mitä tarkoittaa PARVA?

Pintalaskimoiden arvaamaton anatomia
Näytönastekatsaukset
08.05.2003
Työryhmä

Näytön taso = B

Vena safenojen anatomia on erittäin vaihteleva ja laskimoiden vajaatoiminnan hoidon kannalta ensiarvoisen tärkeä tuntea.

Anatomistit, kirurgit ja radiologit ovat laajalla rintamalla useiden vuosikymmenien ajan tutkineet ihmisen alaraajojen pintalaskimo-anatomiaa niin raajoiltaan terveillä kuin laskimovikaisillakin kadavereilla sekä laskimovikaisilla potilailla pre-, per- ja postoperatiivisesti. Tutkimusmenetelminä ovat olleet anatominen kadaveridissektio (Gillot), kirurginen dissektio (Lefebvre-Vilardebo) ja peroperatiivinen venografia (Hobbs) ja erikoisesti viime vuosikymmeneltä lähtien lukuisat dupleksitutkimukset (muun muassa Kupinski ja Somjen) ja aivan viimeaikoina on alkanut ilmaantua kolmiulotteisia spiraali-CT-kuvia. Näistä töistä voidaan havaita, että jokaisen ihmisen anatomia on yksilöllinen, olipa kyseessä laskimoiltaan terve tai sairas raaja. Tässä laskimoanatomiassa tietyt suuret linjat ovat kuitenkin useimmiten havaittavissa. Laskimoatlaksensa esipuheessa Blanchemaison toteaa muun muassa: "The anatomy of the superficial veins of the lower extremity varies enormously from one individual to another, to such a degree that physiciansspecialized in veins, surgeons and phleboligists, generally map the superficial veins before undertaking treatment of varicose veins" 1.

Ranskalainen Claude Gillot on kansainvälisesti tunnettu anatomisti, jonka yhtenä suurena elämäntehtävänä on ollut selvittää ihmisen alaraajojen laskimoanatomiaa. Hän on julkaissut useita tasokkaita kuvateoksia tutkimuksistaan 2, 3, 4.

Brittiläinen John Hobbs on vuodesta 1970 lähtien tehnyt 5 000 varikografiaa leikkauspöydällä pre- ja peroperatiivisesti, joista 2 400 liittyy parvan kirurgiaan. Hän on jo vuoden 1980 julkaisussaan kiinnittänyt huomiota parvan vaihtelevaan anatomiaan 5, 6.

Ranskalainen Philippe Blanchemaison on laatinut tekstiatlaksen vena saphena magnan anatomiasta käyttäen lähdeteoksinaan tutkielmia anatomisista ja kirurgisista dissektioista, venografioista ja dupleksitutkimuksista 7.

Ranskalainen Marc Lefebvre-Vilardebo on magnan exhaereesin yhteydessä huolellisesti dissekoinut ja dokumentoinut 422 potilaan 600 nivuksen laskimoanatomian.

Muun muassa Somjen, Ricci ja Lemasle ovat selvitelleet monissa tutkimuksissa pintalaskimoanatomiaa väridopplerilla 8.

Corrales teki preoperatiivisen safenografian 85 koronaariohituspotilaan 103:een vena saphena magnaan ja totesi osittaisia magnasysteemin kahdentumia 49 %:lla, mutta täydellisen kokopitkän kahdentuman vain yhdessä jalassa.

Glasser dissekoi vuonna 1943 sata kadaverijalkaa ja totesi magnasysteemissä suurta yksilöllistä vaihtelua: yhdeksässä jalassa magnan anterolateraalinen sivuhaara oli dominoiva, vähintään yhtä paksu tai paksumpi kuin magna ja alavatsalta tulevat kollateraalit yhtyivät siihen eivätkä magnaan. Varsinaisia magnan kahdentumia todettiin viidessä jalassa.

