkävaikut-
teinen glukokortikoidiesteri. Kidesuspensiota ei ruiskuteta lihak-
seen, koska se aiheuttaa paikallisesti atrofiaa ja absesseja. Kidesus-
pensio soveltuu nivelten paikallishoitoon. Niveleen ruiskutetaan ta-
vallisesti glukokortikoidin ja puudutteen yhdistelmää (esim. metyy-
liprednisoloni ja bupivakaiini), jolloin voidaan vähentää kortikoidin
aiheuttamaa paikallista ärsytystä.
Kortikosteroideja paikallisesti käytettäessä on mahdollista, että
niitä imeytyy systeemisesti vaikuttavia määriä. Iholta imeytymistä
tapahtuu etenkin, kun steroidia käytetään suurelle alalle ja se peite-
tään muovikelmulla. Astman hoidossa alkuvaiheessa käytettävät suh-
teellisen suuret inhaloitavat glukokortikoidiannokset imeytyvät
keuhkojen kautta aiheuttaen mm. jarrutusvaikutuksen aivolisäkkee-
seen. Normaaliannoksina inhaloitavien kortikosteroidien systeemi-
set vaikutukset ovat vähäisiä (ks. luku 30).
Metabolia ja erittyminen
Hydrokortisonin puoliintumisaika plasmassa on 80–110 minuut-
tia.Vaikutuksen kesto on kuitenkin paljon pitempi eikä se ole suh-
teessa puoliintumisaikaan plasmassa. Yli 90 %
14
C-merkitystä hyd-
rokortisonista erittyy virtsaan kahdessa vuorokaudessa, lähinnä tet-
rahydrometaboliitteina ja vain 1 % muuttumattomana. A-renkaan
kaksoissidos tai 3-ketoryhmä voivat pelkistyä, ja sen jälkeen tapah-
tuu glukuronidi- tai sulfaattikonjugaatiota. Hydrokortisonia hyd-
roksyloivat samat entsyymit kuin fenytoiinia, fenobarbitaalia ja ri-
fampisiinia. Entsyymi-induktorit voivat vähentää glukokortikoidi-
hoidon vaikutusta. Induktion vuoksi hydrokortisonin hydroksyloi-
tumistuotteen 6-β-OH-kortisolin eritys lisääntyy.
Monien synteettisten glukokortikoidien glukokortikoidivaikutus
on huomattavasti pitkäkestoisempi kuin hydrokortisonin, mikä joh-
tuu niiden hitaammasta entsymaattisesta inaktivaatiosta ja siten
pitemmästä puoliintumisajasta. Synteettisiä glukokortikoideja erit-
tyykin suhteellisesti enemmän kuin hydrokortisonia muuttumatto-
mana virtsaan.
42. Lisämunuaisen kuorikerroshormonit
m
vesiliukoiset
m
pitkävaikutteiset
m
paikalliskäyttö
•
puoliintumisaika
•
metabolia
•
synteettiset
Page 8
682
Hormonit ja vitamiinit. Aineenvaihduntaan vaikuttavat lääkeaineet
Kortikoidien rakenne-vaikutussuhteet
Verrattuna hydrokortisonin vaikutuksiin, synteettisillä kortikoi-
deilla on saavutettu lähinnä suurempi anti-inflammatorisen vaikutuk-
sen voimakkuus verrattuna natriumin eritystä estävään vaikutukseen.
Molekyylin muutokset ovat johtaneet myös eroihin imeytymisessä,
proteiiniin sitoutumisessa, metaboliassa, eritysnopeudessa, memb-
raanienläpäisykyvyssä ja ilmeisesti lähinnä viimeksi mainitusta syys-
tä myös tehossa. Muiden vaikutusten suhteen suurempaa spesi-
fisyyttä ei ole saavutettu.
A-renkaan 4,5-kaksoissidos ja 3-ketoryhmä ovat steroidiaktiivisuuden kannalta
välttämättömiä. 1,2-kaksoissidos lisää glukokortikoidi- mutta ei mineralokortikoidi-
vaikutusta ja lisäksi hidastaa eliminaatiota (esim. prednisoni ja prednisoloni).
B-renkaan 9α-fluorisubstituutio lisää biologista aktiivisuutta. Prednisolonin 6-
metyylisubstituution seurauksena syntyvällä metyyliprednisolonilla on suurempi glu-
kokortikoidiaktiivisuus. Samalla sitoutuminen transkortiiniin vähenee.
C-renkaan 11-hydroksyyliryhmä on välttämätön glukokortikoidi- mutta ei mineralo-
kortikoidivaikutukselle. Prednisoni ja kortisoni ovat siis tehottomia, kunnes maksan 11-
β-hydroksisteroididehydrogenaasi (huom: eri isoentsyymi kuin glukokortikoideja
inaktivoiva entsyymi) metaboloi ne aktiivisiksi prednisoloniksi ja hydrokortisoniksi.
D-renkaan 16-metylaatio tai hydroksylaatio poistavat mineralokortikoidivaiku-
tuksen, mutta eivät juuri vaikuta glukokortikoidivaikutukseen. 17α -hydroksyyliryhmä
lisää glukokortikoidivaikutusta.
21-hydroksyyliryhmä on välttämätön mineralokortikoidivaikutuksen kannalta ja
myös glukokortikoidivaikutus heikkenee sen puuttuessa.
Kortikoidien sivuvaikutukset, varotoimet ja
vasta-aiheet
Kortikoidien haitat voidaan jakaa kahteen luokkaan, toisaalta suur-
ten kortikoidiannosten pitkäaikaisen käytön aiheuttamiin vaikutuk-
siin ja toisaalta pitkäaikaisen hoidon keskeytyessä kehittyvään oi-
reyhtymään.
Glukokortikoidien varsinaiset sivuvaikutukset
Glukokortikoidien sivuvaikutukset (taulukko 42-1) johtuvat
antianabolisen (katabolisen) sekä hiilihydraatti-, rasva- ja elektro-
lyyttitasapainoon kohdistuvien vaikutusten liiallisesta korostumi-
sesta.
Osteoporoosi on pitkäkestoisen glukokortikoidihoidon vakavin
ongelma. Erityisesti trabekkelit (hohkaluu) ohenevat ja kuorikerros
heikkenee. Osteoporoosin kehitystä voidaan hidastaa kalsium- ja D-
vitamiinikorvaushoidolla, jolloin kalsiumin imeytyminen suolesta
paranee. Kalsitoniinia ja bisfosfonaatteja voidaan käyttää estämään
luukatoa. Postmenopausaalisilla naisilla estrogeenikorvaushoito es-
tää glukokortikoidien aiheuttamaa osteoporoosia.
•
osteoporoosi
Page 9
683
42. Lisämunuaisen kuorikerroshormonit
Taulukko 42-1. Glukokortikoidien sivuvaikutukset pitkäaikaishoidossa käytettäessä suuria annoksia. Ekvivalentit suun kautta otettavat
annokset ja teho.
Lyhytvaikutteiset
Pitkävaikutteiset
Keskipitkä-
vaikutteiset
Hydro-
Predni-
6-metyyli-
16-mety- Deksa-
Beeta-
Fluokor-
Triamsi-
kortisoni, soloni,
predniso-
leenipred-meta-
meta-
toloni
noloni
kortisoni predni-
loni
nisoloni, soni
soni
soni
predny-
lideeni
Osteoporoosi








Steroidimahahaava


( )





Aivolisäkeperäinen
lisämunuaisatrofia








Natriumin kertyminen,
edeema


( )
( )


( )
( )
Verenpaineen nousu


( )
( )


( )
( )
Kaliumin menetys


( )
( )


( )
( )
Myopatia

( )
( )
( )


( )

Infektiot








Psykotrooppinen
vaikutus







( )
Kuukasvoisuus






( )

Hirsutismi


( )
( )


( )

Purppura, ekkymoosit








Striat ihossa


–
–


–

Akne






–

Ruokahalun kasvu,
painonlisäys







( )
1
Kasvun hidastuminen
lapsilla. Kasvuhormo-
nin erityksen esto
2








Ekvivalentit peroraa-
20
4
4
6
0,75
0,5
5
4
liset annokset mg
25
5
(vastaavat usein
standarditabletin
annosta)
Anti-inflammatorinen
1 ja
3–4 ja
5
20–30
20–35
5
vaikutus
0,8
2,5–3,5
Glukokortikoidi-
1 ja
4 ja
5
30
vaikutus
0,8
5
Mineralokortikoidi-
1 ja
0,3
–
–
–
–
vaikutus
0,8
–
–
Puoliintumisajat
80–
200 min 200 min
200 min 300 min 15–17 h
300 min
plasmassa
100 min
30 min
60 min
Aivolisäkkeen kortiko-
tropiininerityksen
eston kesto (suurilla
annoksilla)
30–36 h
66–78 h
48–54 h
Cushingin taudin
40 ja
10 ja
8 mg
18–24 mg 2 mg
2 mg
7,5 mg
oireiden kynnysarvo
50 mg
10 mg
Sivuvaikutuksen aste:
Suurina annoksina = yli 10 mg prednisoloniekvivalenttia
– = ei sivuvaikutuksia
Pitkäaikaishoito = yli 3 kuukautta
( ) = hyvin harvoin
1
voi liittyä painonlaskua ja ruokahaluttomuutta
= vähän
2
pitkäaikaishoidossa
= selviä sivuvaikutuksia
= vahvoja sivuvaikutuksia
Page 10
684
Suurentunut infektioriski johtuu kortikoidien vaikutuksista im-
muunijärjestelmään. Systeemisessä käytössä glukokortikoidit voivat
vähentää infektioresistenssiä ja heikentää puolustusmekanismeja in-
fektiota vastaan, reaktivoida rauhoittuneita infektiopesäkkeitä esim.
tuberkuloosissa, peittää infektion merkit ja lisätä infektioiden leviä-
mistä. Glukokortikoidihoito vaikeuttaa infektion varhaista paikan-
tamista ja toteamista, koska tulehdusoireet puuttuvat. Samalla infek-
tion yleistymistaipumus voimistuu, koska elimistön vastustuskyky
on heikentynyt.
Glukokortikoidit vaikuttavat silmään monin tavoin. Paikallinen
silmän glukokortikoidihoito voi suurentaa terveenkin silmän sisäistä
painetta, mutta erityisesti silloin, kun paine on kohonnut. Glaukoo-
ma onkin pitkäkestoisen silmän paikallishoidon vasta-aihe. Pitkäai-
kainen kortikoidihoito aiheuttaa toisinaan subkapsulaarisen silmän
linssin takaosan kaihin. Glukokortikoidit saattavat lisätä paikallisesti
silmässä sieni- ja virusinfektioiden leviämistä. Herpes simplex -
virusinfektiossa kortikoidien paikalliskäyttö on vasta-aiheinen, sillä
silmän sarveiskalvo voi silloin samentua pysyvästi.
Mahalaukun limakalvo saattaa atrofioitua kortikoidihoidon vaiku-
tuksesta, ja tämä voi johtaa peptisen haavauman syntyyn. Riski on li-
sääntynyt pitkäaikaishoidossa ja etenkin niillä, joilla on aikaisemmin
ollut maha- tai pohjukaissuolihaava. Samanaikainen tulehduskipu-
lääkkeiden käyttö lisää riskiä.
Suurentunut verensokeripitoisuus eli steroididiabetes on seura-
usta glukokortikoidien katabolisista vaikutuksista, glukoneogenee-
sin kiihtymisestä ja insuliiniherkkyyttä heikentävästä vaikutuksesta.
Keskushermostovaikutuksia on useilla glukokortikoideilla, sel-
vimmin deksametasonilla ja beetametasonilla. Niillä on lievä eufo-
risoiva, ”psyykeä stimuloiva” vaikutus. Eräissä tapauksissa korti-
koidihoito provosoi jopa psykoottisia tiloja.
Vesi- ja elektrolyyttitasapainoon vaikuttavat glukokortikoidit voi-
vat kohottaa verenpainetta. Syynä on natriumin ja veden retentio,
joka johtaa solunulkoisen nesteen tilavuuden suurenemiseen. Glu-
kokortikoidit voivat lisätä kaliumin erittymistä munuaisissa, mikä
lienee osasyynä lihasheikkouteen. Kalsiumin eritys virtsaan voi
myös lisääntyä.
Suuret glukokortikoidiannokset aiheuttavat pitkään käytettyinä
Cushingin taudin oireita, joita ovat kyömyniskaisuus, kasvojen pyö-
ristyminen, kohonnut verenpaine, veren glukoosipitoisuuden suure-
neminen, glukoositoleranssin väheneminen ja glukosuria, seerumin
natriumpitoisuuden suureneminen ja kaliumpitoisuuden vähenemi-
nen, osteoporoosi, luu-, lihas-, ja ihokudoksen heikkeneminen,
ihoatrofia (etenkin vahvoja glukokortikoideja paikallisesti käytettä-
essä), spontaanit murtumat ja striajuosteiden kehittyminen vatsan
ihoon, lihaksiston väheneminen, lisämunuaisatrofia, akne, hirsutis-
mi ja hyperlipidemia, amenorrea ja mahahaava sekä lapsilla kasvun
hidastuminen. Nesteretentio ja turvotus ilmenevät selvimmin sydä-
men vajaatoiminnassa, joka onkin hydrokortisonin vasta-aihe. Rasvakudoksen jakautuminen muuttuu: rasva kertyy niskaan ja vatsaan ja
vähenee raajoista. Pienimmät Cushingin taudin oireita aiheuttavat
glukokortikoidiannokset ovat kirjallisuuden mukaan seuraavat: 50
mg kortisonia, 40 mg hydrokortisonia, 10 mg prednisonia tai pred-
nisolonia, 8 mg metyyliprednisolonia tai triamsinolonia, 4 mg para-
metasonia, 2 mg deksa- tai beetametasonia ja 7,5 mg fluokortolonia
vuorokaudessa.

niin järkytyt kirjoitti:

Page 1
675
42. Lisämunuaisen kuorikerroshormonit
Lisämunuaisen kuorikerroshormonit
Lisämunuaisen kuoressa syntetisoituu glukokortikoidia (hydro-
kortisoni eli kortisoli), mineralokortikoidia (aldosteroni) ja jonkin
verran sukupuolihormoneja (etupäässä androgeeneja). Kaikkien
elinjärjestelmien normaali toiminta on riippuvaista lisämunuais-
kuoren hormoneista. Kuorikerroshormonien jatkuva synteesi on
keskeistä, koska lisämunuaiseen varastoituu vain muutaman minuu-
tin tarve kerrallaan. Erittyvä määrä vaihtelee hyvin paljon tilanteen
mukaan. Korvaushoidossa oikea farmakologinen annos on sama kuin
fysiologinen annos; tämä taas voi olla suuri tai pieni.
Luonnon kortikosteroidit ja synteettiset
johdokset: gluko- ja mineralokortikoidit
Hydrokortisonia erittyy aikuisella n. 15–30 mg/vrk pääasiassa
lisämunuaiskuoren zona fasciculatasta. Sillä on glukokortikoidi-
vaikutuksen lisäksi lievä mineralokortikoidivaikutus. Glukokorti-
koidivaikutuksella ymmärretään kortikosteroidin tulehdusta vähen-
tävää sekä hiilihydraatti-, valkuais- ja rasva-aineenvaihduntaan koh-
distuvia vaikutuksia. Hydrokortisonin synteesiä ja eritystä säätelee
aivolisäkkeestä vapautuva kortikotropiini.
Lyhytvaikutteisen luonnonhydrokortisonin lisäksi on kliinisessä
käytössä synteettisiä glukokortikoideja, joilla on voimakkaampi glu-
kokortikoidivaikutus ja usein vähäisempi mineralokortikoidivaiku-
tus kuin luonnonhormoneilla. Nämä voidaan jakaa vaikutusajan mu-
kaan a) lyhytvaikutteisiin fluorittomiin glukokortikoideihin kuten
prednisoloni, prednisoni ja metyyliprednisoloni, b) keskipitkävai-
kutteisiin kuten triamsinoloni sekä c) pitkävaikutteisiin fluori-
pitoisiin glukokortikoideihin kuten deksametasoni ja beetameta-
soni. Ne myös jarruttavat aivolisäkkeen toimintaa voimakkaammin
kuin hydrokortisoni.
Lisämunuaiskuoren zona glomerulosasta erittyy aldosteronia,
joka on puhdas mineralokortikoidi. Aikuisella sitä erittyy n. 0,05–
0,15 mg/vrk. Aldosteronin eritystä säätelevät aivolisäkkeen kortiko-
tropiini ja erityisesti reniini-angiotensiinijärjestelmä. Mineralokor-
tikoidivaikutuksella tarkoitetaan vaikutusta neste- ja elektrolyyt-
Historiaa
Thomas Addison kuvasi 1800-luvun puo-
livälissä lisämunuaisen vajaatoiminnan
kliiniset oireet, ja vajaat sata vuotta myö-
hemmin todettiin lisämunuaisuutteen pi-
tävän hengissä kissoja, joilta lisämu-
nuaiset oli poistettu. Kendall eristi 1935
kortisonin lisämunuaisen kuorikerroksen
uutteista ja Reichstein pari vuotta myö-
hemmin lisämunuaiskuoren
hormonin
hydrokortisonin. Hench (1947) totesi
kortisonin lievittävän nivelreumapotilaan
oireita. Pian kehitettiin synteettisiä gluko-
kortikoideja, ensin prednisoni ja predni-
soloni ja sen jälkeen yhä voimakkaam-
pia johdoksia sekä systeemiseen että
paikallishoitoon, viimeksi useita halo-
geeniglukokortikoideja ihotautien pai-
kallishoitoon. Kortikosteroidit ovat laa-
jassa käytössä erilaisten autoimmuu-
nisairauksien, ihotautien, astman ja joi-
denkin syövän muotojen hoidossa.
Lisämunuaiskuoresta erittyvä mineralo-
kortikoidi aldosteroni eristettiin kiteisenä
v. 1953 ja pari vuotta myöhemmin sitä
valmistettiin synteettisesti.
Aivolisäkkeen
ja lisämunuaiskuoren
vuorovaikutus todettiin v. 1930. Aivoli-
säkkeestä eristettiin v. 1943 lisämunuai-
sen kuorikerrosta stimuloiva hormoni eli
kortikotropiini. Se syntetisoitiin kaksi vuo-
sikymmentä myöhemmin, ja sen jälkeen
valmistettiin useita kortikotropiinin aktii-
visia analogeja. Niistä ovat kliinisessä
käytössä luonnon kortikotropiinin (1–39-
kortikotropiini) ohella mm. tetrakosaktidi
(1–24-kortikotropiini).
•
mineralokortikoidit
m
luonnonhormoni
Page 2
676
titasapainoon. Synteettinen mineralokortikoidi on fludrokortisoni,
jolla lisäksi on lievä glukokortikoidivaikutus.
Glukokortikoidien ja mineralokortikoidien
fysiologiset ja farmakologiset vaikutukset
Lisämunuaisen kuorikerros on tärkeä elimistön sisäisen tasapai-
non säätelijä. Gluko- ja mineralokortikoidit käsitellään tässä tar-
kemmin.
Kortikoidien vaikutusmekanismi solussa
Glukokortikoidit sitoutuvat steroidireseptoriin (glukokortikoidireseptori) kohdeku-
doksen solujen sytoplasmassa. Kortikoidin sitouduttua reseptoriinsa ligandi-resep-
torikompleksi siirtyy tumaan ja kiinnittyy DNA:han. Sitoutuminen johtaa joko geenin
aktivoitumiseen tai sammumiseen. Mikäli geeni aktivoituu, seurauksena on geenin oh-
jaaman lähetti-RNA:n määrän lisääntyminen ja vastaavan proteiinin (esim. entsyymin)
synteesin lisääntyminen. Tietoruudussa L42 on kuvattu mekanismeja, jotka johtavat
inflammatoristen ja immunologisten vasteiden vaimenemiseen.
Mineralokortikoidien sitoutuessa mineralokortikoidireseptoriin siirtyy hormoni-re-
septorikompleksi ilmeisesti myös sytoplasmasta tumaan. Aldosteroni lisää munuaistie-
hyiden solujen seroosan puoleisen soluseinämän Na