Muun muassa näiden ja lukuisten muiden havaintojen ja tutkielmien perusteella voidaan ihmisen alaraajojen pintalaskimoanatomiasta tehdä seuraava yhteenveto:

Vena saphena magnan anatomiassa vakiota on sen tyven laskukohdan korkeus vena femoralis communikseen: 4 cm inguinaaliligamentin alapuolella, mikä tarkoittaa noin 1–2 cm nivuspoimun yläpuolella normaalipainoisella henkilöllä; ylipainoisella poimu putoaa sitä alemmaksi, mitä lihavampi henkilö on. Magnan päärunkosysteemin anatomia reiden alueella on vaihteleva, mutta polven korkeudella varsinaisen päärungon on sanottu sijaitsevan aina hieman femurin mediaalikondylin takana ja sääressä noin 2 cm tibian mediaalireunan takana ja vakiosti heti mediaalimalleolin etupuolella. Ricci'n 500 väridopplertutkimusta kuitenkin osoittivat, että reiden alaosan ja säären yläosan välisellä alueella magna saattaa haarautua, tulla aivan pintaan pinnallisen faskian päälle ja sijaita normaalia posterioirisemmin tai anterioirisemmin ja jopa hävitä siten, että sen korvaa vain pieni pinnallinen suoni tai sitten hyvin kohjuinen pintahaara varsinaisen magnarungon ollessa rudimentaarinen. Säären alueella magna voi haaroittua pieniksi suoniksi siten, että varsinaisesta päärungosta ei enää voida puhua. Samaa osoittavat muun muassa Gillot'n tutkimukset.

Reiden ja nivuksen alueella magnan päärungon ja kollateraalien anatomia ja niiden välinen suhde on mitä vaihtelevin. Tämä tulee erinomaisesti ilmi muun muassa Gillot'n, Lefebvre-Vilardebon ja Blanchemaisonin tasokkaissa tutkimuksissa: 600 nivuksen kirurgisessa dissektiossa Lefebvre-Vilardebo löysi 39 %:lla merkittäviä magnasysteemin kollateraaleja, jotka yhtyivät aivan magnan tyveen tai vena femoraliksen puolelle fascia cribriformiksen alla! Saman havainnon teki Rivlin jo 1960-luvulla. Niin Rivlin kuin Lefebvre-Vilardebokin paljastivat vena femoraliksen etupinnan ja molemmat kyljet pari cm saphenajunktion ylä- ja alapuolelle. Tärkeimmät kollateraalit olivat pudendalis externa systeemin laskimot vena fem. mediaalikyljessä sekä vena saphena accessorius anterior fascia cribriformiksen alla magnan ja vena femoraliksen välissä, joiden sitomatta jättäminen saattaa aiheuttaa residiivin; pudendalis reiden sisäpinnalle erikoisesti raskauden aikana (Hobbs, henkilökohtainen tiedonanto) ja saphena accessorius reiden etupinnalle.