/K

-ATPaasin aktiivisuutta ja
mahdollisesti myös sen määrää. Aldosteroni vaikuttaa myös H

-ionien erittymiseen
aktivoimalla suoraan hiilihappoanhydraasin toimintaa kokoojaputkien soluissa. Vaikka
myös glukokortikoidit sitoutuvat mineralokortikoidireseptoriin, on niillä usein vain
lievä mineralokortikoidivaikutus. Mineralokortikoidien kohdekudosten suuri 11-β-
hydroksisteroididehydrogenaasin aktiivisuus inaktivoi glukokortikoidit mutta ei
mineralokortikoideja, jolloin spesifinen vaste mineralokortikoideille säilyy. Mai-
nittakoon, että lakritsista imeytymisvaiheessa metaboloituva glykyrretiinihappo estää
11-β-hydroksisteroididehydrogenaasia ja tällöin glukokortikoidien mineralokortikoi-
divaikutus tulee voimakkaammin esille. Sen seurauksena NaCl:a retentoituu elimistöön
ja verenpaine nousee.
On mahdollista, että glukokortikoidit vaikuttavat omien reseptoriensa kautta Na

/
K

-ATPaasin määrää lisäävästi ja täten niillä olisi itsenäinen mineralokortikoidivai-
kutus. Tätä tukee mm. se, että selektiivinen glukortikoidireseptorin salpaaja mifepris-
toni (RU486) estää glukokortikoidien mutta ei mineralokortikoidien suolaa retentoivaa
vaikutusta. Spironolaktoni taas estää selektiivisesti mineralokortikoidien vaikutukset.
Vaikutus hiilihydraatti ja valkuaismetaboliaan
Glukokortikoidit lisäävät veren glukoosipitoisuutta. Ne stimu-
loivat glukoneogeneesia eli glukoosin muodostumista aminoha-
poista maksassa. Aminohapot ovat peräisin perifeerisistä kudok-
sista, joihin glukokortikoideilla on katabolinen eli antianabolinen
vaikutus. Glukokortikoidit vähentävät glukoosin käyttöä perifeeri-
sissä kudoksissa (insuliiniherkkyys heikkenee) ja edistävät sen va-
rastoitumista glykogeenina. Pitkäaikainen suuriannoksinen gluko-
kortikoidihoito johtaa diabetesta muistuttavaan tilaan. Siinä ei
yleensä esiinny ketoosia, mutta hyperglykemiaa ja glukosuriaa voi
ilmetä, vaikka veren glukoosipitoisuuden lisäys on verrattain pieni.
Hormonit ja vitamiinit. Aineenvaihduntaan vaikuttavat lääkeaineet
m
synteettiset
•
glukokortikoidit
•
mineralokortikoidit
•
glukoneogeneesi
•
glukoosin käyttö
Page 3
677
42. Lisämunuaisen kuorikerroshormonit
Steroididiabetes on varsin resistentti insuliinille, ja siihen liittyy
hyperlipemia. Addisonin tautia sairastava potilas, jolla kortisolia
erittyy vähän tai ei ollenkaan, on epätavallisen herkkä insuliinille.
Glukokortikoidin anto palauttaa Addison potilaan veren paastoglu-
koosin, kudosten glykogeenivarastot ja insuliiniherkkyyden normaa-
leiksi.
Vaikutus tuki- ja liikuntaelimistöön ja kasvuun
Suuret glukokortikoidiannokset aiheuttavat lihasatrofiaa, osteo-
poroosia sekä heikentävät side- ja tukikudosta. Samoin tapahtuu
myös Cushingin oireyhtymässä (kortisolin liikaeritys). Osteopo-
roosi johtuu siitä, että glukokortikoidit estävät kalsiumin imeyty-
mistä suolesta, lisäävät sen reabsorptiota luusta ja erittymistä virt-
saan. Glukokortikoidit estävät osteoblastien toimintaa ja näin vähen-
tävät luun väliaineen tuotantoa ja luun uudismuodostusta. Seerumin
kalsiumpitoisuuden pieneneminen aiheuttaa sekundaarisen hyperpa-
ratyreoosin, ja tämä lisää luun kalsiumhukkaa.
Side- ja tukikudosta heikentävä vaikutus johtuu kollageenisyntee-
sin estosta. Vaikutus on selvin kollageeni I:een, jota on paljon ihossa
ja luussa. Glukokortikoidit pienentävät kasvuhormonin iltayöhön
ajoittuvaa maksimipitoisuutta. Jatkuva päivittäinen glukokortikoi-
dihoito suurin annoksin voi hidastaa kasvua enemmän kuin jaksoit-
tainen hoito. Sen vuoksi annosten välin tulee olla pitkä ja annosten
pieniä, eikä hoito saa kestää kauan.
Vaikutus lipidimetaboliaan
Kuorikerroshormonit lisäävät lipolyyttisten aineiden (esim. kate-
koliamiinien) vaikutuksia ilmeisesti tehostamalla syklisen AMP:n
lipolyyttistä vaikutusta. Sen lisäksi kortikoidit vaikuttavat tyypilli-
sellä tavalla elimistön rasvan jakaantumiseen. Ne edistävät rasvan
kertymistä kasvoihin (kuukasvoisuus), niskaan ja kaulaan. Sen sijaan
raajojen rasvavarastot vähenevät. Vaikutusmekanismi on tuntematon,
mutta ilmeisesti eri alueiden rasvasolujen herkkyys tai vaste korti-
koideille on erilainen.
Vaikutus neste- ja elektrolyyttitasapainoon
Mineralokortikoidit (joista fysiologisesti tärkein on aldosteroni)
lisäävät natriumin takaisinimeytymistä ja kaliumin ja vetyionien
eritystä munuaisten distaalitiehyissä. Mineralokortikoidit lisäävät
natriumin pääsyä tubulussoluun tiehyen luumenin puoleisen solu-
seinämän läpi ja natriumionien aktiivista kuljetusta tubulussolun
kudoksenpuoleisen soluseinämän läpi (Na

/K

-ATPaasi) vastavirtaan
•
atrofia
•
kollageenisynteesi
Page 4
678
Hormonit ja vitamiinit. Aineenvaihduntaan vaikuttavat lääkeaineet
Glukokortikoidit sitoutuvat glukokortikoidiresepto-
riin kohdekudoksen solujen sytoplasmassa. Reseptori
on lähes 800 aminohappoa sisältävä proteiini. Korti-
koidien sitouduttua reseptoriinsa ligandi-reseptori-
kompleksi siirtyy tumaan ja kiinnittyy dimeerimuo-
dossa (eli kahden reseptorimolekyylin muodostamana
kompleksina) DNA:han. Reseptorin kiinnittymiskohdan
muodostavat kaksi ns. sinkkisormea (zinc finger),
joissa kysteiineihin liittyvä sinkki stabiloi peptidiket-
juun muodostuvan α-heliksin konformaatioltaan oikean
muotoiseksi. Sitä vastaa DNA-kaksoisheliksissä ns.
glukokortikoidille herkkä alue (glucocorticoid response
element, GRE). Sitoutuminen johtaa joko geenin akti-
voitumiseen tai sammumiseen.
Mikäli geeni aktivoituu, lisääntyy sen ohjaaman
mRNA:n ja edelleen vastaavan proteiinin synteesi.Täl-
lainen proteiini on esim. inhibitorinen kappa Bα (IκBα)
proteiini. IκBα sitoutuu sytoplasmassa tumafaktori kap-
pa B:hen (nuclear factor kappa B; NFκB) ja inaktivoi
sen. Ilman IκBα:n vaikutusta NFκB aktivoi monia gee-
nejä ja edelleen monien sytokiinien (esim. interleukii-
nien) synteesiä T-lymfosyyteissä. Glukokortikoidi-re-
septorikompleksi sitoutuu myös ns. AP-1-nimiseen
transkriptiota säätelevään tekijään, jolloin sen toiminta
estyy. AP-1 aktivoi useita geenejä, kuten niitä, jotka
ohjaavat IL-2:ta ja indusoituvaa syklo-oksigenaasia
(COX-2). Nämä kaksi mekanismia saavat aikaan syn-
ergistisen immunosuppressiivisen vaikutuksen.
Raimo K.Tuominen
GLUKOKORTIKOIDIEN VAIKUTUSMEKANISMI
TIETORUUTU L42
Page 5
679
pienestä solunsisäisestä Na

-pitoisuudesta suurempaan kudos-
nesteen Na

-pitoisuuteen. Samalla vastaava määrä K

- tai H

-ioneja
kulkee päinvastaiseen suuntaan. Kortikoidien liikaeritykselle tai lii-
ka-annokselle ovat tyypillisiä natriumin kertyminen, solunulkoisen
nestetilan suureneminen (turvotus), hypokalemia ja alkaloosi.
Vaikka glukokortikoidit sitoutuvat mineralokortikoidireseptoriin
in vitro yhtä suurella affiniteetilla kuin aldosteroni, niillä on varsin
vähän mineralokortikoidivaikutusta in vivo kudosspesifisen meta-
boliansa vuoksi.
Vaikutukset inflammaatio ja immuunivasteisiin
Glukokortikoideilla on vahva anti-inflammatorinen ja immuno-
suppressiivinen vaikutus. Glukokortikoidit estävät inflammaatiota
useilla mekanismeilla, kuten vähentämällä kapillaarisuonten laaje-
nemista, vaikuttamalla tulehdusreaktioita välittävien solujen tuotan-
toon ja kulkeutumiseen tulehdusalueelle sekä estämällä tuleh-
dussoluista vapautuvien sytokiinien ja muiden tekijöiden synteesiä
ja vapautumista. Tällaisia humoraalisia ja autokriinisiä tekijöitä ovat
mm. interleukiinit (IL-1, IL-2, IL-3, IL-4, IL-5, IL-6, IL-8),
tuumorinekroositekijä (TNF-α) ja adheesiomolekyylit. Kortikoidit
voivat myös estää IL-2-reseptorien synteesiä. Glukokortikoidit vä-
hentävät fosfolipaasi A
2
:n aktiivisuutta, jolloin leukotrieenien,
prostaglandiinien ja verihiutaleita aktivoivan tekijän (PAF) synteesi
vähenee. Glukokortikoidit estävät voimakkaasti myös makrofagien
typpioksidisyntetaasia (NOS).
Kliinisesti kortikoidit vähentävät punoitusta, turvotusta, arkuutta,
kuumoitusta sekä mikroskooppisella tasolla kapillaaridilataatiota,
leukosyyttien tuloa tulehdusalueelle, fagosytoosia, fibroblastien
proliferaatiota, kollageenin muodostumista ja arpeutumista. Suuret
glukokortikoidiannokset stabiloivat lysosomimembraaneja estäen
kudosvaurioita aiheuttavien entsyymien vapautumista. Todennäköi-
sesti myös vasoaktiivisten kiniinien vapautuminen plasmassa vähe-
nee. Vaikutus on palliatiivinen, oireita parantava, eikä vaikutusta
taustalla olevaan syyhyn ole. Siten kortikoidit vaikuttavat kliinistä ti-
laa helpottavasti ja voivat jopa pelastaa potilaan hengen, mutta samal-
la ne pysäyttävät elimistön puolustautumismekanismit ja esimerkik-
si infektio voi jatkua esteettä oireiden puuttuessa.
Glukokortikoidit estävät sekä vasta-aine- että soluvälitteistä im-
muniteettia. Vasta-aineiden muodostumiseen tai soluvälitteisen
immuunisuuden normaaleihin ensisijaisiin prosesseihin kortikoi-
deilla ei liene vaikutusta. Glukokortikoideilla on merkitystä mm.
astman ja eräiden allergisten sairauksien hoidossa. Näissä sairauk-
sissa esiintyy IgE-tyyppisiä vasta-aineita syöttösoluissa (keuhkois-
sa, ihossa jne.). Näitä vasta-aineita voi esiintyä myös verenkierrossa.
Glukokortikoidit estävät näiden immuunireaktioiden seurauksena
syntyviä oireita.
42. Lisämunuaisen kuorikerroshormonit
•
anti-inflammatorinen ja
immunosuppressiivinen
•
interleukiinit, TNF
•
kliininen vaikutus
•
immuunivasteet
Page 6
680
Hormonit ja vitamiinit. Aineenvaihduntaan vaikuttavat lääkeaineet
Vaikutukset eri elinjärjestelmiin
Kortikoidien vaikutukset verenkiertoelimistöön pohjautuvat suu-
relta osin niiden munuaisvaikutuksiin. Primaariselle aldosteronis-
mille (Connin oireyhtymä) on tyypillistä verenpainetauti ja hypo-
kalemia. Myös Cushingin tautia sairastavilla potilailla on yleensä ve-
renpaine kohonnut. Useimmat glukokortikoidit lisäävät katekolia-
miinien verisuonia supistavaa vaikutusta ja lisäävä sydämen minuutti-
tilavuutta. Puhtaasti glukokortikoidivaikutuksisilla kortikoideilla tä-
tä ei juuri tavata sivuvaikutuksena.
Addisonin taudille on tyypillistä lihasheikkous, jota on selitetty
pääasiassa verenkierron riittämättömyydellä. Primaarisessa aldoste-
ronismissa hypokalemia aiheuttaa lihasheikkoutta. Cushingin taudis-
sa ja suurten glukokortikoidiannosten pitkäaikaisen käytön jälkeen
tulee steroidimyopatia, lihaskudoksen kato, jonka mekanismia ei
täysin tunneta.
Sekä liian pienet että liian suuret kortikoidimäärät aiheuttavat häi-
riöitä keskushermoston toiminnassa. Addisonin tautia sairastavat po-
tilaat ovat usein apaattisia, masentuneita ja ärtyisiä, joskus psykoot-
tisiakin. Suuret glukokortikoidiannokset aiheuttavat euforiaa, unet-
tomuutta, levottomuutta ja psykooseja. Mekanismeja ei tunneta,
mutta ne saattavat liittyä ionien tasapainohäiriöihin. Aivoissa (hypo-
talamus, hippokampus, locus coeruleus) on sekä gluko- että mine-
ralokortikoidireseptoreita; molempiin sitoutuvat pääasiassa gluko-
kortikoidit.
Kortikoidien farmakokinetiikka
Sekä endogeenisesta että eksogeenisesta hydrokortisonista 75–
80 % sitoutuu plasman transkortiiniin (α
1
-globuliiniin = kortikos-
teroideja sitova globuliini) ja n. 10–15 % albumiiniin. Noin 10 %
hydrokortisonista on vapaana verenkierrossa. Vahvat glukokortikoi-
dit (esim. deksametasoni) eivät juuri sitoudu transkortiiniin. Sitou-
tunut muoto on inaktiivista eikä jarruta kortikotropiinin erittymistä
aivolisäkkeestä eikä kortikotropiinia vapauttavan hormonin eritty-
mistä hypotalamuksesta. Sekä hydrokortisonin että transkortiinin pi-
toisuudet suurenevat raskauden ja estrogeenihoidon aikana. Myös
vapaan kortisolin määrä plasmassa kasvaa.
Imeytyminen ja valmisteet
Hydrokortisoni ja useimmat muut kortikoidit imeytyvät suun
kautta annettuina. Laskimoon saa ruiskuttaa vain vesiliukoisia gluko-
kortikoidiestereitä (ei mikrokide eikä öljyliuosvalmisteita). Laski-
•
verenkierto
•
poikkijuovainen lihas
•
keskushermosto
•
imeytyminen
Page 7
681
moon annetun kertaruiskeen vaikutus on melko lyhyt (noin 8 tuntia).
Ruiskeita on sen vuoksi annettava toistuvasti.
Akuuttien tilojen hoidossa saadaan aikaan nopea systeemivaikutus
vesiliukoisilla nopeasti imeytyvillä ruiskutettavilla esterivalmis-
teilla. Näitä ovat 1) natriumsuksinaattijohdokset esim. hydrokor-
tisonista, prednisolonista, metyyliprednisolonista ja deksametaso-
nista sekä 2) natriumfosfaattijohdokset esim. hydrokortisonista,
deksametasonista ja beetametasonista.
Triamsinoloniasetonidi on lihakseen ruiskutettava pitkävaikut-
teinen glukokortikoidiesteri. Kidesuspensiota ei ruiskuteta lihak-
seen, koska se aiheuttaa paikallisesti atrofiaa ja absesseja. Kidesus-
pensio soveltuu nivelten paikallishoitoon. Niveleen ruiskutetaan ta-
vallisesti glukokortikoidin ja puudutteen yhdistelmää (esim. metyy-
liprednisoloni ja bupivakaiini), jolloin voidaan vähentää kortikoidin
aiheuttamaa paikallista ärsytystä.
Kortikosteroideja paikallisesti käytettäessä on mahdollista, että
niitä imeytyy systeemisesti vaikuttavia määriä. Iholta imeytymistä
tapahtuu etenkin, kun steroidia käytetään suurelle alalle ja se peite-
tään muovikelmulla. Astman hoidossa alkuvaiheessa käytettävät suh-
teellisen suuret inhaloitavat glukokortikoidiannokset imeytyvät
keuhkojen kautta aiheuttaen mm. jarrutusvaikutuksen aivolisäkkee-
seen. Normaaliannoksina inhaloitavien kortikosteroidien systeemi-
set vaikutukset ovat vähäisiä (ks. luku 30).
Metabolia ja erittyminen
Hydrokortisonin puoliintumisaika plasmassa on 80–110 minuut-
tia.Vaikutuksen kesto on kuitenkin paljon pitempi eikä se ole suh-
teessa puoliintumisaikaan plasmassa. Yli 90 %
14
C-merkitystä hyd-
rokortisonista erittyy virtsaan kahdessa vuorokaudessa, lähinnä tet-
rahydrometaboliitteina ja vain 1 % muuttumattomana. A-renkaan
kaksoissidos tai 3-ketoryhmä voivat pelkistyä, ja sen jälkeen tapah-
tuu glukuronidi- tai sulfaattikonjugaatiota. Hydrokortisonia hyd-
roksyloivat samat entsyymit kuin fenytoiinia, fenobarbitaalia ja ri-
fampisiinia. Entsyymi-induktorit voivat vähentää glukokortikoidi-
hoidon vaikutusta. Induktion vuoksi hydrokortisonin hydroksyloi-
tumistuotteen 6-β-OH-kortisolin eritys lisääntyy.
Monien synteettisten glukokortikoidien glukokortikoidivaikutus
on huomattavasti pitkäkestoisempi kuin hydrokortisonin, mikä joh-
tuu niiden hitaammasta entsymaattisesta inaktivaatiosta ja siten
pitemmästä puoliintumisajasta. Synteettisiä glukokortikoideja erit-
tyykin suhteellisesti enemmän kuin hydrokortisonia muuttumatto-
mana virtsaan.
42. Lisämunuaisen kuorikerroshormonit
m
vesiliukoiset
m
pitkävaikutteiset
m
paikalliskäyttö
•
puoliintumisaika
•
metabolia
•
synteettiset
Page 8
682
Hormonit ja vitamiinit. Aineenvaihduntaan vaikuttavat lääkeaineet
Kortikoidien rakenne-vaikutussuhteet
Verrattuna hydrokortisonin vaikutuksiin, synteettisillä kortikoi-
deilla on saavutettu lähinnä suurempi anti-inflammatorisen vaikutuk-
sen voimakkuus verrattuna natriumin eritystä estävään vaikutukseen.
Molekyylin muutokset ovat johtaneet myös eroihin imeytymisessä,
proteiiniin sitoutumisessa, metaboliassa, eritysnopeudessa, memb-
raanienläpäisykyvyssä ja ilmeisesti lähinnä viimeksi mainitusta syys-
tä myös tehossa. Muiden vaikutusten suhteen suurempaa spesi-
fisyyttä ei ole saavutettu.
A-renkaan 4,5-kaksoissidos ja 3-ketoryhmä ovat steroidiaktiivisuuden kannalta
välttämättömiä. 1,2-kaksoissidos lisää glukokortikoidi- mutta ei mineralokortikoidi-
vaikutusta ja lisäksi hidastaa eliminaatiota (esim. prednisoni ja prednisoloni).
B-renkaan 9α-fluorisubstituutio lisää biologista aktiivisuutta. Prednisolonin 6-
metyylisubstituution seurauksena syntyvällä metyyliprednisolonilla on suurempi glu-
kokortikoidiaktiivisuus. Samalla sitoutuminen transkortiiniin vähenee.
C-renkaan 11-hydroksyyliryhmä on välttämätön glukokortikoidi- mutta ei mineralo-
kortikoidivaikutukselle. Prednisoni ja kortisoni ovat siis tehottomia, kunnes maksan 11-
β-hydroksisteroididehydrogenaasi (huom: eri isoentsyymi kuin glukokortikoideja
inaktivoiva entsyymi) metaboloi ne aktiivisiksi prednisoloniksi ja hydrokortisoniksi.
D-renkaan 16-metylaatio tai hydroksylaatio poistavat mineralokortikoidivaiku-
tuksen, mutta eivät juuri vaikuta glukokortikoidivaikutukseen. 17α -hydroksyyliryhmä
lisää glukokortikoidivaikutusta.
21-hydroksyyliryhmä on välttämätön mineralokortikoidivaikutuksen kannalta ja
myös glukokortikoidivaikutus heikkenee sen puuttuessa.
Kortikoidien sivuvaikutukset, varotoimet ja
vasta-aiheet
Kortikoidien haitat voidaan jakaa kahteen luokkaan, toisaalta suur-
ten kortikoidiannosten pitkäaikaisen käytön aiheuttamiin vaikutuk-
siin ja toisaalta pitkäaikaisen hoidon keskeytyessä kehittyvään oi-
reyhtymään.
Glukokortikoidien varsinaiset sivuvaikutukset
Glukokortikoidien sivuvaikutukset (taulukko 42-1) johtuvat
antianabolisen (katabolisen) sekä hiilihydraatti-, rasva- ja elektro-
lyyttitasapainoon kohdistuvien vaikutusten liiallisesta korostumi-
sesta.
Osteoporoosi on pitkäkestoisen glukokortikoidihoidon vakavin
ongelma. Erityisesti trabekkelit (hohkaluu) ohenevat ja kuorikerros
heikkenee. Osteoporoosin kehitystä voidaan hidastaa kalsium- ja D-
vitamiinikorvaushoidolla, jolloin kalsiumin imeytyminen suolesta
paranee. Kalsitoniinia ja bisfosfonaatteja voidaan käyttää estämään
luukatoa. Postmenopausaalisilla naisilla estrogeenikorvaushoito es-
tää glukokortikoidien aiheuttamaa osteoporoosia.
•
osteoporoosi
Page 9
683
42. Lisämunuaisen kuorikerroshormonit
Taulukko 42-1. Glukokortikoidien sivuvaikutukset pitkäaikaishoidossa käytettäessä suuria annoksia. Ekvivalentit suun kautta otettavat
annokset ja teho.
Lyhytvaikutteiset
Pitkävaikutteiset
Keskipitkä-
vaikutteiset
Hydro-
Predni-
6-metyyli-
16-mety- Deksa-
Beeta-
Fluokor-
Triamsi-
kortisoni, soloni,
predniso-
leenipred-meta-
meta-
toloni
noloni
kortisoni predni-
loni
nisoloni, soni
soni
soni
predny-
lideeni
Osteoporoosi