Magnan tyven kollateraalien anatomia vaihtelee suuresti ja kollateraaleilla saattaa olla keskenään laajoja yhteyksiä (Bergan, Gillot, Perrin, Rivlin). Reidessä päärunko saattaa olla varsin vaatimaton ja läpiltään terve anterolateraalisen kollateraalin ollessa huomattavan laajentunut ja inkontinentti siten, että sitä erehdytään pinnallisen nivusdissektion yhteydessä luulemaan vena femoralikseksi (Glasser). Magnarunko saattaa jopa puuttua tai olla kahdentunut. Reiden ylä- ja keskikolmanneksen alueella magnarunko sijaitsee aina pinnallisen ja syvän faskian välissä ja vaikka se usein onkin inkontinentti, ei se faskian antaman tuen ansioista juuri koskaan kohjuunnu. Onkin huomattava, että reidessä magnan alueella usein havaittava selvästi kohjuinen suoni on lähes aina magnan pinnallinen kollateraali ja että sen alla sijaitsevan päärungon mahdollinen inkontinessi olisi selvitettävä dupleksilla. Reiden alueella magna on yhteydessä Hunterin kanavan perforantteihin, joista on yhteys vena femoralis superficialikseen. Magnan anterolateraalisella kollateraalilla on reiden alueella useita yhdyslaskimoyhteyksiä. Lisäksi se on yhteydessä alavatsan pintalaskimoihin, joissa luonnollinen virtaussuunta on alas kohti nivustaivetta. Näiden seikkojen valossa onkin ymmärrettävää, miksi residiivi niin usein tulee juuri tähän suoneen. Jopa joka toisella ihmisellä magna on reiden alueella osittain tai jopa kokonaan kahdentunut (Corrales). Kahdentuma saattaa olla vaatimattoman kokoinen, mutta sillä saattaa olla merkittäviä perforansyhteyksiä. Asiantuntijat joskus kiistelevät näiden "kahdentumien" olemassaolosta. On totta, että reiden alueella magnan läheisyydessä tai siihen liittyen on usein huomattavan isoja laskimoita, mutta pääosa näistä on niin sanottuja "kollateraaleja" eikä "duplikaatioita". Magnaksi saa kuulemma nimittää vain sitä suonta, joka sijaitsee pinnallisen faskian lehtien välissä omassa "loosissaan" ja joka kaikukuvauksessa poikittain katsottuna näyttää "silmältä". Duplikaatiot tämän "silmän" sisällä ovat harvinaisia, mutta magnan läheisyydessä sijaitsevat kookkaat kollateraalit tai sivuhaarat eivät. Ei liene harvinaista, että magnan sijasta stripataan näitä kollateraaleja, koska residiivikirurgialle on tyypillistä, että joutuu strippaamaan täysin magnan kaltaisen suonen tavanomaiselta paikaltaan, vaikka magna jo on stripattu.

Parvan anatomiassa vakiota on sen alkuosa lateraalimalleolin takana, josta se suuntaa kulkunsa fascia cruriksen lehtien väliin gastrognemius-lihasten välisessä uomassa. Niin sanottu lyhyt parva on harvinainen variantti, eri tutkimusten mukaan sitä on 2–4 %. Säären alueella tämä lyhyt parva joko suuntautuu mediaalisesti ja yhtyy magnaan tai se päättyy vena gastrognemican yhdyslaskimoon, jolloin sitä siis ei polvitaipeen alueella enää ole olemassa. Tavanomaisin, noin 60–70 % on niin sanottu "normaali variantti", jossa parva laskee vena popliteteaan 2–5 cm polvinivelraon yläpuolella. Loput ovat niin sanottua "korkeaa varianttia", joissa parva saattaa kokonaan ohittaa polvitaipeen ja vena poplitean ja yhtyä esimerkiksi magnaan ylempänä reidessä taikka sitten vena femoralis profundaan tai superficialikseen tai lihasyhdyslaskimoihin reiden takapinnalla tai jopa vena glutealikseen pakarassa. Näissä tapauksissa parvalla saattaa olla erillinen yhdyslaskimo vena popliteaan polvitaipeessa ja ylempänä sen tyvi voi olla haaroittunut, siten että yksi laskee esimerkiksi magnaan ja yksi tai kaksi muuta vena femoralikseen tai lihasperforantteihin. Polvitaipeessa parvalla ja gastrognemiuslaskimoilla voi olla yhteinen runko, jolla ne laskevat vena popliteaan ja myös gastrognemiuslaskimoissa saattaa olla huomattavaa refluksia 9, 10, 11. Parvalla on polvitaipeessa useita pieniä pintalaskimoverkostoon johtavia sivuhaaroja. Paitsi itse parvan vaihteleva anatomia, sen kirurgista saneerausta vaikeuttaa vielä iskiashermon ja sen sensoristen pikkuhaarojen kulku parvan tyven ja sen kollateraalien seassa.
Kirjallisuutta

1. Blanchemaison P, Greney P. Atlas of anatomy of the superficial veins of the lower limb. Servier International–6 place des Pléiades–92415 Courbevoie Cedex–France
2. Gillot C. Anatomical atlas of the superficial venous networks of the lower limb. þditions Phlébologiques Francaises 1998
3. Gillot C. Atlas de la petite veine saphène. Phlébologie–Annales Vasculaires 1997 numéro supplémentaire; p. 477–83
4. Gillot C. Post-axial extension of the short saphenous vein. Anatomical study, functional considerations, pathological significance. Phlébologie–Annales Vasculaires 2000;53:295–325 (in french with english summary)
5. Hobbs J. Peroperative venography to ensure accurate sapheno-popliteal vein ligation. Br Med J 1980;223:1578–80
6. Hobbs J. A new approach to short saphenous vein varicosities in surgery of the veins. Bergan J, Yao J (toim.) Grune & Stratton 1985, p. 301–21
7. Blanchemaison P, Greney P. Atlas of anatomy of the superficial veins of the lower limb. Servier International–6 place des Pléiades–92415 Courbevoie Cedex–France
8. Somjen GM. Anatomy of the superficial venous system. Dermatol Surg 1995;1:35–45
9. Gillot C. Atlas de la petite veine saphène. Phlébologie–Annales Vasculaires 1997 numéro supplémentaire; p. 477–83
10. Hobbs J. The enigma of the gastrognemius vein. Phlebology 1988;3:19–30
11. De Simone JG. Colour echo-doppler of the commun arch short saphenous vein-gastrognemial veins. Anatomical study and haemodynamic aspects. Phlébologie–Annales Vasculaires 1998;51:169–77 (in french with english summary)

Artikkelin tunnus: nak0

^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^

Parvan kirurgia
Lisätietoa aiheesta
Mikko Tuuliranta, Voitto Aittola, Ilkka Kunnamo, Paula Mustonen, Jukka Saarinen ja Wolf-Dieter Roth