Steroidimahahaava


( )





Aivolisäkeperäinen
lisämunuaisatrofia








Natriumin kertyminen,
edeema


( )
( )


( )
( )
Verenpaineen nousu


( )
( )


( )
( )
Kaliumin menetys


( )
( )


( )
( )
Myopatia

( )
( )
( )


( )

Infektiot








Psykotrooppinen
vaikutus







( )
Kuukasvoisuus






( )

Hirsutismi


( )
( )


( )

Purppura, ekkymoosit








Striat ihossa


–
–


–

Akne






–

Ruokahalun kasvu,
painonlisäys







( )
1
Kasvun hidastuminen
lapsilla. Kasvuhormo-
nin erityksen esto
2








Ekvivalentit peroraa-
20
4
4
6
0,75
0,5
5
4
liset annokset mg
25
5
(vastaavat usein
standarditabletin
annosta)
Anti-inflammatorinen
1 ja
3–4 ja
5
20–30
20–35
5
vaikutus
0,8
2,5–3,5
Glukokortikoidi-
1 ja
4 ja
5
30
vaikutus
0,8
5
Mineralokortikoidi-
1 ja
0,3
–
–
–
–
vaikutus
0,8
–
–
Puoliintumisajat
80–
200 min 200 min
200 min 300 min 15–17 h
300 min
plasmassa
100 min
30 min
60 min
Aivolisäkkeen kortiko-
tropiininerityksen
eston kesto (suurilla
annoksilla)
30–36 h
66–78 h
48–54 h
Cushingin taudin
40 ja
10 ja
8 mg
18–24 mg 2 mg
2 mg
7,5 mg
oireiden kynnysarvo
50 mg
10 mg
Sivuvaikutuksen aste:
Suurina annoksina = yli 10 mg prednisoloniekvivalenttia
– = ei sivuvaikutuksia
Pitkäaikaishoito = yli 3 kuukautta
( ) = hyvin harvoin
1
voi liittyä painonlaskua ja ruokahaluttomuutta
= vähän
2
pitkäaikaishoidossa
= selviä sivuvaikutuksia
= vahvoja sivuvaikutuksia
Page 10
684
Suurentunut infektioriski johtuu kortikoidien vaikutuksista im-
muunijärjestelmään. Systeemisessä käytössä glukokortikoidit voivat
vähentää infektioresistenssiä ja heikentää puolustusmekanismeja in-
fektiota vastaan, reaktivoida rauhoittuneita infektiopesäkkeitä esim.
tuberkuloosissa, peittää infektion merkit ja lisätä infektioiden leviä-
mistä. Glukokortikoidihoito vaikeuttaa infektion varhaista paikan-
tamista ja toteamista, koska tulehdusoireet puuttuvat. Samalla infek-
tion yleistymistaipumus voimistuu, koska elimistön vastustuskyky
on heikentynyt.
Glukokortikoidit vaikuttavat silmään monin tavoin. Paikallinen
silmän glukokortikoidihoito voi suurentaa terveenkin silmän sisäistä
painetta, mutta erityisesti silloin, kun paine on kohonnut. Glaukoo-
ma onkin pitkäkestoisen silmän paikallishoidon vasta-aihe. Pitkäai-
kainen kortikoidihoito aiheuttaa toisinaan subkapsulaarisen silmän
linssin takaosan kaihin. Glukokortikoidit saattavat lisätä paikallisesti
silmässä sieni- ja virusinfektioiden leviämistä. Herpes simplex -
virusinfektiossa kortikoidien paikalliskäyttö on vasta-aiheinen, sillä
silmän sarveiskalvo voi silloin samentua pysyvästi.
Mahalaukun limakalvo saattaa atrofioitua kortikoidihoidon vaiku-
tuksesta, ja tämä voi johtaa peptisen haavauman syntyyn. Riski on li-
sääntynyt pitkäaikaishoidossa ja etenkin niillä, joilla on aikaisemmin
ollut maha- tai pohjukaissuolihaava. Samanaikainen tulehduskipu-
lääkkeiden käyttö lisää riskiä.
Suurentunut verensokeripitoisuus eli steroididiabetes on seura-
usta glukokortikoidien katabolisista vaikutuksista, glukoneogenee-
sin kiihtymisestä ja insuliiniherkkyyttä heikentävästä vaikutuksesta.
Keskushermostovaikutuksia on useilla glukokortikoideilla, sel-
vimmin deksametasonilla ja beetametasonilla. Niillä on lievä eufo-
risoiva, ”psyykeä stimuloiva” vaikutus. Eräissä tapauksissa korti-
koidihoito provosoi jopa psykoottisia tiloja.
Vesi- ja elektrolyyttitasapainoon vaikuttavat glukokortikoidit voi-
vat kohottaa verenpainetta. Syynä on natriumin ja veden retentio,
joka johtaa solunulkoisen nesteen tilavuuden suurenemiseen. Glu-
kokortikoidit voivat lisätä kaliumin erittymistä munuaisissa, mikä
lienee osasyynä lihasheikkouteen. Kalsiumin eritys virtsaan voi
myös lisääntyä.
Suuret glukokortikoidiannokset aiheuttavat pitkään käytettyinä
Cushingin taudin oireita, joita ovat kyömyniskaisuus, kasvojen pyö-
ristyminen, kohonnut verenpaine, veren glukoosipitoisuuden suure-
neminen, glukoositoleranssin väheneminen ja glukosuria, seerumin
natriumpitoisuuden suureneminen ja kaliumpitoisuuden vähenemi-
nen, osteoporoosi, luu-, lihas-, ja ihokudoksen heikkeneminen,
ihoatrofia (etenkin vahvoja glukokortikoideja paikallisesti käytettä-
essä), spontaanit murtumat ja striajuosteiden kehittyminen vatsan
ihoon, lihaksiston väheneminen, lisämunuaisatrofia, akne, hirsutis-
mi ja hyperlipidemia, amenorrea ja mahahaava sekä lapsilla kasvun
hidastuminen. Nesteretentio ja turvotus ilmenevät selvimmin sydä-
men vajaatoiminnassa, joka onkin hydrokortisonin vasta-aihe. Rasvakudoksen jakautuminen muuttuu: rasva kertyy niskaan ja vatsaan ja
vähenee raajoista. Pienimmät Cushingin taudin oireita aiheuttavat
glukokortikoidiannokset ovat kirjallisuuden mukaan seuraavat: 50
mg kortisonia, 40 mg hydrokortisonia, 10 mg prednisonia tai pred-
nisolonia, 8 mg metyyliprednisolonia tai triamsinolonia, 4 mg para-
metasonia, 2 mg deksa- tai beetametasonia ja 7,5 mg fluokortolonia
vuorokaudessa.

Lue lisää

Siis mikä on lähde? Helpompi ehkä lukea sieltä kuin tuosta pelkistetystä tekstistä..

.... kirjoitti:

Siis mikä on lähde? Helpompi ehkä lukea sieltä kuin tuosta pelkistetystä tekstistä..

"kortisoni sivuvaikutukset", sieltä niitä tuuppaa tuhansittain.

googleen kirjoitti:

"kortisoni sivuvaikutukset", sieltä niitä tuuppaa tuhansittain.

kyseistä artikkelia. Viestin kirjoittaja kyllä tietää, mistä on lainannut viestinsä.

Enkä todellakaan jaksa rueta ettimään sitä niistä tuhansista!

niin järkytyt kirjoitti:

Page 1
675
42. Lisämunuaisen kuorikerroshormonit
Lisämunuaisen kuorikerroshormonit
Lisämunuaisen kuoressa syntetisoituu glukokortikoidia (hydro-
kortisoni eli kortisoli), mineralokortikoidia (aldosteroni) ja jonkin
verran sukupuolihormoneja (etupäässä androgeeneja). Kaikkien
elinjärjestelmien normaali toiminta on riippuvaista lisämunuais-
kuoren hormoneista. Kuorikerroshormonien jatkuva synteesi on
keskeistä, koska lisämunuaiseen varastoituu vain muutaman minuu-
tin tarve kerrallaan. Erittyvä määrä vaihtelee hyvin paljon tilanteen
mukaan. Korvaushoidossa oikea farmakologinen annos on sama kuin
fysiologinen annos; tämä taas voi olla suuri tai pieni.
Luonnon kortikosteroidit ja synteettiset
johdokset: gluko- ja mineralokortikoidit
Hydrokortisonia erittyy aikuisella n. 15–30 mg/vrk pääasiassa
lisämunuaiskuoren zona fasciculatasta. Sillä on glukokortikoidi-
vaikutuksen lisäksi lievä mineralokortikoidivaikutus. Glukokorti-
koidivaikutuksella ymmärretään kortikosteroidin tulehdusta vähen-
tävää sekä hiilihydraatti-, valkuais- ja rasva-aineenvaihduntaan koh-
distuvia vaikutuksia. Hydrokortisonin synteesiä ja eritystä säätelee
aivolisäkkeestä vapautuva kortikotropiini.
Lyhytvaikutteisen luonnonhydrokortisonin lisäksi on kliinisessä
käytössä synteettisiä glukokortikoideja, joilla on voimakkaampi glu-
kokortikoidivaikutus ja usein vähäisempi mineralokortikoidivaiku-
tus kuin luonnonhormoneilla. Nämä voidaan jakaa vaikutusajan mu-
kaan a) lyhytvaikutteisiin fluorittomiin glukokortikoideihin kuten
prednisoloni, prednisoni ja metyyliprednisoloni, b) keskipitkävai-
kutteisiin kuten triamsinoloni sekä c) pitkävaikutteisiin fluori-
pitoisiin glukokortikoideihin kuten deksametasoni ja beetameta-
soni. Ne myös jarruttavat aivolisäkkeen toimintaa voimakkaammin
kuin hydrokortisoni.
Lisämunuaiskuoren zona glomerulosasta erittyy aldosteronia,
joka on puhdas mineralokortikoidi. Aikuisella sitä erittyy n. 0,05–
0,15 mg/vrk. Aldosteronin eritystä säätelevät aivolisäkkeen kortiko-
tropiini ja erityisesti reniini-angiotensiinijärjestelmä. Mineralokor-
tikoidivaikutuksella tarkoitetaan vaikutusta neste- ja elektrolyyt-
Historiaa
Thomas Addison kuvasi 1800-luvun puo-
livälissä lisämunuaisen vajaatoiminnan
kliiniset oireet, ja vajaat sata vuotta myö-
hemmin todettiin lisämunuaisuutteen pi-
tävän hengissä kissoja, joilta lisämu-
nuaiset oli poistettu. Kendall eristi 1935
kortisonin lisämunuaisen kuorikerroksen
uutteista ja Reichstein pari vuotta myö-
hemmin lisämunuaiskuoren
hormonin
hydrokortisonin. Hench (1947) totesi
kortisonin lievittävän nivelreumapotilaan
oireita. Pian kehitettiin synteettisiä gluko-
kortikoideja, ensin prednisoni ja predni-
soloni ja sen jälkeen yhä voimakkaam-
pia johdoksia sekä systeemiseen että
paikallishoitoon, viimeksi useita halo-
geeniglukokortikoideja ihotautien pai-
kallishoitoon. Kortikosteroidit ovat laa-
jassa käytössä erilaisten autoimmuu-
nisairauksien, ihotautien, astman ja joi-
denkin syövän muotojen hoidossa.
Lisämunuaiskuoresta erittyvä mineralo-
kortikoidi aldosteroni eristettiin kiteisenä
v. 1953 ja pari vuotta myöhemmin sitä
valmistettiin synteettisesti.
Aivolisäkkeen
ja lisämunuaiskuoren
vuorovaikutus todettiin v. 1930. Aivoli-
säkkeestä eristettiin v. 1943 lisämunuai-
sen kuorikerrosta stimuloiva hormoni eli
kortikotropiini. Se syntetisoitiin kaksi vuo-
sikymmentä myöhemmin, ja sen jälkeen
valmistettiin useita kortikotropiinin aktii-
visia analogeja. Niistä ovat kliinisessä
käytössä luonnon kortikotropiinin (1–39-
kortikotropiini) ohella mm. tetrakosaktidi
(1–24-kortikotropiini).
•
mineralokortikoidit
m
luonnonhormoni
Page 2
676
titasapainoon. Synteettinen mineralokortikoidi on fludrokortisoni,
jolla lisäksi on lievä glukokortikoidivaikutus.
Glukokortikoidien ja mineralokortikoidien
fysiologiset ja farmakologiset vaikutukset
Lisämunuaisen kuorikerros on tärkeä elimistön sisäisen tasapai-
non säätelijä. Gluko- ja mineralokortikoidit käsitellään tässä tar-
kemmin.
Kortikoidien vaikutusmekanismi solussa
Glukokortikoidit sitoutuvat steroidireseptoriin (glukokortikoidireseptori) kohdeku-
doksen solujen sytoplasmassa. Kortikoidin sitouduttua reseptoriinsa ligandi-resep-
torikompleksi siirtyy tumaan ja kiinnittyy DNA:han. Sitoutuminen johtaa joko geenin
aktivoitumiseen tai sammumiseen. Mikäli geeni aktivoituu, seurauksena on geenin oh-
jaaman lähetti-RNA:n määrän lisääntyminen ja vastaavan proteiinin (esim. entsyymin)
synteesin lisääntyminen. Tietoruudussa L42 on kuvattu mekanismeja, jotka johtavat
inflammatoristen ja immunologisten vasteiden vaimenemiseen.
Mineralokortikoidien sitoutuessa mineralokortikoidireseptoriin siirtyy hormoni-re-
septorikompleksi ilmeisesti myös sytoplasmasta tumaan. Aldosteroni lisää munuaistie-
hyiden solujen seroosan puoleisen soluseinämän Na

/K

-ATPaasin aktiivisuutta ja
mahdollisesti myös sen määrää. Aldosteroni vaikuttaa myös H

-ionien erittymiseen
aktivoimalla suoraan hiilihappoanhydraasin toimintaa kokoojaputkien soluissa. Vaikka
myös glukokortikoidit sitoutuvat mineralokortikoidireseptoriin, on niillä usein vain
lievä mineralokortikoidivaikutus. Mineralokortikoidien kohdekudosten suuri 11-β-
hydroksisteroididehydrogenaasin aktiivisuus inaktivoi glukokortikoidit mutta ei
mineralokortikoideja, jolloin spesifinen vaste mineralokortikoideille säilyy. Mai-
nittakoon, että lakritsista imeytymisvaiheessa metaboloituva glykyrretiinihappo estää
11-β-hydroksisteroididehydrogenaasia ja tällöin glukokortikoidien mineralokortikoi-
divaikutus tulee voimakkaammin esille. Sen seurauksena NaCl:a retentoituu elimistöön
ja verenpaine nousee.
On mahdollista, että glukokortikoidit vaikuttavat omien reseptoriensa kautta Na

/
K

-ATPaasin määrää lisäävästi ja täten niillä olisi itsenäinen mineralokortikoidivai-
kutus. Tätä tukee mm. se, että selektiivinen glukortikoidireseptorin salpaaja mifepris-
toni (RU486) estää glukokortikoidien mutta ei mineralokortikoidien suolaa retentoivaa
vaikutusta. Spironolaktoni taas estää selektiivisesti mineralokortikoidien vaikutukset.
Vaikutus hiilihydraatti ja valkuaismetaboliaan
Glukokortikoidit lisäävät veren glukoosipitoisuutta. Ne stimu-
loivat glukoneogeneesia eli glukoosin muodostumista aminoha-
poista maksassa. Aminohapot ovat peräisin perifeerisistä kudok-
sista, joihin glukokortikoideilla on katabolinen eli antianabolinen
vaikutus. Glukokortikoidit vähentävät glukoosin käyttöä perifeeri-
sissä kudoksissa (insuliiniherkkyys heikkenee) ja edistävät sen va-
rastoitumista glykogeenina. Pitkäaikainen suuriannoksinen gluko-
kortikoidihoito johtaa diabetesta muistuttavaan tilaan. Siinä ei
yleensä esiinny ketoosia, mutta hyperglykemiaa ja glukosuriaa voi
ilmetä, vaikka veren glukoosipitoisuuden lisäys on verrattain pieni.
Hormonit ja vitamiinit. Aineenvaihduntaan vaikuttavat lääkeaineet
m
synteettiset
•
glukokortikoidit
•
mineralokortikoidit
•
glukoneogeneesi
•
glukoosin käyttö
Page 3
677
42. Lisämunuaisen kuorikerroshormonit
Steroididiabetes on varsin resistentti insuliinille, ja siihen liittyy
hyperlipemia. Addisonin tautia sairastava potilas, jolla kortisolia
erittyy vähän tai ei ollenkaan, on epätavallisen herkkä insuliinille.
Glukokortikoidin anto palauttaa Addison potilaan veren paastoglu-
koosin, kudosten glykogeenivarastot ja insuliiniherkkyyden normaa-
leiksi.
Vaikutus tuki- ja liikuntaelimistöön ja kasvuun
Suuret glukokortikoidiannokset aiheuttavat lihasatrofiaa, osteo-
poroosia sekä heikentävät side- ja tukikudosta. Samoin tapahtuu
myös Cushingin oireyhtymässä (kortisolin liikaeritys). Osteopo-
roosi johtuu siitä, että glukokortikoidit estävät kalsiumin imeyty-
mistä suolesta, lisäävät sen reabsorptiota luusta ja erittymistä virt-
saan. Glukokortikoidit estävät osteoblastien toimintaa ja näin vähen-
tävät luun väliaineen tuotantoa ja luun uudismuodostusta. Seerumin
kalsiumpitoisuuden pieneneminen aiheuttaa sekundaarisen hyperpa-
ratyreoosin, ja tämä lisää luun kalsiumhukkaa.
Side- ja tukikudosta heikentävä vaikutus johtuu kollageenisyntee-
sin estosta. Vaikutus on selvin kollageeni I:een, jota on paljon ihossa
ja luussa. Glukokortikoidit pienentävät kasvuhormonin iltayöhön
ajoittuvaa maksimipitoisuutta. Jatkuva päivittäinen glukokortikoi-
dihoito suurin annoksin voi hidastaa kasvua enemmän kuin jaksoit-
tainen hoito. Sen vuoksi annosten välin tulee olla pitkä ja annosten
pieniä, eikä hoito saa kestää kauan.
Vaikutus lipidimetaboliaan
Kuorikerroshormonit lisäävät lipolyyttisten aineiden (esim. kate-
koliamiinien) vaikutuksia ilmeisesti tehostamalla syklisen AMP:n
lipolyyttistä vaikutusta. Sen lisäksi kortikoidit vaikuttavat tyypilli-
sellä tavalla elimistön rasvan jakaantumiseen. Ne edistävät rasvan
kertymistä kasvoihin (kuukasvoisuus), niskaan ja kaulaan. Sen sijaan
raajojen rasvavarastot vähenevät. Vaikutusmekanismi on tuntematon,
mutta ilmeisesti eri alueiden rasvasolujen herkkyys tai vaste korti-
koideille on erilainen.
Vaikutus neste- ja elektrolyyttitasapainoon
Mineralokortikoidit (joista fysiologisesti tärkein on aldosteroni)
lisäävät natriumin takaisinimeytymistä ja kaliumin ja vetyionien
eritystä munuaisten distaalitiehyissä. Mineralokortikoidit lisäävät
natriumin pääsyä tubulussoluun tiehyen luumenin puoleisen solu-
seinämän läpi ja natriumionien aktiivista kuljetusta tubulussolun
kudoksenpuoleisen soluseinämän läpi (Na

/K

-ATPaasi) vastavirtaan
•
atrofia
•
kollageenisynteesi
Page 4
678
Hormonit ja vitamiinit. Aineenvaihduntaan vaikuttavat lääkeaineet
Glukokortikoidit sitoutuvat glukokortikoidiresepto-
riin kohdekudoksen solujen sytoplasmassa. Reseptori
on lähes 800 aminohappoa sisältävä proteiini. Korti-
koidien sitouduttua reseptoriinsa ligandi-reseptori-
kompleksi siirtyy tumaan ja kiinnittyy dimeerimuo-
dossa (eli kahden reseptorimolekyylin muodostamana
kompleksina) DNA:han. Reseptorin kiinnittymiskohdan
muodostavat kaksi ns. sinkkisormea (zinc finger),
joissa kysteiineihin liittyvä sinkki stabiloi peptidiket-
juun muodostuvan α-heliksin konformaatioltaan oikean
muotoiseksi. Sitä vastaa DNA-kaksoisheliksissä ns.
glukokortikoidille herkkä alue (glucocorticoid response
element, GRE). Sitoutuminen johtaa joko geenin akti-
voitumiseen tai sammumiseen.
Mikäli geeni aktivoituu, lisääntyy sen ohjaaman
mRNA:n ja edelleen vastaavan proteiinin synteesi.Täl-
lainen proteiini on esim. inhibitorinen kappa Bα (IκBα)
proteiini. IκBα sitoutuu sytoplasmassa tumafaktori kap-
pa B:hen (nuclear factor kappa B; NFκB) ja inaktivoi
sen. Ilman IκBα:n vaikutusta NFκB aktivoi monia gee-
nejä ja edelleen monien sytokiinien (esim. interleukii-
nien) synteesiä T-lymfosyyteissä. Glukokortikoidi-re-
septorikompleksi sitoutuu myös ns. AP-1-nimiseen
transkriptiota säätelevään tekijään, jolloin sen toiminta
estyy. AP-1 aktivoi useita geenejä, kuten niitä, jotka
ohjaavat IL-2:ta ja indusoituvaa syklo-oksigenaasia
(COX-2). Nämä kaksi mekanismia saavat aikaan syn-
ergistisen immunosuppressiivisen vaikutuksen.
Raimo K.Tuominen
GLUKOKORTIKOIDIEN VAIKUTUSMEKANISMI
TIETORUUTU L42
Page 5
679
pienestä solunsisäisestä Na