Kuva liitetään myöhemmin

* Parvan kirurgia edellyttää, että sen anatomia on ensin kuvantamalla selvitetty.
* Vatsa-asento polvi lievässä fleksiossa on paras, mutta voidaan käyttää myös kylkiasentoa, jos potilas ei ole obeesi ja parvan laskukohta on suurin piirtein polvitaipeen korkeudella, jossa se ja vena poplitea ovat melko pinnassa. Jos käytetään kylkiasentoa, pöydän kallistuksesta assistentin puolelle voi olla hyötyä.
* Ihoviilto tehdään poikittain polvitaipeeseen, jos parvan laskukohta on niin sanotusti "normaali" (60–70 %:lla) eli 2–3 cm taipeen yläpuolella. Jos parva laskee selvästi ylemmäksi, tehdään viilto 2 cm laskukohdan alapuolelle. Jos avaus tehdään suoraan laskukohdan päälle, on vaara, että koko suonta ei sen syvän sijainnin vuoksi löydetäkään. Faskian päällä oleva rasva irrotellaan tylpästi ylös ja alas. Useimmiten parva näkyy heti faskian alla ja faskia avataan sen päältä pitkittäin. Joskus parva sijaitsee vena popliteaan nähden yllättävän lateraalisesti siten, että se ikään kuin koukkaa sivusta tibialishermon lateraalipuolelta ja alta kääntyen vasta syvemmällä vena popliteaan. Siksi olisikin hyvä, että kirurgi itse tekee preoperatiivisen väridopplertutkimuksen ja merkkaa ylös parvan kulkureitin. Jos suonta ei löydy, kannattaa se ottaa esiin pohkeesta tai lat. malleolin takaa, työntää stripperi ylös ja etsiä suoni sen avulla.
* Lähes aina parvan tyvessä on muutamia pieniä sivuhaaroja, jotka voi koaguloida. Tavallisemmat ovat taka-alareiden iholta tuleva laskimo sekä vena Giacomini. Viimeksi mainitusta käytetään myös nimitystä "postaxial vein". Ei ole harvinaista, että parvasta ei ole mitään yhteyttä vena popliteaan, vaan että vena Giacomini muodostaa parvan yläosan reiden takana, josta se voi nousta ylös jopa pakaran vena glutealis inferioriin saakka, tai sitten yhtyä magnan tyveen posteromediaalisen sivuhaaran kautta tai laskea reiden takana vena femoralis superficialikseen tai profundaan tai lihaslaskimoihin. Usein vena Giacomini on vaatimaton ja se voidaan katkaista ja sitoa.
* Polvitaipeen hermoanatomian tuntemus on välttämätöntä ja kehoittamme opiskelemaan anatomiaa. Tärkein on iskiashermon mediaalihaara eli nervus tibialis, joka useimmiten kulkee heti parvan lateraalipuolella ja usein parvan tyvi ja vena poplitea ovat tämän hermon alla. Parvan tyveen ei aina pääsekään käsiksi ilman, että preparoi hermoa hieman irti ja vetää sen syrjään verisuoniteipillä. Suralis lähtee tästä hermosta polvitaipeessa samoin kuin gastrognemiuslihasten motoriset ja polvinivelen sensoriset hermot ja preparoinnissa onkin oltava huolellinen. Alueella saattaa kulkea myös cutaneus femoris posteriorin alahaara, joka hermottaa pohkeen yläosaa. Jos parvan yläosa kiertää tibialishermon lateraalipuolelta, on se katkaistava ja käännettävä proksimaaliosa hermon toiselle puolelle. Joskus parvan tyvi ulottuu hyvin ylös ja kulkee niin ikävästi hermojen välistä, että voi olla mahdotonta preparoida sitä vena popliteaan saakka aikaansaamatta hermovauriota. Tällaiseen tapaukseen pätee parhaiten vanha viisaus çParas on hyvän pahin vihollinenç. Joskus polven voimakkaasta fleksiosta on apua kun työskennellään syvällä fossa poplitean yläosassa.
* Tavoitteena on paljastaa vena poplitea ja sitoa parvan tyvi sen myötäisesti 4–0:n sulamattomalla verisuonilangalla.
* Jos parvalla gastrognemiuslaskimoilla on yhteinen runko, ligatuura pannaan joko parvan tyveen tai vena poplitean pintaan riippuen siitä on gastrognemiuslaskimoissa refluksia vai ei (ks. kuva G1??). Gastrognemiuslaskimoiden insuffisienssi näkyy vain dupleksi/väridopplertutkimuksessa. Siihen liittyy usein viallinen lihasperforanssi gastrognemius medialiksen alaosassa, jolloin myös se on ligeerattava. Useimmiten viallinen on nimenomaan mediaalinen laskimo, lateraalinen on usein hyvin vaatimaton. Usein gastrognemiuslaskimot yhtyvät vena popliteaan heti parvan alapuolella ja inkontinentin lihaslaskimon erillistä katkaisua ja ligeerausta sulamattomilla langoilla suositellaan. Tällöin venan kyljessä kiinni oleva lihasarteria on preparoitava irti ja säästettävä. Vena gastrognemiusten insuffisienssiin liittyy usein voimakas pohkeen turpoaminen ja tunne, että pohje ikään kuin "räjähtää". Tila on melko harvinainen eikä välttämättä parane suonen tyven ja perforanssin sidonnalla ainakaan silloin, jos vena poplitea on pahasti inkontinentti. Näissä tapauksissa postoperatiivinen dupleksikontrolli on välttämätön ja potilas saattaa tarvita elinikäistä kompressiohoitoa.
* Jos parva laskee ylös femoralis supeficialiksen puolelle, saattaa sen esiin kaivaminen takaviillosta olla mahdotonta. Silloin olla paras käyttää samaa viiltoa kuin femoropopliteaalisessa ohituksessa.
* Poikittaisen polvitaiveviillon sulussa on kaksi tärkeää asiaa:
1. Faskia on pyrittävä sulkemaan, muuten rasva ikävästi pullistuu ihon alle.
2. Ihoa ei saa sulkea jatkuvalla ompeleella eikä hakasilla. Iho tarvitsee pitkään tukea ja paras on käyttää ohutta hitaasti sulavaa ommelta poikittaisina intradermaalisina knoppeina, joiden solmut ovat alaspäin. Iho on tuettava poikittaisilla haavateipeillä kolmeksi viikoksi. Parvan saneeraus ei ole aloittelevan apulaislääkärin kirurgiaa.

Parvan strippaus

* Ellei potilaalla ole säärihaavaa tai selviä kudosmuutoksia, ei parvaa välttämättä tarvitse stripata aivan alas lateraalimalleolin taakse vaikka se olisikin koko matkalta inkontinentti. Näissä tapauksissa riittänee strippaus jonnekin akillesjänteen yläosan tienoille, jonne pääsee hyvin Pin-stripperillä. Usein refluksi purkautuu sivuhaaroihin jo polvitaipeessa parvan loppuosan ollessa terve. Tällöin pelkkä parvan tyven resektio ja paikallispoistot ilman exhaereesia riittävät. Pidempi exhaereesi on tehtävä invaginoiden (vaijerimallisella, jos halutaan mennä nilkkaan saakka). Parvan kyljessä kulkee usein kaksi hermoa, jotka voivat vaurioitua Mayon stripperillä: suralis sekä peroneus superficialiksen haara, josta käytetään myös nimitystä "accessorinen suralishermo". (Noin joka viidennellä potilaalla on myös "accessorinen parva". Se kulkee pääsuonen lateraalipuolella ja yhtyy siihen polvitaipeessa. Usein se on vaatimaton vailla kliinistä merkitystä.) Lat. malleolin takana suralishermo on useimmiten parvan kyljessä kiinni ja se on huolellisesti preparoitava suonesta irti, jos operaatio aloitetaan viemällä stripperi alhaalta ylös.
* Ei ole harvinaista, että parvan yläosa on terve, mutta alaosa viallinen. Tällöin syynä on viallisesta magnasta parvaan vuotava yhteyslaskimo. Koko parva voi olla viallinen ilman, että sen tyviläppä vuotaa. Tällöinkin refluksi useimmiten tulee magnan puolelta, nyt vena Giacominia pitkin. Tuolloin parvan voi joutua strippaamaan ja jos siitä popliteaan menevä perforanssi on ohut, sitä tuskin tarvitsee erikseen sitoa ja hakea, ei ainakaan vena popliteasta saakka. Jos mitään yhteyttä polvitaipeeseen ei ole, erillistä taipeen avausta ei tarvita.
* Kirjallisuusviitteet 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9.
* Invaginaatiotekniikan yksityiskohdat löytyvät erillisestä linkistä.

Kirjallisuutta

1. Gillot C. Atlas de la petite veine saphène. Phlébologie–Annales Vasculaires 1997 numéro supplémentaire; p. 477–83
2. Gillot C. Post-axial extension of the short saphenous vein. Anatomical study, functional considerations, pathological significance. Phlébologie–Annales Vasculaires 2000;53:295–325 (in french with english summary)
3. Hobbs J. Peroperative venography to ensure accurate sapheno-popliteal vein ligation. BMJ 1980;223:1578–80
4. Hobbs J. "A new approach to short saphenous vein varicosities" in Surgery of the Veins. Bergan J, Yao J (ed). Grune & Stratton 1985, p. 301–21
5. Hobbs J. The enigma of the gastrognemius vein. Phlebology 1988;3:19–30
6. De Simone JG. Colour echo-doppler of the commun arch short saphenous vein-gastrognemial veins. Anatomical study and haemodynamic aspects. Phlébologie–Annales Vasculaires 1998;51:169–77 (in french with english summary)
7. Hobbs J. The enigma of the gastrognemius vein. Phlebology 1988;3:19–30
8. Creton D. Technical details of the exeresis of the short saphenous vein. Phlébolgie–Annales Vasculaires 1999;2:169–74 (in french with english summary)
9. Rashid HI, Ajeel A, Tyrrell MR. Persistent popliteal reflux following sapheno-popliteal disconnection. Br J Surg 2002;89:748–51

Artikkelin tunnus: nix00052

Parva on latinaa ja tarkoittaa pientä (siis adjektiivi pieni).