-pitoisuudesta suurempaan kudos-
nesteen Na

-pitoisuuteen. Samalla vastaava määrä K

- tai H

-ioneja
kulkee päinvastaiseen suuntaan. Kortikoidien liikaeritykselle tai lii-
ka-annokselle ovat tyypillisiä natriumin kertyminen, solunulkoisen
nestetilan suureneminen (turvotus), hypokalemia ja alkaloosi.
Vaikka glukokortikoidit sitoutuvat mineralokortikoidireseptoriin
in vitro yhtä suurella affiniteetilla kuin aldosteroni, niillä on varsin
vähän mineralokortikoidivaikutusta in vivo kudosspesifisen meta-
boliansa vuoksi.
Vaikutukset inflammaatio ja immuunivasteisiin
Glukokortikoideilla on vahva anti-inflammatorinen ja immuno-
suppressiivinen vaikutus. Glukokortikoidit estävät inflammaatiota
useilla mekanismeilla, kuten vähentämällä kapillaarisuonten laaje-
nemista, vaikuttamalla tulehdusreaktioita välittävien solujen tuotan-
toon ja kulkeutumiseen tulehdusalueelle sekä estämällä tuleh-
dussoluista vapautuvien sytokiinien ja muiden tekijöiden synteesiä
ja vapautumista. Tällaisia humoraalisia ja autokriinisiä tekijöitä ovat
mm. interleukiinit (IL-1, IL-2, IL-3, IL-4, IL-5, IL-6, IL-8),
tuumorinekroositekijä (TNF-α) ja adheesiomolekyylit. Kortikoidit
voivat myös estää IL-2-reseptorien synteesiä. Glukokortikoidit vä-
hentävät fosfolipaasi A
2
:n aktiivisuutta, jolloin leukotrieenien,
prostaglandiinien ja verihiutaleita aktivoivan tekijän (PAF) synteesi
vähenee. Glukokortikoidit estävät voimakkaasti myös makrofagien
typpioksidisyntetaasia (NOS).
Kliinisesti kortikoidit vähentävät punoitusta, turvotusta, arkuutta,
kuumoitusta sekä mikroskooppisella tasolla kapillaaridilataatiota,
leukosyyttien tuloa tulehdusalueelle, fagosytoosia, fibroblastien
proliferaatiota, kollageenin muodostumista ja arpeutumista. Suuret
glukokortikoidiannokset stabiloivat lysosomimembraaneja estäen
kudosvaurioita aiheuttavien entsyymien vapautumista. Todennäköi-
sesti myös vasoaktiivisten kiniinien vapautuminen plasmassa vähe-
nee. Vaikutus on palliatiivinen, oireita parantava, eikä vaikutusta
taustalla olevaan syyhyn ole. Siten kortikoidit vaikuttavat kliinistä ti-
laa helpottavasti ja voivat jopa pelastaa potilaan hengen, mutta samal-
la ne pysäyttävät elimistön puolustautumismekanismit ja esimerkik-
si infektio voi jatkua esteettä oireiden puuttuessa.
Glukokortikoidit estävät sekä vasta-aine- että soluvälitteistä im-
muniteettia. Vasta-aineiden muodostumiseen tai soluvälitteisen
immuunisuuden normaaleihin ensisijaisiin prosesseihin kortikoi-
deilla ei liene vaikutusta. Glukokortikoideilla on merkitystä mm.
astman ja eräiden allergisten sairauksien hoidossa. Näissä sairauk-
sissa esiintyy IgE-tyyppisiä vasta-aineita syöttösoluissa (keuhkois-
sa, ihossa jne.). Näitä vasta-aineita voi esiintyä myös verenkierrossa.
Glukokortikoidit estävät näiden immuunireaktioiden seurauksena
syntyviä oireita.
42. Lisämunuaisen kuorikerroshormonit
•
anti-inflammatorinen ja
immunosuppressiivinen
•
interleukiinit, TNF
•
kliininen vaikutus
•
immuunivasteet
Page 6
680
Hormonit ja vitamiinit. Aineenvaihduntaan vaikuttavat lääkeaineet
Vaikutukset eri elinjärjestelmiin
Kortikoidien vaikutukset verenkiertoelimistöön pohjautuvat suu-
relta osin niiden munuaisvaikutuksiin. Primaariselle aldosteronis-
mille (Connin oireyhtymä) on tyypillistä verenpainetauti ja hypo-
kalemia. Myös Cushingin tautia sairastavilla potilailla on yleensä ve-
renpaine kohonnut. Useimmat glukokortikoidit lisäävät katekolia-
miinien verisuonia supistavaa vaikutusta ja lisäävä sydämen minuutti-
tilavuutta. Puhtaasti glukokortikoidivaikutuksisilla kortikoideilla tä-
tä ei juuri tavata sivuvaikutuksena.
Addisonin taudille on tyypillistä lihasheikkous, jota on selitetty
pääasiassa verenkierron riittämättömyydellä. Primaarisessa aldoste-
ronismissa hypokalemia aiheuttaa lihasheikkoutta. Cushingin taudis-
sa ja suurten glukokortikoidiannosten pitkäaikaisen käytön jälkeen
tulee steroidimyopatia, lihaskudoksen kato, jonka mekanismia ei
täysin tunneta.
Sekä liian pienet että liian suuret kortikoidimäärät aiheuttavat häi-
riöitä keskushermoston toiminnassa. Addisonin tautia sairastavat po-
tilaat ovat usein apaattisia, masentuneita ja ärtyisiä, joskus psykoot-
tisiakin. Suuret glukokortikoidiannokset aiheuttavat euforiaa, unet-
tomuutta, levottomuutta ja psykooseja. Mekanismeja ei tunneta,
mutta ne saattavat liittyä ionien tasapainohäiriöihin. Aivoissa (hypo-
talamus, hippokampus, locus coeruleus) on sekä gluko- että mine-
ralokortikoidireseptoreita; molempiin sitoutuvat pääasiassa gluko-
kortikoidit.
Kortikoidien farmakokinetiikka
Sekä endogeenisesta että eksogeenisesta hydrokortisonista 75–
80 % sitoutuu plasman transkortiiniin (α
1
-globuliiniin = kortikos-
teroideja sitova globuliini) ja n. 10–15 % albumiiniin. Noin 10 %
hydrokortisonista on vapaana verenkierrossa. Vahvat glukokortikoi-
dit (esim. deksametasoni) eivät juuri sitoudu transkortiiniin. Sitou-
tunut muoto on inaktiivista eikä jarruta kortikotropiinin erittymistä
aivolisäkkeestä eikä kortikotropiinia vapauttavan hormonin eritty-
mistä hypotalamuksesta. Sekä hydrokortisonin että transkortiinin pi-
toisuudet suurenevat raskauden ja estrogeenihoidon aikana. Myös
vapaan kortisolin määrä plasmassa kasvaa.
Imeytyminen ja valmisteet
Hydrokortisoni ja useimmat muut kortikoidit imeytyvät suun
kautta annettuina. Laskimoon saa ruiskuttaa vain vesiliukoisia gluko-
kortikoidiestereitä (ei mikrokide eikä öljyliuosvalmisteita). Laski-
•
verenkierto
•
poikkijuovainen lihas
•
keskushermosto
•
imeytyminen
Page 7
681
moon annetun kertaruiskeen vaikutus on melko lyhyt (noin 8 tuntia).
Ruiskeita on sen vuoksi annettava toistuvasti.
Akuuttien tilojen hoidossa saadaan aikaan nopea systeemivaikutus
vesiliukoisilla nopeasti imeytyvillä ruiskutettavilla esterivalmis-
teilla. Näitä ovat 1) natriumsuksinaattijohdokset esim. hydrokor-
tisonista, prednisolonista, metyyliprednisolonista ja deksametaso-
nista sekä 2) natriumfosfaattijohdokset esim. hydrokortisonista,
deksametasonista ja beetametasonista.
Triamsinoloniasetonidi on lihakseen ruiskutettava pitkävaikut-
teinen glukokortikoidiesteri. Kidesuspensiota ei ruiskuteta lihak-
seen, koska se aiheuttaa paikallisesti atrofiaa ja absesseja. Kidesus-
pensio soveltuu nivelten paikallishoitoon. Niveleen ruiskutetaan ta-
vallisesti glukokortikoidin ja puudutteen yhdistelmää (esim. metyy-
liprednisoloni ja bupivakaiini), jolloin voidaan vähentää kortikoidin
aiheuttamaa paikallista ärsytystä.
Kortikosteroideja paikallisesti käytettäessä on mahdollista, että
niitä imeytyy systeemisesti vaikuttavia määriä. Iholta imeytymistä
tapahtuu etenkin, kun steroidia käytetään suurelle alalle ja se peite-
tään muovikelmulla. Astman hoidossa alkuvaiheessa käytettävät suh-
teellisen suuret inhaloitavat glukokortikoidiannokset imeytyvät
keuhkojen kautta aiheuttaen mm. jarrutusvaikutuksen aivolisäkkee-
seen. Normaaliannoksina inhaloitavien kortikosteroidien systeemi-
set vaikutukset ovat vähäisiä (ks. luku 30).
Metabolia ja erittyminen
Hydrokortisonin puoliintumisaika plasmassa on 80–110 minuut-
tia.Vaikutuksen kesto on kuitenkin paljon pitempi eikä se ole suh-
teessa puoliintumisaikaan plasmassa. Yli 90 %
14
C-merkitystä hyd-
rokortisonista erittyy virtsaan kahdessa vuorokaudessa, lähinnä tet-
rahydrometaboliitteina ja vain 1 % muuttumattomana. A-renkaan
kaksoissidos tai 3-ketoryhmä voivat pelkistyä, ja sen jälkeen tapah-
tuu glukuronidi- tai sulfaattikonjugaatiota. Hydrokortisonia hyd-
roksyloivat samat entsyymit kuin fenytoiinia, fenobarbitaalia ja ri-
fampisiinia. Entsyymi-induktorit voivat vähentää glukokortikoidi-
hoidon vaikutusta. Induktion vuoksi hydrokortisonin hydroksyloi-
tumistuotteen 6-β-OH-kortisolin eritys lisääntyy.
Monien synteettisten glukokortikoidien glukokortikoidivaikutus
on huomattavasti pitkäkestoisempi kuin hydrokortisonin, mikä joh-
tuu niiden hitaammasta entsymaattisesta inaktivaatiosta ja siten
pitemmästä puoliintumisajasta. Synteettisiä glukokortikoideja erit-
tyykin suhteellisesti enemmän kuin hydrokortisonia muuttumatto-
mana virtsaan.
42. Lisämunuaisen kuorikerroshormonit
m
vesiliukoiset
m
pitkävaikutteiset
m
paikalliskäyttö
•
puoliintumisaika
•
metabolia
•
synteettiset
Page 8
682
Hormonit ja vitamiinit. Aineenvaihduntaan vaikuttavat lääkeaineet
Kortikoidien rakenne-vaikutussuhteet
Verrattuna hydrokortisonin vaikutuksiin, synteettisillä kortikoi-
deilla on saavutettu lähinnä suurempi anti-inflammatorisen vaikutuk-
sen voimakkuus verrattuna natriumin eritystä estävään vaikutukseen.
Molekyylin muutokset ovat johtaneet myös eroihin imeytymisessä,
proteiiniin sitoutumisessa, metaboliassa, eritysnopeudessa, memb-
raanienläpäisykyvyssä ja ilmeisesti lähinnä viimeksi mainitusta syys-
tä myös tehossa. Muiden vaikutusten suhteen suurempaa spesi-
fisyyttä ei ole saavutettu.
A-renkaan 4,5-kaksoissidos ja 3-ketoryhmä ovat steroidiaktiivisuuden kannalta
välttämättömiä. 1,2-kaksoissidos lisää glukokortikoidi- mutta ei mineralokortikoidi-
vaikutusta ja lisäksi hidastaa eliminaatiota (esim. prednisoni ja prednisoloni).
B-renkaan 9α-fluorisubstituutio lisää biologista aktiivisuutta. Prednisolonin 6-
metyylisubstituution seurauksena syntyvällä metyyliprednisolonilla on suurempi glu-
kokortikoidiaktiivisuus. Samalla sitoutuminen transkortiiniin vähenee.
C-renkaan 11-hydroksyyliryhmä on välttämätön glukokortikoidi- mutta ei mineralo-
kortikoidivaikutukselle. Prednisoni ja kortisoni ovat siis tehottomia, kunnes maksan 11-
β-hydroksisteroididehydrogenaasi (huom: eri isoentsyymi kuin glukokortikoideja
inaktivoiva entsyymi) metaboloi ne aktiivisiksi prednisoloniksi ja hydrokortisoniksi.
D-renkaan 16-metylaatio tai hydroksylaatio poistavat mineralokortikoidivaiku-
tuksen, mutta eivät juuri vaikuta glukokortikoidivaikutukseen. 17α -hydroksyyliryhmä
lisää glukokortikoidivaikutusta.
21-hydroksyyliryhmä on välttämätön mineralokortikoidivaikutuksen kannalta ja
myös glukokortikoidivaikutus heikkenee sen puuttuessa.
Kortikoidien sivuvaikutukset, varotoimet ja
vasta-aiheet
Kortikoidien haitat voidaan jakaa kahteen luokkaan, toisaalta suur-
ten kortikoidiannosten pitkäaikaisen käytön aiheuttamiin vaikutuk-
siin ja toisaalta pitkäaikaisen hoidon keskeytyessä kehittyvään oi-
reyhtymään.
Glukokortikoidien varsinaiset sivuvaikutukset
Glukokortikoidien sivuvaikutukset (taulukko 42-1) johtuvat
antianabolisen (katabolisen) sekä hiilihydraatti-, rasva- ja elektro-
lyyttitasapainoon kohdistuvien vaikutusten liiallisesta korostumi-
sesta.
Osteoporoosi on pitkäkestoisen glukokortikoidihoidon vakavin
ongelma. Erityisesti trabekkelit (hohkaluu) ohenevat ja kuorikerros
heikkenee. Osteoporoosin kehitystä voidaan hidastaa kalsium- ja D-
vitamiinikorvaushoidolla, jolloin kalsiumin imeytyminen suolesta
paranee. Kalsitoniinia ja bisfosfonaatteja voidaan käyttää estämään
luukatoa. Postmenopausaalisilla naisilla estrogeenikorvaushoito es-
tää glukokortikoidien aiheuttamaa osteoporoosia.
•
osteoporoosi
Page 9
683
42. Lisämunuaisen kuorikerroshormonit
Taulukko 42-1. Glukokortikoidien sivuvaikutukset pitkäaikaishoidossa käytettäessä suuria annoksia. Ekvivalentit suun kautta otettavat
annokset ja teho.
Lyhytvaikutteiset
Pitkävaikutteiset
Keskipitkä-
vaikutteiset
Hydro-
Predni-
6-metyyli-
16-mety- Deksa-
Beeta-
Fluokor-
Triamsi-
kortisoni, soloni,
predniso-
leenipred-meta-
meta-
toloni
noloni
kortisoni predni-
loni
nisoloni, soni
soni
soni
predny-
lideeni
Osteoporoosi








Steroidimahahaava


( )





Aivolisäkeperäinen
lisämunuaisatrofia








Natriumin kertyminen,
edeema


( )
( )


( )
( )
Verenpaineen nousu


( )
( )


( )
( )
Kaliumin menetys


( )
( )


( )
( )
Myopatia

( )
( )
( )


( )

Infektiot








Psykotrooppinen
vaikutus







( )
Kuukasvoisuus






( )

Hirsutismi


( )
( )


( )

Purppura, ekkymoosit








Striat ihossa


–
–


–

Akne






–

Ruokahalun kasvu,
painonlisäys







( )
1
Kasvun hidastuminen
lapsilla. Kasvuhormo-
nin erityksen esto
2








Ekvivalentit peroraa-
20
4
4
6
0,75
0,5
5
4
liset annokset mg
25
5
(vastaavat usein
standarditabletin
annosta)
Anti-inflammatorinen
1 ja
3–4 ja
5
20–30
20–35
5
vaikutus
0,8
2,5–3,5
Glukokortikoidi-
1 ja
4 ja
5
30
vaikutus
0,8
5
Mineralokortikoidi-
1 ja
0,3
–
–
–
–
vaikutus
0,8
–
–
Puoliintumisajat
80–
200 min 200 min
200 min 300 min 15–17 h
300 min
plasmassa
100 min
30 min
60 min
Aivolisäkkeen kortiko-
tropiininerityksen
eston kesto (suurilla
annoksilla)
30–36 h
66–78 h
48–54 h
Cushingin taudin
40 ja
10 ja
8 mg
18–24 mg 2 mg
2 mg
7,5 mg
oireiden kynnysarvo
50 mg
10 mg
Sivuvaikutuksen aste:
Suurina annoksina = yli 10 mg prednisoloniekvivalenttia
– = ei sivuvaikutuksia
Pitkäaikaishoito = yli 3 kuukautta
( ) = hyvin harvoin
1
voi liittyä painonlaskua ja ruokahaluttomuutta
= vähän
2
pitkäaikaishoidossa
= selviä sivuvaikutuksia
= vahvoja sivuvaikutuksia
Page 10
684
Suurentunut infektioriski johtuu kortikoidien vaikutuksista im-
muunijärjestelmään. Systeemisessä käytössä glukokortikoidit voivat
vähentää infektioresistenssiä ja heikentää puolustusmekanismeja in-
fektiota vastaan, reaktivoida rauhoittuneita infektiopesäkkeitä esim.
tuberkuloosissa, peittää infektion merkit ja lisätä infektioiden leviä-
mistä. Glukokortikoidihoito vaikeuttaa infektion varhaista paikan-
tamista ja toteamista, koska tulehdusoireet puuttuvat. Samalla infek-
tion yleistymistaipumus voimistuu, koska elimistön vastustuskyky
on heikentynyt.
Glukokortikoidit vaikuttavat silmään monin tavoin. Paikallinen
silmän glukokortikoidihoito voi suurentaa terveenkin silmän sisäistä
painetta, mutta erityisesti silloin, kun paine on kohonnut. Glaukoo-
ma onkin pitkäkestoisen silmän paikallishoidon vasta-aihe. Pitkäai-
kainen kortikoidihoito aiheuttaa toisinaan subkapsulaarisen silmän
linssin takaosan kaihin. Glukokortikoidit saattavat lisätä paikallisesti
silmässä sieni- ja virusinfektioiden leviämistä. Herpes simplex -
virusinfektiossa kortikoidien paikalliskäyttö on vasta-aiheinen, sillä
silmän sarveiskalvo voi silloin samentua pysyvästi.
Mahalaukun limakalvo saattaa atrofioitua kortikoidihoidon vaiku-
tuksesta, ja tämä voi johtaa peptisen haavauman syntyyn. Riski on li-
sääntynyt pitkäaikaishoidossa ja etenkin niillä, joilla on aikaisemmin
ollut maha- tai pohjukaissuolihaava. Samanaikainen tulehduskipu-
lääkkeiden käyttö lisää riskiä.
Suurentunut verensokeripitoisuus eli steroididiabetes on seura-
usta glukokortikoidien katabolisista vaikutuksista, glukoneogenee-
sin kiihtymisestä ja insuliiniherkkyyttä heikentävästä vaikutuksesta.
Keskushermostovaikutuksia on useilla glukokortikoideilla, sel-
vimmin deksametasonilla ja beetametasonilla. Niillä on lievä eufo-
risoiva, ”psyykeä stimuloiva” vaikutus. Eräissä tapauksissa korti-
koidihoito provosoi jopa psykoottisia tiloja.
Vesi- ja elektrolyyttitasapainoon vaikuttavat glukokortikoidit voi-
vat kohottaa verenpainetta. Syynä on natriumin ja veden retentio,
joka johtaa solunulkoisen nesteen tilavuuden suurenemiseen. Glu-
kokortikoidit voivat lisätä kaliumin erittymistä munuaisissa, mikä
lienee osasyynä lihasheikkouteen. Kalsiumin eritys virtsaan voi
myös lisääntyä.
Suuret glukokortikoidiannokset aiheuttavat pitkään käytettyinä
Cushingin taudin oireita, joita ovat kyömyniskaisuus, kasvojen pyö-
ristyminen, kohonnut verenpaine, veren glukoosipitoisuuden suure-
neminen, glukoositoleranssin väheneminen ja glukosuria, seerumin
natriumpitoisuuden suureneminen ja kaliumpitoisuuden vähenemi-
nen, osteoporoosi, luu-, lihas-, ja ihokudoksen heikkeneminen,
ihoatrofia (etenkin vahvoja glukokortikoideja paikallisesti käytettä-
essä), spontaanit murtumat ja striajuosteiden kehittyminen vatsan
ihoon, lihaksiston väheneminen, lisämunuaisatrofia, akne, hirsutis-
mi ja hyperlipidemia, amenorrea ja mahahaava sekä lapsilla kasvun
hidastuminen. Nesteretentio ja turvotus ilmenevät selvimmin sydä-
men vajaatoiminnassa, joka onkin hydrokortisonin vasta-aihe. Rasvakudoksen jakautuminen muuttuu: rasva kertyy niskaan ja vatsaan ja
vähenee raajoista. Pienimmät Cushingin taudin oireita aiheuttavat
glukokortikoidiannokset ovat kirjallisuuden mukaan seuraavat: 50
mg kortisonia, 40 mg hydrokortisonia, 10 mg prednisonia tai pred-
nisolonia, 8 mg metyyliprednisolonia tai triamsinolonia, 4 mg para-
metasonia, 2 mg deksa- tai beetametasonia ja 7,5 mg fluokortolonia
vuorokaudessa.

Lue lisää

Eikös lainauksen lähde pidä ilmoittaa? Pitää tai ei, haluaisin kyllä sen tietää ennenkuin luen. Järkytyin toistaiseksi ainoastaan artikkelin editoinnista - siis sen puutteesta!

lainattu..... kirjoitti:

Eikös lainauksen lähde pidä ilmoittaa? Pitää tai ei, haluaisin kyllä sen tietää ennenkuin luen. Järkytyin toistaiseksi ainoastaan artikkelin editoinnista - siis sen puutteesta!

Lue lisää

että ei olisi "lainannut" tekstiä jostain. Ei vain ole laittanut lähdettä. Luulisin että googlettamalla löytyy.

kiistää asian kirjoitti:

että ei olisi "lainannut" tekstiä jostain. Ei vain ole laittanut lähdettä. Luulisin että googlettamalla löytyy.

Alkuperäistä tietolähdettä tarkoitin, en kirjoittajaa. Jos lainatuissa artikkeleissa kirjoitetaan tutkimuksen tuloksista,eikä tutkimuksen tekijää tai edes maata mainita,voi siihen suhtautua varauksella. Alkuperäinen kirjoittaja vastasi tuolla edellä, että Googlesta tulee tuhansittain vastauksia tms.

niin järkytyt kirjoitti:

Page 1
675
42. Lisämunuaisen kuorikerroshormonit
Lisämunuaisen kuorikerroshormonit
Lisämunuaisen kuoressa syntetisoituu glukokortikoidia (hydro-
kortisoni eli kortisoli), mineralokortikoidia (aldosteroni) ja jonkin
verran sukupuolihormoneja (etupäässä androgeeneja). Kaikkien
elinjärjestelmien normaali toiminta on riippuvaista lisämunuais-
kuoren hormoneista. Kuorikerroshormonien jatkuva synteesi on
keskeistä, koska lisämunuaiseen varastoituu vain muutaman minuu-
tin tarve kerrallaan. Erittyvä määrä vaihtelee hyvin paljon tilanteen
mukaan. Korvaushoidossa oikea farmakologinen annos on sama kuin
fysiologinen annos; tämä taas voi olla suuri tai pieni.
Luonnon kortikosteroidit ja synteettiset
johdokset: gluko- ja mineralokortikoidit
Hydrokortisonia erittyy aikuisella n. 15–30 mg/vrk pääasiassa
lisämunuaiskuoren zona fasciculatasta. Sillä on glukokortikoidi-
vaikutuksen lisäksi lievä mineralokortikoidivaikutus. Glukokorti-
koidivaikutuksella ymmärretään kortikosteroidin tulehdusta vähen-
tävää sekä hiilihydraatti-, valkuais- ja rasva-aineenvaihduntaan koh-
distuvia vaikutuksia. Hydrokortisonin synteesiä ja eritystä säätelee
aivolisäkkeestä vapautuva kortikotropiini.
Lyhytvaikutteisen luonnonhydrokortisonin lisäksi on kliinisessä
käytössä synteettisiä glukokortikoideja, joilla on voimakkaampi glu-
kokortikoidivaikutus ja usein vähäisempi mineralokortikoidivaiku-
tus kuin luonnonhormoneilla. Nämä voidaan jakaa vaikutusajan mu-
kaan a) lyhytvaikutteisiin fluorittomiin glukokortikoideihin kuten
prednisoloni, prednisoni ja metyyliprednisoloni, b) keskipitkävai-
kutteisiin kuten triamsinoloni sekä c) pitkävaikutteisiin fluori-
pitoisiin glukokortikoideihin kuten deksametasoni ja beetameta-
soni. Ne myös jarruttavat aivolisäkkeen toimintaa voimakkaammin
kuin hydrokortisoni.
Lisämunuaiskuoren zona glomerulosasta erittyy aldosteronia,
joka on puhdas mineralokortikoidi. Aikuisella sitä erittyy n. 0,05–
0,15 mg/vrk. Aldosteronin eritystä säätelevät aivolisäkkeen kortiko-
tropiini ja erityisesti reniini-angiotensiinijärjestelmä. Mineralokor-
tikoidivaikutuksella tarkoitetaan vaikutusta neste- ja elektrolyyt-
Historiaa
Thomas Addison kuvasi 1800-luvun puo-
livälissä lisämunuaisen vajaatoiminnan
kliiniset oireet, ja vajaat sata vuotta myö-
hemmin todettiin lisämunuaisuutteen pi-
tävän hengissä kissoja, joilta lisämu-
nuaiset oli poistettu. Kendall eristi 1935
kortisonin lisämunuaisen kuorikerroksen
uutteista ja Reichstein pari vuotta myö-
hemmin lisämunuaiskuoren
hormonin
hydrokortisonin. Hench (1947) totesi
kortisonin lievittävän nivelreumapotilaan
oireita. Pian kehitettiin synteettisiä gluko-
kortikoideja, ensin prednisoni ja predni-
soloni ja sen jälkeen yhä voimakkaam-
pia johdoksia sekä systeemiseen että
paikallishoitoon, viimeksi useita halo-
geeniglukokortikoideja ihotautien pai-
kallishoitoon. Kortikosteroidit ovat laa-
jassa käytössä erilaisten autoimmuu-
nisairauksien, ihotautien, astman ja joi-
denkin syövän muotojen hoidossa.
Lisämunuaiskuoresta erittyvä mineralo-
kortikoidi aldosteroni eristettiin kiteisenä
v. 1953 ja pari vuotta myöhemmin sitä
valmistettiin synteettisesti.
Aivolisäkkeen
ja lisämunuaiskuoren
vuorovaikutus todettiin v. 1930. Aivoli-
säkkeestä eristettiin v. 1943 lisämunuai-
sen kuorikerrosta stimuloiva hormoni eli
kortikotropiini. Se syntetisoitiin kaksi vuo-
sikymmentä myöhemmin, ja sen jälkeen
valmistettiin useita kortikotropiinin aktii-
visia analogeja. Niistä ovat kliinisessä
käytössä luonnon kortikotropiinin (1–39-
kortikotropiini) ohella mm. tetrakosaktidi
(1–24-kortikotropiini).
•
mineralokortikoidit
m
luonnonhormoni
Page 2
676
titasapainoon. Synteettinen mineralokortikoidi on fludrokortisoni,
jolla lisäksi on lievä glukokortikoidivaikutus.
Glukokortikoidien ja mineralokortikoidien
fysiologiset ja farmakologiset vaikutukset
Lisämunuaisen kuorikerros on tärkeä elimistön sisäisen tasapai-
non säätelijä. Gluko- ja mineralokortikoidit käsitellään tässä tar-
kemmin.
Kortikoidien vaikutusmekanismi solussa
Glukokortikoidit sitoutuvat steroidireseptoriin (glukokortikoidireseptori) kohdeku-
doksen solujen sytoplasmassa. Kortikoidin sitouduttua reseptoriinsa ligandi-resep-
torikompleksi siirtyy tumaan ja kiinnittyy DNA:han. Sitoutuminen johtaa joko geenin
aktivoitumiseen tai sammumiseen. Mikäli geeni aktivoituu, seurauksena on geenin oh-
jaaman lähetti-RNA:n määrän lisääntyminen ja vastaavan proteiinin (esim. entsyymin)
synteesin lisääntyminen. Tietoruudussa L42 on kuvattu mekanismeja, jotka johtavat
inflammatoristen ja immunologisten vasteiden vaimenemiseen.
Mineralokortikoidien sitoutuessa mineralokortikoidireseptoriin siirtyy hormoni-re-
septorikompleksi ilmeisesti myös sytoplasmasta tumaan. Aldosteroni lisää munuaistie-
hyiden solujen seroosan puoleisen soluseinämän Na

/K

-ATPaasin aktiivisuutta ja
mahdollisesti myös sen määrää. Aldosteroni vaikuttaa myös H

-ionien erittymiseen
aktivoimalla suoraan hiilihappoanhydraasin toimintaa kokoojaputkien soluissa. Vaikka
myös glukokortikoidit sitoutuvat mineralokortikoidireseptoriin, on niillä usein vain
lievä mineralokortikoidivaikutus. Mineralokortikoidien kohdekudosten suuri 11-β-
hydroksisteroididehydrogenaasin aktiivisuus inaktivoi glukokortikoidit mutta ei
mineralokortikoideja, jolloin spesifinen vaste mineralokortikoideille säilyy. Mai-
nittakoon, että lakritsista imeytymisvaiheessa metaboloituva glykyrretiinihappo estää
11-β-hydroksisteroididehydrogenaasia ja tällöin glukokortikoidien mineralokortikoi-
divaikutus tulee voimakkaammin esille. Sen seurauksena NaCl:a retentoituu elimistöön
ja verenpaine nousee.
On mahdollista, että glukokortikoidit vaikuttavat omien reseptoriensa kautta Na

/
K

-ATPaasin määrää lisäävästi ja täten niillä olisi itsenäinen mineralokortikoidivai-
kutus. Tätä tukee mm. se, että selektiivinen glukortikoidireseptorin salpaaja mifepris-
toni (RU486) estää glukokortikoidien mutta ei mineralokortikoidien suolaa retentoivaa
vaikutusta. Spironolaktoni taas estää selektiivisesti mineralokortikoidien vaikutukset.
Vaikutus hiilihydraatti ja valkuaismetaboliaan
Glukokortikoidit lisäävät veren glukoosipitoisuutta. Ne stimu-
loivat glukoneogeneesia eli glukoosin muodostumista aminoha-
poista maksassa. Aminohapot ovat peräisin perifeerisistä kudok-
sista, joihin glukokortikoideilla on katabolinen eli antianabolinen
vaikutus. Glukokortikoidit vähentävät glukoosin käyttöä perifeeri-
sissä kudoksissa (insuliiniherkkyys heikkenee) ja edistävät sen va-
rastoitumista glykogeenina. Pitkäaikainen suuriannoksinen gluko-
kortikoidihoito johtaa diabetesta muistuttavaan tilaan. Siinä ei
yleensä esiinny ketoosia, mutta hyperglykemiaa ja glukosuriaa voi
ilmetä, vaikka veren glukoosipitoisuuden lisäys on verrattain pieni.
Hormonit ja vitamiinit. Aineenvaihduntaan vaikuttavat lääkeaineet
m
synteettiset
•
glukokortikoidit
•
mineralokortikoidit
•
glukoneogeneesi
•
glukoosin käyttö
Page 3
677
42. Lisämunuaisen kuorikerroshormonit
Steroididiabetes on varsin resistentti insuliinille, ja siihen liittyy
hyperlipemia. Addisonin tautia sairastava potilas, jolla kortisolia
erittyy vähän tai ei ollenkaan, on epätavallisen herkkä insuliinille.
Glukokortikoidin anto palauttaa Addison potilaan veren paastoglu-
koosin, kudosten glykogeenivarastot ja insuliiniherkkyyden normaa-
leiksi.
Vaikutus tuki- ja liikuntaelimistöön ja kasvuun
Suuret glukokortikoidiannokset aiheuttavat lihasatrofiaa, osteo-
poroosia sekä heikentävät side- ja tukikudosta. Samoin tapahtuu
myös Cushingin oireyhtymässä (kortisolin liikaeritys). Osteopo-
roosi johtuu siitä, että glukokortikoidit estävät kalsiumin imeyty-
mistä suolesta, lisäävät sen reabsorptiota luusta ja erittymistä virt-
saan. Glukokortikoidit estävät osteoblastien toimintaa ja näin vähen-
tävät luun väliaineen tuotantoa ja luun uudismuodostusta. Seerumin
kalsiumpitoisuuden pieneneminen aiheuttaa sekundaarisen hyperpa-
ratyreoosin, ja tämä lisää luun kalsiumhukkaa.
Side- ja tukikudosta heikentävä vaikutus johtuu kollageenisyntee-
sin estosta. Vaikutus on selvin kollageeni I:een, jota on paljon ihossa
ja luussa. Glukokortikoidit pienentävät kasvuhormonin iltayöhön
ajoittuvaa maksimipitoisuutta. Jatkuva päivittäinen glukokortikoi-
dihoito suurin annoksin voi hidastaa kasvua enemmän kuin jaksoit-
tainen hoito. Sen vuoksi annosten välin tulee olla pitkä ja annosten
pieniä, eikä hoito saa kestää kauan.
Vaikutus lipidimetaboliaan
Kuorikerroshormonit lisäävät lipolyyttisten aineiden (esim. kate-
koliamiinien) vaikutuksia ilmeisesti tehostamalla syklisen AMP:n
lipolyyttistä vaikutusta. Sen lisäksi kortikoidit vaikuttavat tyypilli-
sellä tavalla elimistön rasvan jakaantumiseen. Ne edistävät rasvan
kertymistä kasvoihin (kuukasvoisuus), niskaan ja kaulaan. Sen sijaan
raajojen rasvavarastot vähenevät. Vaikutusmekanismi on tuntematon,
mutta ilmeisesti eri alueiden rasvasolujen herkkyys tai vaste korti-
koideille on erilainen.
Vaikutus neste- ja elektrolyyttitasapainoon
Mineralokortikoidit (joista fysiologisesti tärkein on aldosteroni)
lisäävät natriumin takaisinimeytymistä ja kaliumin ja vetyionien
eritystä munuaisten distaalitiehyissä. Mineralokortikoidit lisäävät
natriumin pääsyä tubulussoluun tiehyen luumenin puoleisen solu-
seinämän läpi ja natriumionien aktiivista kuljetusta tubulussolun
kudoksenpuoleisen soluseinämän läpi (Na

/K

-ATPaasi) vastavirtaan
•
atrofia
•
kollageenisynteesi
Page 4
678
Hormonit ja vitamiinit. Aineenvaihduntaan vaikuttavat lääkeaineet
Glukokortikoidit sitoutuvat glukokortikoidiresepto-
riin kohdekudoksen solujen sytoplasmassa. Reseptori
on lähes 800 aminohappoa sisältävä proteiini. Korti-
koidien sitouduttua reseptoriinsa ligandi-reseptori-
kompleksi siirtyy tumaan ja kiinnittyy dimeerimuo-
dossa (eli kahden reseptorimolekyylin muodostamana
kompleksina) DNA:han. Reseptorin kiinnittymiskohdan
muodostavat kaksi ns. sinkkisormea (zinc finger),
joissa kysteiineihin liittyvä sinkki stabiloi peptidiket-
juun muodostuvan α-heliksin konformaatioltaan oikean
muotoiseksi. Sitä vastaa DNA-kaksoisheliksissä ns.
glukokortikoidille herkkä alue (glucocorticoid response
element, GRE). Sitoutuminen johtaa joko geenin akti-
voitumiseen tai sammumiseen.
Mikäli geeni aktivoituu, lisääntyy sen ohjaaman
mRNA:n ja edelleen vastaavan proteiinin synteesi.Täl-
lainen proteiini on esim. inhibitorinen kappa Bα (IκBα)
proteiini. IκBα sitoutuu sytoplasmassa tumafaktori kap-
pa B:hen (nuclear factor kappa B; NFκB) ja inaktivoi
sen. Ilman IκBα:n vaikutusta NFκB aktivoi monia gee-
nejä ja edelleen monien sytokiinien (esim. interleukii-
nien) synteesiä T-lymfosyyteissä. Glukokortikoidi-re-
septorikompleksi sitoutuu myös ns. AP-1-nimiseen
transkriptiota säätelevään tekijään, jolloin sen toiminta
estyy. AP-1 aktivoi useita geenejä, kuten niitä, jotka
ohjaavat IL-2:ta ja indusoituvaa syklo-oksigenaasia
(COX-2). Nämä kaksi mekanismia saavat aikaan syn-
ergistisen immunosuppressiivisen vaikutuksen.
Raimo K.Tuominen
GLUKOKORTIKOIDIEN VAIKUTUSMEKANISMI
TIETORUUTU L42
Page 5
679
pienestä solunsisäisestä Na

-pitoisuudesta suurempaan kudos-
nesteen Na

-pitoisuuteen. Samalla vastaava määrä K

- tai H

-ioneja
kulkee päinvastaiseen suuntaan. Kortikoidien liikaeritykselle tai lii-
ka-annokselle ovat tyypillisiä natriumin kertyminen, solunulkoisen
nestetilan suureneminen (turvotus), hypokalemia ja alkaloosi.
Vaikka glukokortikoidit sitoutuvat mineralokortikoidireseptoriin
in vitro yhtä suurella affiniteetilla kuin aldosteroni, niillä on varsin
vähän mineralokortikoidivaikutusta in vivo kudosspesifisen meta-
boliansa vuoksi.
Vaikutukset inflammaatio ja immuunivasteisiin
Glukokortikoideilla on vahva anti-inflammatorinen ja immuno-
suppressiivinen vaikutus. Glukokortikoidit estävät inflammaatiota
useilla mekanismeilla, kuten vähentämällä kapillaarisuonten laaje-
nemista, vaikuttamalla tulehdusreaktioita välittävien solujen tuotan-
toon ja kulkeutumiseen tulehdusalueelle sekä estämällä tuleh-
dussoluista vapautuvien sytokiinien ja muiden tekijöiden synteesiä
ja vapautumista. Tällaisia humoraalisia ja autokriinisiä tekijöitä ovat
mm. interleukiinit (IL-1, IL-2, IL-3, IL-4, IL-5, IL-6, IL-8),
tuumorinekroositekijä (TNF-α) ja adheesiomolekyylit. Kortikoidit
voivat myös estää IL-2-reseptorien synteesiä. Glukokortikoidit vä-
hentävät fosfolipaasi A
2
:n aktiivisuutta, jolloin leukotrieenien,
prostaglandiinien ja verihiutaleita aktivoivan tekijän (PAF) synteesi
vähenee. Glukokortikoidit estävät voimakkaasti myös makrofagien
typpioksidisyntetaasia (NOS).
Kliinisesti kortikoidit vähentävät punoitusta, turvotusta, arkuutta,
kuumoitusta sekä mikroskooppisella tasolla kapillaaridilataatiota,
leukosyyttien tuloa tulehdusalueelle, fagosytoosia, fibroblastien
proliferaatiota, kollageenin muodostumista ja arpeutumista. Suuret
glukokortikoidiannokset stabiloivat lysosomimembraaneja estäen
kudosvaurioita aiheuttavien entsyymien vapautumista. Todennäköi-
sesti myös vasoaktiivisten kiniinien vapautuminen plasmassa vähe-
nee. Vaikutus on palliatiivinen, oireita parantava, eikä vaikutusta
taustalla olevaan syyhyn ole. Siten kortikoidit vaikuttavat kliinistä ti-
laa helpottavasti ja voivat jopa pelastaa potilaan hengen, mutta samal-
la ne pysäyttävät elimistön puolustautumismekanismit ja esimerkik-
si infektio voi jatkua esteettä oireiden puuttuessa.
Glukokortikoidit estävät sekä vasta-aine- että soluvälitteistä im-
muniteettia. Vasta-aineiden muodostumiseen tai soluvälitteisen
immuunisuuden normaaleihin ensisijaisiin prosesseihin kortikoi-
deilla ei liene vaikutusta. Glukokortikoideilla on merkitystä mm.
astman ja eräiden allergisten sairauksien hoidossa. Näissä sairauk-
sissa esiintyy IgE-tyyppisiä vasta-aineita syöttösoluissa (keuhkois-
sa, ihossa jne.). Näitä vasta-aineita voi esiintyä myös verenkierrossa.
Glukokortikoidit estävät näiden immuunireaktioiden seurauksena
syntyviä oireita.
42. Lisämunuaisen kuorikerroshormonit
•
anti-inflammatorinen ja
immunosuppressiivinen
•
interleukiinit, TNF
•
kliininen vaikutus
•
immuunivasteet
Page 6
680
Hormonit ja vitamiinit. Aineenvaihduntaan vaikuttavat lääkeaineet
Vaikutukset eri elinjärjestelmiin
Kortikoidien vaikutukset verenkiertoelimistöön pohjautuvat suu-
relta osin niiden munuaisvaikutuksiin. Primaariselle aldosteronis-
mille (Connin oireyhtymä) on tyypillistä verenpainetauti ja hypo-
kalemia. Myös Cushingin tautia sairastavilla potilailla on yleensä ve-
renpaine kohonnut. Useimmat glukokortikoidit lisäävät katekolia-
miinien verisuonia supistavaa vaikutusta ja lisäävä sydämen minuutti-
tilavuutta. Puhtaasti glukokortikoidivaikutuksisilla kortikoideilla tä-
tä ei juuri tavata sivuvaikutuksena.
Addisonin taudille on tyypillistä lihasheikkous, jota on selitetty
pääasiassa verenkierron riittämättömyydellä. Primaarisessa aldoste-
ronismissa hypokalemia aiheuttaa lihasheikkoutta. Cushingin taudis-
sa ja suurten glukokortikoidiannosten pitkäaikaisen käytön jälkeen
tulee steroidimyopatia, lihaskudoksen kato, jonka mekanismia ei
täysin tunneta.
Sekä liian pienet että liian suuret kortikoidimäärät aiheuttavat häi-
riöitä keskushermoston toiminnassa. Addisonin tautia sairastavat po-
tilaat ovat usein apaattisia, masentuneita ja ärtyisiä, joskus psykoot-
tisiakin. Suuret glukokortikoidiannokset aiheuttavat euforiaa, unet-
tomuutta, levottomuutta ja psykooseja. Mekanismeja ei tunneta,
mutta ne saattavat liittyä ionien tasapainohäiriöihin. Aivoissa (hypo-
talamus, hippokampus, locus coeruleus) on sekä gluko- että mine-
ralokortikoidireseptoreita; molempiin sitoutuvat pääasiassa gluko-
kortikoidit.
Kortikoidien farmakokinetiikka
Sekä endogeenisesta että eksogeenisesta hydrokortisonista 75–
80 % sitoutuu plasman transkortiiniin (α
1
-globuliiniin = kortikos-
teroideja sitova globuliini) ja n. 10–15 % albumiiniin. Noin 10 %
hydrokortisonista on vapaana verenkierrossa. Vahvat glukokortikoi-
dit (esim. deksametasoni) eivät juuri sitoudu transkortiiniin. Sitou-
tunut muoto on inaktiivista eikä jarruta kortikotropiinin erittymistä
aivolisäkkeestä eikä kortikotropiinia vapauttavan hormonin eritty-
mistä hypotalamuksesta. Sekä hydrokortisonin että transkortiinin pi-
toisuudet suurenevat raskauden ja estrogeenihoidon aikana. Myös
vapaan kortisolin määrä plasmassa kasvaa.
Imeytyminen ja valmisteet
Hydrokortisoni ja useimmat muut kortikoidit imeytyvät suun
kautta annettuina. Laskimoon saa ruiskuttaa vain vesiliukoisia gluko-
kortikoidiestereitä (ei mikrokide eikä öljyliuosvalmisteita). Laski-
•
verenkierto
•
poikkijuovainen lihas
•
keskushermosto
•
imeytyminen
Page 7
681
moon annetun kertaruiskeen vaikutus on melko lyhyt (noin 8 tuntia).
Ruiskeita on sen vuoksi annettava toistuvasti.
Akuuttien tilojen hoidossa saadaan aikaan nopea systeemivaikutus
vesiliukoisilla nopeasti imeytyvillä ruiskutettavilla esterivalmis-
teilla. Näitä ovat 1) natriumsuksinaattijohdokset esim. hydrokor-
tisonista, prednisolonista, metyyliprednisolonista ja deksametaso-
nista sekä 2) natriumfosfaattijohdokset esim. hydrokortisonista,
deksametasonista ja beetametasonista.
Triamsinoloniasetonidi on lihakseen ruiskutettava pitkävaikut-
teinen glukokortikoidiesteri. Kidesuspensiota ei ruiskuteta lihak-
seen, koska se aiheuttaa paikallisesti atrofiaa ja absesseja. Kidesus-
pensio soveltuu nivelten paikallishoitoon. Niveleen ruiskutetaan ta-
vallisesti glukokortikoidin ja puudutteen yhdistelmää (esim. metyy-
liprednisoloni ja bupivakaiini), jolloin voidaan vähentää kortikoidin
aiheuttamaa paikallista ärsytystä.
Kortikosteroideja paikallisesti käytettäessä on mahdollista, että
niitä imeytyy systeemisesti vaikuttavia määriä. Iholta imeytymistä
tapahtuu etenkin, kun steroidia käytetään suurelle alalle ja se peite-
tään muovikelmulla. Astman hoidossa alkuvaiheessa käytettävät suh-
teellisen suuret inhaloitavat glukokortikoidiannokset imeytyvät
keuhkojen kautta aiheuttaen mm. jarrutusvaikutuksen aivolisäkkee-
seen. Normaaliannoksina inhaloitavien kortikosteroidien systeemi-
set vaikutukset ovat vähäisiä (ks. luku 30).
Metabolia ja erittyminen
Hydrokortisonin puoliintumisaika plasmassa on 80–110 minuut-
tia.Vaikutuksen kesto on kuitenkin paljon pitempi eikä se ole suh-
teessa puoliintumisaikaan plasmassa. Yli 90 %
14
C-merkitystä hyd-
rokortisonista erittyy virtsaan kahdessa vuorokaudessa, lähinnä tet-
rahydrometaboliitteina ja vain 1 % muuttumattomana. A-renkaan
kaksoissidos tai 3-ketoryhmä voivat pelkistyä, ja sen jälkeen tapah-
tuu glukuronidi- tai sulfaattikonjugaatiota. Hydrokortisonia hyd-
roksyloivat samat entsyymit kuin fenytoiinia, fenobarbitaalia ja ri-
fampisiinia. Entsyymi-induktorit voivat vähentää glukokortikoidi-
hoidon vaikutusta. Induktion vuoksi hydrokortisonin hydroksyloi-
tumistuotteen 6-β-OH-kortisolin eritys lisääntyy.
Monien synteettisten glukokortikoidien glukokortikoidivaikutus
on huomattavasti pitkäkestoisempi kuin hydrokortisonin, mikä joh-
tuu niiden hitaammasta entsymaattisesta inaktivaatiosta ja siten
pitemmästä puoliintumisajasta. Synteettisiä glukokortikoideja erit-
tyykin suhteellisesti enemmän kuin hydrokortisonia muuttumatto-
mana virtsaan.
42. Lisämunuaisen kuorikerroshormonit
m
vesiliukoiset
m
pitkävaikutteiset
m
paikalliskäyttö
•
puoliintumisaika
•
metabolia
•
synteettiset
Page 8
682
Hormonit ja vitamiinit. Aineenvaihduntaan vaikuttavat lääkeaineet
Kortikoidien rakenne-vaikutussuhteet
Verrattuna hydrokortisonin vaikutuksiin, synteettisillä kortikoi-
deilla on saavutettu lähinnä suurempi anti-inflammatorisen vaikutuk-
sen voimakkuus verrattuna natriumin eritystä estävään vaikutukseen.
Molekyylin muutokset ovat johtaneet myös eroihin imeytymisessä,
proteiiniin sitoutumisessa, metaboliassa, eritysnopeudessa, memb-
raanienläpäisykyvyssä ja ilmeisesti lähinnä viimeksi mainitusta syys-
tä myös tehossa. Muiden vaikutusten suhteen suurempaa spesi-
fisyyttä ei ole saavutettu.
A-renkaan 4,5-kaksoissidos ja 3-ketoryhmä ovat steroidiaktiivisuuden kannalta
välttämättömiä. 1,2-kaksoissidos lisää glukokortikoidi- mutta ei mineralokortikoidi-
vaikutusta ja lisäksi hidastaa eliminaatiota (esim. prednisoni ja prednisoloni).
B-renkaan 9α-fluorisubstituutio lisää biologista aktiivisuutta. Prednisolonin 6-
metyylisubstituution seurauksena syntyvällä metyyliprednisolonilla on suurempi glu-
kokortikoidiaktiivisuus. Samalla sitoutuminen transkortiiniin vähenee.
C-renkaan 11-hydroksyyliryhmä on välttämätön glukokortikoidi- mutta ei mineralo-
kortikoidivaikutukselle. Prednisoni ja kortisoni ovat siis tehottomia, kunnes maksan 11-
β-hydroksisteroididehydrogenaasi (huom: eri isoentsyymi kuin glukokortikoideja
inaktivoiva entsyymi) metaboloi ne aktiivisiksi prednisoloniksi ja hydrokortisoniksi.
D-renkaan 16-metylaatio tai hydroksylaatio poistavat mineralokortikoidivaiku-
tuksen, mutta eivät juuri vaikuta glukokortikoidivaikutukseen. 17α -hydroksyyliryhmä
lisää glukokortikoidivaikutusta.
21-hydroksyyliryhmä on välttämätön mineralokortikoidivaikutuksen kannalta ja
myös glukokortikoidivaikutus heikkenee sen puuttuessa.
Kortikoidien sivuvaikutukset, varotoimet ja
vasta-aiheet
Kortikoidien haitat voidaan jakaa kahteen luokkaan, toisaalta suur-
ten kortikoidiannosten pitkäaikaisen käytön aiheuttamiin vaikutuk-
siin ja toisaalta pitkäaikaisen hoidon keskeytyessä kehittyvään oi-
reyhtymään.
Glukokortikoidien varsinaiset sivuvaikutukset
Glukokortikoidien sivuvaikutukset (taulukko 42-1) johtuvat
antianabolisen (katabolisen) sekä hiilihydraatti-, rasva- ja elektro-
lyyttitasapainoon kohdistuvien vaikutusten liiallisesta korostumi-
sesta.
Osteoporoosi on pitkäkestoisen glukokortikoidihoidon vakavin
ongelma. Erityisesti trabekkelit (hohkaluu) ohenevat ja kuorikerros
heikkenee. Osteoporoosin kehitystä voidaan hidastaa kalsium- ja D-
vitamiinikorvaushoidolla, jolloin kalsiumin imeytyminen suolesta
paranee. Kalsitoniinia ja bisfosfonaatteja voidaan käyttää estämään
luukatoa. Postmenopausaalisilla naisilla estrogeenikorvaushoito es-
tää glukokortikoidien aiheuttamaa osteoporoosia.
•
osteoporoosi
Page 9
683
42. Lisämunuaisen kuorikerroshormonit
Taulukko 42-1. Glukokortikoidien sivuvaikutukset pitkäaikaishoidossa käytettäessä suuria annoksia. Ekvivalentit suun kautta otettavat
annokset ja teho.
Lyhytvaikutteiset
Pitkävaikutteiset
Keskipitkä-
vaikutteiset
Hydro-
Predni-
6-metyyli-
16-mety- Deksa-
Beeta-
Fluokor-
Triamsi-
kortisoni, soloni,
predniso-
leenipred-meta-
meta-
toloni
noloni
kortisoni predni-
loni
nisoloni, soni
soni
soni
predny-
lideeni
Osteoporoosi








Steroidimahahaava


( )





Aivolisäkeperäinen
lisämunuaisatrofia








Natriumin kertyminen,
edeema


( )
( )


( )
( )
Verenpaineen nousu


( )
( )


( )
( )
Kaliumin menetys


( )
( )


( )
( )
Myopatia

( )
( )
( )


( )

Infektiot








Psykotrooppinen
vaikutus







( )
Kuukasvoisuus






( )

Hirsutismi


( )
( )


( )

Purppura, ekkymoosit








Striat ihossa


–
–


–

Akne






–

Ruokahalun kasvu,
painonlisäys







( )
1
Kasvun hidastuminen
lapsilla. Kasvuhormo-
nin erityksen esto
2








Ekvivalentit peroraa-
20
4
4
6
0,75
0,5
5
4
liset annokset mg
25
5
(vastaavat usein
standarditabletin
annosta)
Anti-inflammatorinen
1 ja
3–4 ja
5
20–30
20–35
5
vaikutus
0,8
2,5–3,5
Glukokortikoidi-
1 ja
4 ja
5
30
vaikutus
0,8
5
Mineralokortikoidi-
1 ja
0,3
–
–
–
–
vaikutus
0,8
–
–
Puoliintumisajat
80–
200 min 200 min
200 min 300 min 15–17 h
300 min
plasmassa
100 min
30 min
60 min
Aivolisäkkeen kortiko-
tropiininerityksen
eston kesto (suurilla
annoksilla)
30–36 h
66–78 h
48–54 h
Cushingin taudin
40 ja
10 ja
8 mg
18–24 mg 2 mg
2 mg
7,5 mg
oireiden kynnysarvo
50 mg
10 mg
Sivuvaikutuksen aste:
Suurina annoksina = yli 10 mg prednisoloniekvivalenttia
– = ei sivuvaikutuksia
Pitkäaikaishoito = yli 3 kuukautta
( ) = hyvin harvoin
1
voi liittyä painonlaskua ja ruokahaluttomuutta
= vähän
2
pitkäaikaishoidossa
= selviä sivuvaikutuksia
= vahvoja sivuvaikutuksia
Page 10
684
Suurentunut infektioriski johtuu kortikoidien vaikutuksista im-
muunijärjestelmään. Systeemisessä käytössä glukokortikoidit voivat
vähentää infektioresistenssiä ja heikentää puolustusmekanismeja in-
fektiota vastaan, reaktivoida rauhoittuneita infektiopesäkkeitä esim.
tuberkuloosissa, peittää infektion merkit ja lisätä infektioiden leviä-
mistä. Glukokortikoidihoito vaikeuttaa infektion varhaista paikan-
tamista ja toteamista, koska tulehdusoireet puuttuvat. Samalla infek-
tion yleistymistaipumus voimistuu, koska elimistön vastustuskyky
on heikentynyt.
Glukokortikoidit vaikuttavat silmään monin tavoin. Paikallinen
silmän glukokortikoidihoito voi suurentaa terveenkin silmän sisäistä
painetta, mutta erityisesti silloin, kun paine on kohonnut. Glaukoo-
ma onkin pitkäkestoisen silmän paikallishoidon vasta-aihe. Pitkäai-
kainen kortikoidihoito aiheuttaa toisinaan subkapsulaarisen silmän
linssin takaosan kaihin. Glukokortikoidit saattavat lisätä paikallisesti
silmässä sieni- ja virusinfektioiden leviämistä. Herpes simplex -
virusinfektiossa kortikoidien paikalliskäyttö on vasta-aiheinen, sillä
silmän sarveiskalvo voi silloin samentua pysyvästi.
Mahalaukun limakalvo saattaa atrofioitua kortikoidihoidon vaiku-
tuksesta, ja tämä voi johtaa peptisen haavauman syntyyn. Riski on li-
sääntynyt pitkäaikaishoidossa ja etenkin niillä, joilla on aikaisemmin
ollut maha- tai pohjukaissuolihaava. Samanaikainen tulehduskipu-
lääkkeiden käyttö lisää riskiä.
Suurentunut verensokeripitoisuus eli steroididiabetes on seura-
usta glukokortikoidien katabolisista vaikutuksista, glukoneogenee-
sin kiihtymisestä ja insuliiniherkkyyttä heikentävästä vaikutuksesta.
Keskushermostovaikutuksia on useilla glukokortikoideilla, sel-
vimmin deksametasonilla ja beetametasonilla. Niillä on lievä eufo-
risoiva, ”psyykeä stimuloiva” vaikutus. Eräissä tapauksissa korti-
koidihoito provosoi jopa psykoottisia tiloja.
Vesi- ja elektrolyyttitasapainoon vaikuttavat glukokortikoidit voi-
vat kohottaa verenpainetta. Syynä on natriumin ja veden retentio,
joka johtaa solunulkoisen nesteen tilavuuden suurenemiseen. Glu-
kokortikoidit voivat lisätä kaliumin erittymistä munuaisissa, mikä
lienee osasyynä lihasheikkouteen. Kalsiumin eritys virtsaan voi
myös lisääntyä.
Suuret glukokortikoidiannokset aiheuttavat pitkään käytettyinä
Cushingin taudin oireita, joita ovat kyömyniskaisuus, kasvojen pyö-
ristyminen, kohonnut verenpaine, veren glukoosipitoisuuden suure-
neminen, glukoositoleranssin väheneminen ja glukosuria, seerumin
natriumpitoisuuden suureneminen ja kaliumpitoisuuden vähenemi-
nen, osteoporoosi, luu-, lihas-, ja ihokudoksen heikkeneminen,
ihoatrofia (etenkin vahvoja glukokortikoideja paikallisesti käytettä-
essä), spontaanit murtumat ja striajuosteiden kehittyminen vatsan
ihoon, lihaksiston väheneminen, lisämunuaisatrofia, akne, hirsutis-
mi ja hyperlipidemia, amenorrea ja mahahaava sekä lapsilla kasvun
hidastuminen. Nesteretentio ja turvotus ilmenevät selvimmin sydä-
men vajaatoiminnassa, joka onkin hydrokortisonin vasta-aihe. Rasvakudoksen jakautuminen muuttuu: rasva kertyy niskaan ja vatsaan ja
vähenee raajoista. Pienimmät Cushingin taudin oireita aiheuttavat
glukokortikoidiannokset ovat kirjallisuuden mukaan seuraavat: 50
mg kortisonia, 40 mg hydrokortisonia, 10 mg prednisonia tai pred-
nisolonia, 8 mg metyyliprednisolonia tai triamsinolonia, 4 mg para-
metasonia, 2 mg deksa- tai beetametasonia ja 7,5 mg fluokortolonia
vuorokaudessa.

Lue lisää

Mistä on tämä teksti lainattu.? Onko mitään järkeä jakaa tällaista tieto jota a)ei maallikkona ymmärrä ja b) ei jaksa lukea.

Astmapysäkki - hakusanalla löytyy tällaista tekstiä,joten siinäkin pitää olla varovainen.

"Buteyko-menetelmä ei ole korvaava vaan täydentävä astman hoitomuoto. Lääkityksen muutoksista on siis aina keskusteltava hoitavan lääkärin kanssa. Esim. hoitavan lääkityksen lopettaminen liian aikaisessa vaiheessa heikentää Buteyko-menetelmän tehoa, sen sijaan avaavan lääkityksen tarve pienenee harjoitusten avulla erittäin lyhyessä ajassa. Pitkällä aikavälillä keuhkojen kunnon parantuessa myös hoitavan lääkityksen tarve luonnollisesti vähenee".

Seretidestä on käytännön kokemusta n.seitsemältä vuodelta.Erittäin helppokäyttöinen mutta nyt rupesi olemaan hengenahdistusta vaikka Pef-arvot olivat o.k. Nyt kokeillaan Pulmicortia tilalle,tulos ei ole vielä aivan varma,liian lyhyt aika kulunut.

menetelmästä kirjoitti:

Astmapysäkki - hakusanalla löytyy tällaista tekstiä,joten siinäkin pitää olla varovainen.

"Buteyko-menetelmä ei ole korvaava vaan täydentävä astman hoitomuoto. Lääkityksen muutoksista on siis aina keskusteltava hoitavan lääkärin kanssa. Esim. hoitavan lääkityksen lopettaminen liian aikaisessa vaiheessa heikentää Buteyko-menetelmän tehoa, sen sijaan avaavan lääkityksen tarve pienenee harjoitusten avulla erittäin lyhyessä ajassa. Pitkällä aikavälillä keuhkojen kunnon parantuessa myös hoitavan lääkityksen tarve luonnollisesti vähenee".

Seretidestä on käytännön kokemusta n.seitsemältä vuodelta.Erittäin helppokäyttöinen mutta nyt rupesi olemaan hengenahdistusta vaikka Pef-arvot olivat o.k. Nyt kokeillaan Pulmicortia tilalle,tulos ei ole vielä aivan varma,liian lyhyt aika kulunut.

Lue lisää

varovaisuudella? Sitäkö kun tuossa ei neuvota lopettamaan lääkitystä samantien vai mikä siinä on varottavaa? Kortisonihan on aine, jota ei edes saa lopettaa yhtäkkiä, vaan vähitellen ja minusta on järkevää, että lääkityksestä keskustellaan aina lääkärin kanssa. Sen sijaan avaavaa lääkettä otetaan tarvittaessa, jos tuo menetelmä lopettaa kohtaukset ja astman oireet niin eiköhän ole selvää, että avaavaa lääkettä ei ole TARVETTA ottaa. Samoin, jos keuhkojen kunto paranee - niin kuin tuossa luvattiin - niin silloinhan lääkäri määrää pienemmät lääkeannokset. Nyt meni siis ihan yli hilseen missä se varottava juttu oli?

tarkoitat? kirjoitti:

varovaisuudella? Sitäkö kun tuossa ei neuvota lopettamaan lääkitystä samantien vai mikä siinä on varottavaa? Kortisonihan on aine, jota ei edes saa lopettaa yhtäkkiä, vaan vähitellen ja minusta on järkevää, että lääkityksestä keskustellaan aina lääkärin kanssa. Sen sijaan avaavaa lääkettä otetaan tarvittaessa, jos tuo menetelmä lopettaa kohtaukset ja astman oireet niin eiköhän ole selvää, että avaavaa lääkettä ei ole TARVETTA ottaa. Samoin, jos keuhkojen kunto paranee - niin kuin tuossa luvattiin - niin silloinhan lääkäri määrää pienemmät lääkeannokset. Nyt meni siis ihan yli hilseen missä se varottava juttu oli?

Lue lisää

vai mahdoitko tarkoittaa samaa mistä itsekin paasasin, että tuo menetelmäkin kehottaa varovaisuuteen eli lähestyy tätä asiaa järkevästi?

kuin edellä kirjoitti:

vai mahdoitko tarkoittaa samaa mistä itsekin paasasin, että tuo menetelmäkin kehottaa varovaisuuteen eli lähestyy tätä asiaa järkevästi?

20-vuoden kortisonisuihkeiden käytön jälkeen diagnoosiksi ilmeni Cushingin-syndrooma, vuosien projekti edessä astman kanssa johon ei ole mitään kunnon hoitoa. Ainakin tällä tiedolla haluaisin kortisolimäärien tarkkailua hoidon aikana! Taudista varoitetaan usein myös kortisonivalmisteiden tuoteselosteissa.

http://www.ebm-guidelines.com/terveysportti/ekirjat.Naytaartikkeli?p_artikkeli=pot00164

aloittaja kirjoitti:

20-vuoden kortisonisuihkeiden käytön jälkeen diagnoosiksi ilmeni Cushingin-syndrooma, vuosien projekti edessä astman kanssa johon ei ole mitään kunnon hoitoa. Ainakin tällä tiedolla haluaisin kortisolimäärien tarkkailua hoidon aikana! Taudista varoitetaan usein myös kortisonivalmisteiden tuoteselosteissa.

http://www.ebm-guidelines.com/terveysportti/ekirjat.Naytaartikkeli?p_artikkeli=pot00164

Lue lisää

Hyvä kuitenkin, että diagnoosi selvisi.Minkä alan lääkäri sen teki ja missä sairaalassa kenties?
Miten pian pääset leikkaukseen?

saiiraus kirjoitti:

Hyvä kuitenkin, että diagnoosi selvisi.Minkä alan lääkäri sen teki ja missä sairaalassa kenties?
Miten pian pääset leikkaukseen?

aiheuttaa yksinään Cushingin-taudin ei voi hoitaa muuta kuin säätelemällä kortisolitasoja sen jälkeen, siinä sitä projektia onkin loppuiäksi ja diabetes vielä tuhoutuneiden sisuskalujen oheisriemuna. Sairaslomaakin tuli nyt ensin tämä vuosi, noin aluksi.

aloittaja kirjoitti:

20-vuoden kortisonisuihkeiden käytön jälkeen diagnoosiksi ilmeni Cushingin-syndrooma, vuosien projekti edessä astman kanssa johon ei ole mitään kunnon hoitoa. Ainakin tällä tiedolla haluaisin kortisolimäärien tarkkailua hoidon aikana! Taudista varoitetaan usein myös kortisonivalmisteiden tuoteselosteissa.

http://www.ebm-guidelines.com/terveysportti/ekirjat.Naytaartikkeli?p_artikkeli=pot00164

Lue lisää

itsellä käytössä flixotidea ja paino on noussut kyllä ja vartalolle kierroksia ja niskaan ja kaikki mitä tuossa oli kuvattu. Lihasheikkous? no jalat väsyvät mutta ei tuolilta nousu tuo ongelmia ensinkään. muuten kyllä kaikki täsmää apua! en ole edes tiennyt tällaisesta taudista- Miksi muuten käytätte seretideä koska esim flixoa on saatavana myäs
itselle lääkäri määräsi heti flicoa enkä tiennyt että muuta olisikaan--- ja sitä on myös muilla tuntemallani astmaatikoilla
ja olen kyllä muutaman kerran ollut ottamatta kortisonia eikä minulla ole mitään oireita ollut muutakuin hengenahdistus tietty että ventolinea on joutunut sitten ottamaan useammin mutta thats it eli ei ole hengenvaarallista ollut eikä ole tullut masennusta tai hullun partaalla olemista sivuvaikutuksina kun muutama päivä peräikkäin ilman kortisonia taisi olla kerran jopa viisi päivää
Ei mitään muuta oireita kuin ventolinea lisää

oireitako jo kirjoitti:

itsellä käytössä flixotidea ja paino on noussut kyllä ja vartalolle kierroksia ja niskaan ja kaikki mitä tuossa oli kuvattu. Lihasheikkous? no jalat väsyvät mutta ei tuolilta nousu tuo ongelmia ensinkään. muuten kyllä kaikki täsmää apua! en ole edes tiennyt tällaisesta taudista- Miksi muuten käytätte seretideä koska esim flixoa on saatavana myäs
itselle lääkäri määräsi heti flicoa enkä tiennyt että muuta olisikaan--- ja sitä on myös muilla tuntemallani astmaatikoilla
ja olen kyllä muutaman kerran ollut ottamatta kortisonia eikä minulla ole mitään oireita ollut muutakuin hengenahdistus tietty että ventolinea on joutunut sitten ottamaan useammin mutta thats it eli ei ole hengenvaarallista ollut eikä ole tullut masennusta tai hullun partaalla olemista sivuvaikutuksina kun muutama päivä peräikkäin ilman kortisonia taisi olla kerran jopa viisi päivää
Ei mitään muuta oireita kuin ventolinea lisää

Lue lisää

vaiheessa alkaa lääkärin kanssa selvittämään mikä on pienin toimiva annos, sitten kun ongelmat alkavat tosissaan, on aika paha tehdä enää mitään järkevää.

jo tuossa kirjoitti:

vaiheessa alkaa lääkärin kanssa selvittämään mikä on pienin toimiva annos, sitten kun ongelmat alkavat tosissaan, on aika paha tehdä enää mitään järkevää.

potilas itse tiedä sitä pefmittausten, hengenahdistusten ym. kontrollin kautta. Ei se lääkäri tiedä kuinka paljon ahdistaa !!! ajatelkaa nyt välkyt vähän! Astma on itseohjautuva sairaus, itse tiedä milloin ahdistaa!

eikö se kirjoitti:

potilas itse tiedä sitä pefmittausten, hengenahdistusten ym. kontrollin kautta. Ei se lääkäri tiedä kuinka paljon ahdistaa !!! ajatelkaa nyt välkyt vähän! Astma on itseohjautuva sairaus, itse tiedä milloin ahdistaa!

Lue lisää

Ei kun ihan asiallisesti, ei kaikkien astmat ole samanlaisia. Pef voi sahata edessun taikaisin ja ensin lääkäri väittää, että viivan saa melkein suoraksi. Mutta niin ei käy kaikille.

Kävin yksityisellä 10 v ja sielläkin joutui vaihtamaan lääkäriä vastaanoton lopetuksen vuoksi. Viimeinen sanoi, että astmani on kuitenkin voinnin kannalta niin tasapainossa,että voi terkkarissa ihan hyvin hoitaa.
Aluksi 12 v.käytin Cortivent ja Salbuvent-lääkkeitä ja sitten 8v.Seretide Discusta ensin 50/500 joka myöhemmin puolitettiin 50/250.Myös Ventoline 200 tarvittaessa,jota juuri en tarvinnut.

Viime joulukuussa sain yskän ja nuhan,joten oletin, että on lievää flunssaakin ja hengitys kävi kireäksi. Hoidin sitä ensin tuplaamalla Seretiden, sitten otin Prednisolon kuurini, Lääkäri antoi antibiootit, ei tulosta. Yskä kumisi kuin tynnyrissä ja hengästyin.
Taas lääkäriin,hän mainitsi Seretiden pitkäaikaiskäytöstä, että siitä voi tulla jotain,valitettavasti en painanut mieleeni lääkärin sanoja, mutta minusta se ei ollut selvästi sanottu, että pelkkä kortisoni sen aiheuttaisi vaan jotain monimutkaisempaa. Siitä otan vielä selvänkun tulee soittopäivä.

Seretiden tilalle sain Pulmicort 200 mikrog. Viikossa on yskiminen selvästi vähentynyt ja hengenahdistus osittain helpottanut.

Toivottavasti tutkaillaan tätä Seretide-asiaa maltillisesti kun näitä varoituksia on kuultu.

Koetetaan suhtautua kärsivällisesti toistemme ilmaisuihin ja mielipiteisiin. Jokaisen kokema tuntemus on hänelle oikea,mutta vääriä tietoja toki voimme oikaista. Ei ole kiva olla sairas, nuorena se on kovinkin vaikeaa, mutta tietokin on valttia. Vähitellen oppii.

HYVÄÄ YSTÄVÄNPÄIVÄÄ KAIKILLE!

vaan... kirjoitti:

Ei kun ihan asiallisesti, ei kaikkien astmat ole samanlaisia. Pef voi sahata edessun taikaisin ja ensin lääkäri väittää, että viivan saa melkein suoraksi. Mutta niin ei käy kaikille.

Kävin yksityisellä 10 v ja sielläkin joutui vaihtamaan lääkäriä vastaanoton lopetuksen vuoksi. Viimeinen sanoi, että astmani on kuitenkin voinnin kannalta niin tasapainossa,että voi terkkarissa ihan hyvin hoitaa.
Aluksi 12 v.käytin Cortivent ja Salbuvent-lääkkeitä ja sitten 8v.Seretide Discusta ensin 50/500 joka myöhemmin puolitettiin 50/250.Myös Ventoline 200 tarvittaessa,jota juuri en tarvinnut.

Viime joulukuussa sain yskän ja nuhan,joten oletin, että on lievää flunssaakin ja hengitys kävi kireäksi. Hoidin sitä ensin tuplaamalla Seretiden, sitten otin Prednisolon kuurini, Lääkäri antoi antibiootit, ei tulosta. Yskä kumisi kuin tynnyrissä ja hengästyin.
Taas lääkäriin,hän mainitsi Seretiden pitkäaikaiskäytöstä, että siitä voi tulla jotain,valitettavasti en painanut mieleeni lääkärin sanoja, mutta minusta se ei ollut selvästi sanottu, että pelkkä kortisoni sen aiheuttaisi vaan jotain monimutkaisempaa. Siitä otan vielä selvänkun tulee soittopäivä.

Seretiden tilalle sain Pulmicort 200 mikrog. Viikossa on yskiminen selvästi vähentynyt ja hengenahdistus osittain helpottanut.

Toivottavasti tutkaillaan tätä Seretide-asiaa maltillisesti kun näitä varoituksia on kuultu.

Koetetaan suhtautua kärsivällisesti toistemme ilmaisuihin ja mielipiteisiin. Jokaisen kokema tuntemus on hänelle oikea,mutta vääriä tietoja toki voimme oikaista. Ei ole kiva olla sairas, nuorena se on kovinkin vaikeaa, mutta tietokin on valttia. Vähitellen oppii.

HYVÄÄ YSTÄVÄNPÄIVÄÄ KAIKILLE!

Lue lisää

että tiedostetaan nämä ongelmat, minulle vielä diagnoosinkin jälkeen on väitetty tämän olevan likimain mahdotonta. Onneksi olen nyt TAYS:n asiantuntevien erikoislääkäreiden hoidossa, oireet olivat nähtävissä jo melkein 10:nen vuotta ennen romahdusta siksi olisi tärkeää että nämä asiat huomataan ajoissa.

Eri kortisonivalmisteetkin sopivat toisille hyvin, joillekin ei taas ollenkaan tai huonosti, siksi kannatta seurailla itseään ja kyseenalaistaa.

Kortisonihoitoa ei tule keskeyttää ominpäin ja hoitavan inhalaation annostuksenkin tulee olla koko ajan tasainen, eli ei 50/500 joka toinen päivä vaan 50/250 joka päivä.

-aloittaja- kirjoitti:

että tiedostetaan nämä ongelmat, minulle vielä diagnoosinkin jälkeen on väitetty tämän olevan likimain mahdotonta. Onneksi olen nyt TAYS:n asiantuntevien erikoislääkäreiden hoidossa, oireet olivat nähtävissä jo melkein 10:nen vuotta ennen romahdusta siksi olisi tärkeää että nämä asiat huomataan ajoissa.

Eri kortisonivalmisteetkin sopivat toisille hyvin, joillekin ei taas ollenkaan tai huonosti, siksi kannatta seurailla itseään ja kyseenalaistaa.

Kortisonihoitoa ei tule keskeyttää ominpäin ja hoitavan inhalaation annostuksenkin tulee olla koko ajan tasainen, eli ei 50/500 joka toinen päivä vaan 50/250 joka päivä.

Lue lisää

hyvin ja vointisi on hyvä ja kunto kohdallaan, maratoonikin menee tarvittaessa. En ole ottanut läheskään joka päivä kortisonia enkä ole kuollut vielä. voin hyvin ja otan lääkettä kun muistan. avaavakin käytän jossain vaiheessa aina. ei ole lääkäri haukkunut eikä kehunut, pääasia että voi hyvin!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

oireitako jo kirjoitti:

itsellä käytössä flixotidea ja paino on noussut kyllä ja vartalolle kierroksia ja niskaan ja kaikki mitä tuossa oli kuvattu. Lihasheikkous? no jalat väsyvät mutta ei tuolilta nousu tuo ongelmia ensinkään. muuten kyllä kaikki täsmää apua! en ole edes tiennyt tällaisesta taudista- Miksi muuten käytätte seretideä koska esim flixoa on saatavana myäs
itselle lääkäri määräsi heti flicoa enkä tiennyt että muuta olisikaan--- ja sitä on myös muilla tuntemallani astmaatikoilla
ja olen kyllä muutaman kerran ollut ottamatta kortisonia eikä minulla ole mitään oireita ollut muutakuin hengenahdistus tietty että ventolinea on joutunut sitten ottamaan useammin mutta thats it eli ei ole hengenvaarallista ollut eikä ole tullut masennusta tai hullun partaalla olemista sivuvaikutuksina kun muutama päivä peräikkäin ilman kortisonia taisi olla kerran jopa viisi päivää
Ei mitään muuta oireita kuin ventolinea lisää

Lue lisää

avaa vain putkia eikä hoida tulehdusta tai pidä sitä poissa.Kannattanee jokaisen testata seuraavalla käynnillä lääkäriltä tiedot kortisonin haittavaikutuksista.
Olisipa hyvä,jos aina olisi hyväa sama asiantuntijalääkäri. Turha toive,se tapahtuu vain sattumalta.Yksityisetkin lopettavat vastaanottonsa ,minulla kolme peräkkäin - kokeilen nyt terkkarin omalääkäriä.

lisäys kirjoitti:

avaa vain putkia eikä hoida tulehdusta tai pidä sitä poissa.Kannattanee jokaisen testata seuraavalla käynnillä lääkäriltä tiedot kortisonin haittavaikutuksista.
Olisipa hyvä,jos aina olisi hyväa sama asiantuntijalääkäri. Turha toive,se tapahtuu vain sattumalta.Yksityisetkin lopettavat vastaanottonsa ,minulla kolme peräkkäin - kokeilen nyt terkkarin omalääkäriä.

Lue lisää

kyllä kait nyt jokainen astmaatikko tietää että avaava ei ole kortisoni eli ei hoida tulehdusta. mutta tiedätkö mitä että monetkin ottaa kumpaakin joka päivä eli vaikka sulla on kortisonilääkitys niin tarvii avavaa!!
Ja mitä tulee painon nousuun jos syö joka päivä suklaavanuukkaita sun muuta makeaa niin eiköhän ne lihota etupäässä...
Kyllä minä ainakin otan kortisonini ennenkuin tukehdun ja hyvin olen voinut sen jälkeen KUN SAIN KORTISONIT!!! Hulluus oli ennen kuin sain flixot kun happi ei kulkenut! Teki mieli vetää turpiin jokaista...

flixotidea? Se ei aiheuta huulluutta! Ei ole yhtään rekisteroityä hullua flixotidesta. Minä otin heti sitä alusta pitäen; ei ole hulluksi tullut eikä ole mitään paniikkeja ollut.
Ainoastaan silloin oli paniikki kun ei ollut vielä astmalääkkeitä kun kohtaus tuli....silloin teki mieli lyödä turpaan hoitajaakin kun alkoi kyseenalaistamaan hapen saantini ennenkuin näki puhallusarvot... heti happilaitteisiin sen jälkeen.

et ottanut kirjoitti:

flixotidea? Se ei aiheuta huulluutta! Ei ole yhtään rekisteroityä hullua flixotidesta. Minä otin heti sitä alusta pitäen; ei ole hulluksi tullut eikä ole mitään paniikkeja ollut.
Ainoastaan silloin oli paniikki kun ei ollut vielä astmalääkkeitä kun kohtaus tuli....silloin teki mieli lyödä turpaan hoitajaakin kun alkoi kyseenalaistamaan hapen saantini ennenkuin näki puhallusarvot... heti happilaitteisiin sen jälkeen.

Lue lisää

Hienoa,että joukossammeon noin fiksuja ihmisiä, jotka osaavat jo heti astman alkaessa valita itse lääkkeensä! Voisit perustaa konsulttitoimiston astmaan sairastuneille. Mitenkähän lääkärit suhtautuisivat jos diagnoosin saatuaan potilas sanoisi, että hetkinen,keskustelen ensin konsulttini kanssa.

viisas tai ei kirjoitti:

Hienoa,että joukossammeon noin fiksuja ihmisiä, jotka osaavat jo heti astman alkaessa valita itse lääkkeensä! Voisit perustaa konsulttitoimiston astmaan sairastuneille. Mitenkähän lääkärit suhtautuisivat jos diagnoosin saatuaan potilas sanoisi, että hetkinen,keskustelen ensin konsulttini kanssa.

Lue lisää

tietäisi kaikki mahd. lääkkeet ja niiden sivuvaikutukset ja oireet jos käyttää yli 10v. Kunpa vain...